Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

RA DENGAN SYOK SEPTIK


DI RUANG IGD ARIFIN ACHMAD PROFINSI RIAU
Disusun Oleh:

DESTY ARISTIYANI, S. Kep


MARYA NASTI WANDIRA, S.Kep
RAHMA NUGROHO, S.Kep
TRIZAL MARFANDI, S.Kep
YENI ROSDIANTI, S.Kep

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU
2019
Latar belakang
Syok septik merupakan masalah kesehatan utama yang melibatkan jutaan
manusia di seluruh dunia. Kematian yang dapat diklasifikasikan sebagai
kematian akibat sepsis memberikan konstribusi sebesar 80% dengan penyebab
infeksi terbanyak adalah pneumonia (18%), diare (15%), malaria (8%), dan
infeksi berat pada neonatus (6%) (Jaramillo-Bustamante, 2012; Kissoon 2011).

Insidensi syok septik anak diperkirakan sebesar 0,56/1.000 anak dengan


insidensi tertinggi pada bayi yaitu 5,6/1.000 (Melendez, 2009). Lima hingga
30% pada anak dengan sepsis akan mengalami syok septik. Penelitian yang
dilakukan pada tahun 1980-1990 melaporkan tingkat mortalitas lebih dari 50%
pada anak dengan syok septik (Kutko, 2009).

Pasien dengan syok septik mengalami perubahan fidiologis dari sistem


inflamasi, aktivasi kaskade koagulasi, gangguan fibrinolysis dan penurunan
mikrosirkulasi sehingga terjadi disfungsi sistem organ. Pasien dengan
disfungsi multi organ multiple memiliki angka kematian yang lebih tinggi
(Schlichting, 2009).
Tinjauan teoritis
Gambaran kasus
INFORMASI UMUM
Nama : Nn. RA
Umur : 20 tahun
Tanggal Lahir : 30Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 04 April 2019
Tanggal Pengkajian : 04 April 2019
RuagRawat : IGD RSUD Arifin Achmad Pekanbaru
Diagnosa Medik : Syok septik
Nomor Medical Record : 01012306

KELUHAN UTAMA
Pasien masuk via IGD siang hari, dengan kondisi lemah, mengalami penurunan kesadaran, pernafasan sesak,
dan kejang pada seluruh tubuh. Pasien sehari sebelumnya juga masuk via IGD dengan keluhan yang sama.
Pasien memiliki riwayat anemia dan gastritis.
PENGKAJIAN PRIMER
Airway : Ada hambatan jalan nafas, terdapat banyak sekret dijalan nafas
Breathing : Pernapasan tidak spontan, pasien sesak dengan pernafasan 56 x/I.
Frekuensi nadi 170x/menit, Tekanan darah 144/69 mmHg
Circulation : Sianosis, akral Dingin, CRT= 5 detik,
Disability : GCS = (4) Sporocoma E1,V1,M2, kekuatan otot = 1,1,1,1
Exposure : Tidak terdapat luka dan jejas disekitar tubuh
Foley kateter : Tidak terpasang selang kateter
Gastric Tube : Pasien tidak terpasang NGT
Heart Monitor : SpO2= 72% Tekanan Darah 144/69 mmHg, nadi : 170
kali/menit,Gambaran EKG : Takikardi

RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA


Pasien memiliki riwayat anemia dan gastritis
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital:
Tekanan Darah : 144/69 mmHg
Suhu : 35,6oC
Nadi : 170 x / m
Pernafasan : 56 x / m

Kepala
Rambut:
Temuan: Rambut pasien terlihat panjang sebahu, bersih dan
tidak ada lesi saat di palpasi. Serta tidak ada nyeri tekan.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Mata
Temuan: Kedua mata pasien terlihat simetris antara kanan
dan kiri, refleks pupil pasien juga positif, dan anemis.
Masalah Keperawatan: Anemia
Hidung
Temuan: pasien tidak terpasang NGT.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Mulut
Temuan: mulut pasien bersih, tidak ada jamur pada lidah, tidak ada
masalah pengecapan dan tidak ada masalah menelan. Selain itu
mukosa bibir pasien tidak pucat, atau disebut lembab. Pasien
terpasang ETT dan OPA. Produksi sekret juga meningkat dijalan
nafas.
Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif
Gigi
Temuan: Gigi pasien masih lengkap dan tidak ada terpasang gigi
palsu. Di gigi pasien juga tidak ada terdapat karies gigi.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Telinga
Temuan: kedua telinga pasien terlihat simetris antara kanan dan kiri.
Tidak terdapat masalah pendengaran dan tidak ditemukan adanya
perdarahan dan tanda infeksi.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Leher
Temuan: Pada leher pasien tidak terlihat dan teraba
adanya pembesaran kelenjar tiroid..
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Dada
Paru-paru
Inspeksi : kedua lapang dada pasien terlihat simetris antara
kanan dan kiri, tidak terlihat adanya lesi dan penggunaan
otot bantu pernafasan, pasien tampak sesak, frekuensi
nafas 56x/menit.
Palpasi : pada saat dilakukan palpasi tidak teraba adanya
benjolan dan lesi dibagian dada depan pasien.
Perkusi : Perkusi pada paru didapatkan resonan
Auskultasi : pada saat dilakukan pemeriksaan auskultasi
paru terdengar ronchi.
Jantung
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran jantung
Palpasi : pada saat dilakukan palpasi tidak teraba adanya benjolan
dibagian dada depan pasien.
Perkusi : pada saat dilakukan perkusi pada dada, perkusi jantung redup
Auskultasi : auskultasi jantung reguler, yaitu S1 di ikuti oleh S2 (tidak
ditemukan adanya murmur atau gallop)
Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif, pola nafas
tidak efektif.
Tangan
Temuan: Kedua tangan pasien utuh, tidak ada lecet, dan tidak
terdapat sianosis. Selain itu CRT > 3 detik, dan akral teraba dingin,
tidak terdapat edema, tidak terdapat fraktur. Pasien saat ini dipasang
IVFD dengan jenis cairan NaCl 0.9 % ditangan sebelah kanan.
Masalah Keperawatan: ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Abdomen
Inspeksi : pada saat dilakukan pemeriksaan terlihat perut pasien
datar, tidak terlihat adanya lesi atau luka pada abdomen pasien, baik
anterior maupun posterior.
Palpasi : pada saat dilakukan palpasi tidak terasa adanya benjolan
ataupun masa dan tidak teraba juga adanya pembesaran hepar dan
limpa. Kemudian tidak terasa adanya asites pada pasien. Selain itu
juga tidak ditemukan adanya nyeri tekan maupun nyeri lepas.
Perkusi : pada saat pemeriksaan perkusi ditemukan suara timpani
pada lapang abdomen.
Auskultasi : peristaltik usus pasien baik, dimana bising usus 5 kali
permenit.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Genitalia
Temuan: pada saat dilakukan pengkajian, pasien tidak menggunakan
kateter urin, warna urine tidak begitu putih dan tidak begitu kuning.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Kaki
Temuan: Pada kaki pasien tidak terdapat luka, dan
deformitas, tidak terdapat tanda infeksi, edema dan
tidak terdapat adanya sianosis, akral teraba dingin.
Turgor kulit elastis.
Masalah Keperawatan: ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Punggung
Temuan: bentuk tulang belakang tidak kiposis,
lordosis, dan skoliosis. Tidak terlihat adanya
dekubitus dan infeksi.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan Laboratorium (diperiksa pada tanggal 4 April 2019)
MEDIKASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret
Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral b/d penurusan suplai
O2 ke otak
Pola nafas tidak efektif b/d penurunan jumlah O2 ke seluruh
tubuh.
ANALISA DATA
FORMAT RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN
Pembahasan
Setelah penulis menguraikan landasan teoritis kemudian menerapkan
langsung dalam asuhan keperawatan pada Nn. RA dengan diagnosa Syok Septik di
ruang IGD RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau, maka dalam hal ini penulis akan
membahas beberapa hal yang baik, mendukung, menghambat kelancaran proses
keperawatan dan mencari alternatif pemecahan masalah agar tindakan keperawatan
lebih terarah dan mencapai tujuan semaksimal mungkin.
Penerapkan asuhan keperawatan pada pasien dilakukan secara menyeluruh
dan memiliki rangkaian yang tidak dapat dipisahkan, penulis akan membahas sesuai
dengan proses keperawatan yang dimulai dari tahap pengkajian, menegakkan diagnosa
keperawatan, melakukan proses perencanaan atau intervensi, pelaksanaan atau
implementasi, dan evaluasi.

Pengkajian
Menegakkan suatu diagnosa keperawatan pasti diawali dengan proses
pengakjian keperawatan. Metode pengkajian terdiri dari beberapa hal, dimulai dari
wawancara, dokumentasi, dan observasi, termasuk didalamnya pemeriksaan fisik. Pada
saat dilakukan wawancara, penulis memperoleh respon yang baik dari pasien dan
keluarga. Pengkajian dalam tahap pengumpulan data, penulis menemukan keluhan
pasien yang dijelaskan oleh keluarga yaitu kejang seluruh tubuh, kejang ± 4 kali, < 5
menit, setelah kejang pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien 1 hari sebelum
masuk rumah sakit karena mengalami anemia.
Berdasarkan keluhan pasien maka didapatkan data bahwa masalah
utama pasien adalah bersihan jalan napas tidak efektif, hal ini diperkuat
dengan hasil pemeriksaan fisik yang menunjukkan bahwa pasien mengalami
penurunan kesadaran, produksi sekret yang meningkat dan bunyi napas
terdapat ronchi.

Diagnosa keperawatan
Pada kasus Nn. RA dengan Syok Septik, diagnosa keperawatan yang muncul
berdasarkan teori ada 2 diagnosa, yaitu:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d penurusan suplai O2 ke otak
3. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan jumlah O2 keseluruh tubuh
Kedua diagnosa tersebut terdiri dari 3 diagnosa utama, yaitu bersihan
jalan napas tidak efektif dan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral. Jika
berdasarkan teori, ketiga diagnosa utama tersebut kurang sesuai. Dimana
Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan diagnosa pertama dan
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral merupakan diagnosa kedua.
Diagnosa utama merupakan permasalahan yang harus segera diselesaikan,
dalam hal ini yaitu Bersihan jalan nafas tidak efektif. Bersihan jalan nafas
tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk mebersihkan sekret atau obstruksi
saluran nafas guna mempertahankan jalan nafas yang bersih
Intervensi keperawatan
Ada tiga tahap dalam fase dalam intervensi keperawatan yaitu :
menentukan prioritas masalah keperawatan, menetapkan tujuan keperawatan
berdasarkan permasalahan yang ada, serta menetapkan kriteria hasil yang
mampu dicapai, dan merencanakan tindakan keperawatan yang mampu
dilaksanakan untuk mengatasi penyebab masalah (NANDA, 2017).
Diagnosa 1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret.
Pada diagnosa ini tujuan dari intervensi adalah respiratory status: ventilation,
airway patency dengan kriteria hasil:Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal). Rencana keperawatan yang
dilakukan berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction
nasotrakeal, monitor status oksigen pasien, hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll,
buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift bila perlu, posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi, auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan, atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan, dan
monitor respirasi dan status O2.Dari rencana intervensi yang direncanakan
tidak semua rancana intervensi dilaksanakan seperti buka jalan nafas dan
gunakan teknik chin lift.
Diagnosa 2
Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral b/d penurusan suplai
O2 ke otak. Berdasrkan diagnosa ini, tujuan dari intervensi adalah
circulation status:,tissue perfusion cerebral dan kriteria hasil
mendemostrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan: tekanan
systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan , tidak ada tanda-
tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg), dan
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat
kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter.
Dignosa 3
Pola nafas tidak efektif b/d penurunan jumlah O2 keseluruh
tubuh. Berdasarkan diagnosa tersebut tujuan intervensi adalah
respiratory status airway patency; ventilation dengan kriteria hasil
menunjukkan jalan napas yang paten, tanda-tanda vital dalam rentang
normal. Intervensi Keperawatan yaitu memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi, pasang OPA, keluarkan sekret dengan
suction, monitor respirasi dan status O2, membersihkan mulut, hidung
dan sekret, mertahankan jalan napas yang paten, observasi tanda-tanda
hipoventilasi, monitor vital sign, dan monitor pola napas.
Implementasi keperawatan
Pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan atau tahap
implementasi penulis melakukan tindakan keperawatan berdasarkan rencana
keperawatan yang telah disusun. Dimana dalam melaksanakan implementasi
penulis hanya melaksanakan implementasi dari 3 diagnosa utama, hal ini
disebabkan karena keterbatasan waktu yang dimiliki oleh penulis.
Diagnosa 1
Diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif pada tanggal 6 April 2019.
Implementasi yang diberikan pada setiap harinya dibedakan berdasarkan
kondisi pasien, tetapi tetap mengacu kepada intervensi keperawatan.
Implementasi yang dilaksanakan adalah:melakukan suctioning, melakukan
auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning, memberikan O2 ,
monitor status oksigen pasien, posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi, memberikan OPA, melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan, melakukan suction pada OPA, monitor respirasi dan status O2.
Dari ke sembilan implementasi tersebut didapatkan analisa bahwa masalah
keperawatan masih belum teratasi, sehingga proses intervensi keperawatan
dilanjutkan diruangan karena pasien dipindahkan keruangan Kenanga.
Diagnosa 2
Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral sejak tanggal 6 April
2019 Implementasi yang dilaksanakan pada tanggal 6 April 2019
adalah memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tumpul, memonitor adanya paretese, membatasi gerakan
pada kepala, leher dan punggung
Dari ketiga implementasi tersebut didapatkan analisa bahwa masalah
keperawatan masih belum teratasi, sehingga proses intervensi
keperawatan dilanjutkan diruangan karena pasien dipindahkan
keruangan Kenanga.
Diagnosa 3
Pola nafas tidak efektif b/d penurunan jumlah O2 keseluruh
tubuhsejak tanggal 6 April 2019 Implementasi yang dilaksanakan pada
tanggal 6 April 2019 adalah memantau pola napas, memantau vital
sign, memantau respirasi dan status O2, memantau tanda-tanda
hipoventilasi, memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi,
mengeluarkan sekret dengan suction, mempertahankan jalan napas
yang paten, memasang OPA, dan memasang ETT.
Evaluasi
Tahap evaluasi merupakan langkah akhir dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk menilai apakah tujuan dalam
rencana keperawatan tercapai atau tidak untuk melakukan pengkajian
ulang. Dalam memberikan asuhan keperawatan penulis terus-menerus
mengumpulkan data baru dari pasien yang nantinya digunakan sebagai
bahan evaluasi selanjutnya. Adapun hasil yang diperoleh dari evaluasi
yang berdasarkan setiap diagnosa sebagai berikut:

Diagnosa 1: Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan


produksi sekret
Dari hasil implementasi yang dilakukan berdasarkan intervensi
yang telah disusun bersihan jalan nafas tidak efektif sedikit berkurang,
yaitu pada tanggal 6 April 2019. Dan pada hari pasien datang ke IGD
bersihan jalan nafas tidak efektif pasien belum hilang. Sehingga dapat
disimpulkan bahwa hasil NOC dari Intervensi NIC belum tercapai dan
pasien dipindahkan keruang Kenanga.
Diagnosa 2: Ketidakefektifan perfusi jarangan serebral b/d
penurusan suplai O2 ke otak
Implementasi diberikan dan belum teratasi sehingga
pasien dipindahkan keruang kenanga dan hasil NOC dari
intervensi NIC belum tercapai.

Diagnosa 3:Pola nafas tidak efektif b/d penurunan jumlah


O2 keseluruh tubuh
Dari hasil implementasi yang dilakukan berdasarkan
intervensi yang telah disusun pola nafas tidak efektif sedikit
berkurang, yaitu pada tanggal 6 April 2019. Dan pada hari
pasien datang ke IGD pola nafas tidak efektif pasien belum
hilang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa hasil NOC dari
Intervensi NIC belum tercapai dan pasien dipindahkan
keruang Kenanga
PENUTUP
Kesimpulan
Setelah kelompok melakukan asuhan keperawatan pada Nn. RA
dengan Syok Septik di ruang IGD RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau, maka
kelompok dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut :
Masalah keperawatan yang menjadi prioritas berdasarkan teori pada
kasus ini sesuai dengan yang ditemukan pada pasien Nn. RA dengan Syok
Septik. Masalah keperawatan utama pada kasus ini adalah resiko aspirasi,
diikuti dengan masalah keperawatan, ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral, dan bersihan jalan nafas tidak efektif.Diagnosa keperawatan yang
ditegakkan berdasarkan etiologi yang ditemukan pada kasus dan disesuaikan
dengan teori yang ada.Rencana tindakan keperawatan pada kasus ini telah
disusun sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan merujuk
pada teori yang ada.Implementasi dalam hal ini menerapkan rencana tindakan
yang nyata pada pasien sesuai dengan perencanaan yang disusun. Hubungan
perawat dengan pasien serta keluarga pasien yang terbuka memudahkan
perawat untuk mengadakan pendekatan untuk melaksanakan kegiatan yang
sudah direncanakan
Saran
Bagi perawat
Pada proses asuhan keperawatan, diharapkan perawat
dapat bersungguh-sungguh dan benar dalam melakukan
setiap tindakan keperawatan yang seharusnya dilakukan
sesuai temuan pada pasien, sehingga harapannya dapat
meningkatkan kebutuhan dan mengatasi keluhan yang
dirasakan pasien serta mempercepat proses penyembuhan
yang sedang dilakukan. Selain itu agar tidak mudah
timbulnya masalah baru.
Bagi mahasiswa
Mahasiswa diharapkan menguasai konsep asuhan
keperawatan Syok Septik serta membandingkan antara
temuan kasus dengan kerangka teori yang ada. Tujuannya
agar mampu melaksanakan asuhan keperawatan untuk
menangani masalah yang ditemukan dilapangan
Terimakasih