Anda di halaman 1dari 19

TKRS

NO STARNDART REGULASI HAMBATAN

1 1.1 RKA/RBA dirumah sakit belum adanya anggaran dalam setahun

belum adanya pelaporan PMKP yg sudah dilaporakan kedirektur


2 1.3 PMKP dikarenakan waktu yang sangat terbatas, dan belum adanya
pelatihan PMKP tahap 2 (validasi)

belum adanya buletin dan web site (sosial media) untuk


3 2.5 Promosi
memasarkan rumah sakit

belum adanya regulasi tentang RETENSI, KOMPENSASI STAFF,


4 3.3 Ketenagaan REMUNERASI (belum ada dilaksanakan) dan POLA KETENAGAAN
yang belum standart.

5 3.4 REMUNERASI Program Remunerasi

PEMBELIAN ALAT Tidak ada bukti RAPAT VENDOR, Pengajuan Pembelian Alat,
6 7.1
(Tim Penapisan) Analisis Alasan Pembelian Alat
BUDAYA Belum terjalankan Budaya Kelelamtan di Rumah Sakit : Belum
7 13
KESELAMATAN Pelatihan (belum berjalan)
MKE
NO REGULASI HAMBATAN

Code Harus ada pemantauan CCTV di lingkungan RS dan


1
PINK Letak CCTV yang masih belum tepat
Unit Promkes belum ada dan berjalan (Brosur :
2 Brosur Penggunaan Cateter, Edukasi Nutri, Nyeri, Cuci Tangan)
brosur untuk diRANAP.
Analisa
3 Demog Menganalisa Tingkat Pendidikan Pasien
rafi
Analisa Angka Infeksi diRS (penyuluhan di rawat jalan)
4 PPI
buletin RS.
5 ALUR Alur Pelayanan Pasien dalam brosur, buletin, TV.
MFK
No MFK HAMBATAN IMPLEMENTASI
1MFK IZIN TPS BELUM SIAP, sebatas lembar pengajuan ke DLH
1 Terhambat pembangunan TPS yang belum selesai
Sudah dilampirkan kerjasama pengolahan limbah, jam
pengangkutan setiap jam 09.00 pagi
2MFK Manajemen Penambahan Tim K3RS untuk menjadi tim pengawas :
3 resiko Mengawasi semua aspek program manajemen resiko, seperti
pengembangan rencana dan rekomendasi untuk
ruangan/bangunan pembuatan PCRA (tim K3RS), peralatan medis
(tim penapisan sudah dibentuk, dr. June) teknologi (IT : Sahat) dan
sumber daya terkait.
Harus ada MOU dengan Kontraktor pekerja bangunan
full time dan fokus, guna mengkaji mengenai analisis fasilitas,
resiko kesehatan dan keselamatan kerja di RS. Baik bangunan,
peralatan medis, non medis dan SDM terkait. FMEA, Hazard, ll)
3MFK Peletakan a. Pemasangan CCTV Harus Sesuai Dengan Area Beresiko
4 CCTV b. Pembuatan perencanaan CODE PINK
5 K3RS Pelatihan k3RS
4 MFK 7Proteksi a. Harus ada Spirnkel
kebakaran
b. Harus ada smoke detector diseluruh area ruangan rawatan dan
ruangan terbuka
c. Spiker harus merata disetiap ruangan dan lantai

d. Jalur evakuasi (RAM) harus dibangun seiring dengan


pembangunan bangunan RS.
e. Hydrant harus segera difungsikan

5 MFK 8 Peralatan a. Harus ada catatan identifikasi resiko peralatan medis oleh
Medis elektromeis
b. Harus ada Program pemeliharaan alat medis oleh elektro medis

c. Harus ada Laporan tentang alat yang berbahaya yang membuat


orang cidera.
d. Harus terkalibrasinya seluruh alat medis di RS.

6 MFK 9 utilitas a. Harus Bentuk tim IPSRS yang sesuai kualifikasi

b. Permintaan perbaikan/ maintenance non medis harus


sepengetahuan berjenjang.
c. Ada pencatatan dan pelaporan

8 MFK Pelaporan a. Harus terlaksana dengan baik dan rutin oleh K3 RS


10 monitoring
fasilitas b. Pengadaan barang terkait fasilitas / main
ARK
N STARND
REGULASI HAMBATAN
O ART
Pendaftaran Rawat
jalan dan Rawat Inap
1 2.7 Pendafataran Masih Manual
Alur Pendafataran yang
jelas jika terjadi
2 2.2.1 Alur penumpukan pasien
Penggunaan nya belum
sesuai dengan
3 4.1.1 Discharge Planing ketentuan
SKP
NO REGULASI HAMBATAN

Kurangnya Fasilitas Kursi Resiko Jatuh dan Bed


1 RESIKO JATUH
(Handle) diseluruh ruangan
2 Barcode Kurangnya Printer Barcode
Alur pengadaaan Pembelian barang/Alat yang
Pengadaan
3 tidak sesuai dengan regulasi (tidak ada
Barang/Alat
konfirmasi kepada yang berkaitan)

4 Belum terlaksananya Komunikasi antar


Manajemen ke Pelaksana
PPI
NO STARNDART REGULASI HAMBATAN
Anggaran PPI dibuat harus dalam jangka waktu
4 Anggaran PPI
1 pertahun dan masuk dalam RKA Rumah Sakit
Program
Kesehatan dan Belum dilaksanakan. Harus terlaksana untuk seluruh
5
Keselamatan karyawan. Contohnya : IMUNISASI, MCU.
2 Staff
Pembangunan di RS belum melibatkan K3RS dan PPI.
Ketersediaan
7 Dari rapat dengan vendor harus melibatkan PPI dan
Kamar Jenazah
3 k3RS.
Belum adanyanya penanganan Outbreak (Harus
8 Outbreak
4 dibuat langkah2 penanganan Outbreak)
Pengolahan
Data sampai ke
10
Analisa data
5 yang jelas Belum Adanya Karyawan d3 epidemiolog
MIRM
NO STANDART REGULASI HAMBATAN
belum adanya Unit IT yng didukung dengan
1 Unit IT
kompetensinya. Untuk meningkatkan kompetensi SIM-RS
Manajemen belum ada regulasi penetapan sample, metode analisis
2
Data dan format penyampaian Data
Proses pengembangan SIM-RS belum ada dokumen yang
mendasari pengembangan RS. (alasan Pergantian SIM-RS
3 Kepala Unit
dari yg lama ke baru) bukti RAPAT dan pengajuan serta
RAPAT vendor
Tidak ditemukannya sumber informasi terkini yang
Sumber
4 disiapkan RS untuk mendukung asuhan pasien maupun
Informasi
manajemen ( Perpustakan RS)
RETENSI
belum adanya berita acara untuk pelaksanaan
5 Rekam
pemusnahan status yang dimusnahkan
Medis
belum adanya regulasi yang mengatur tentang isi spesifik
Kelengkapan
6 RM, rentang waktu kelengkapan pengisian. (proses
RM
Asembling RM)
PAB
NO REGULASI HAMBATAN
1 Form Form catatan anastesi belum adam penomoran (form baru)
SK dan SPO antibiotik profilasi dan perbaikan SPO dan
2 Profilaksis
Prosedur no 6
3 Panduan Post Operasi belum ada
4 SK dan SPO pemindahan ruang recovery room
5 Jadwal Code blue 1 (bulan)
6 Form Time Out (baru) belum ada penomor
Form CPPT ditulis seuasi dengan peletakan yang tercantum
7
untuk nama dan TTD
KKS
NO REGULASI HAMBATAN
1 Pola Ketenagaan yang belum jelas, yang berasal dari unit
permintaanya
2 DIKLAT Program Diklat dalam 1 tahun untuk diklat umum dan diklat
khusus
3 Kredensial Untuk kredensial PPA laninya belum ada
4 Orientasi Untuk Proses perektrutan belum ada yang seragam
5 Komite Pelatihan Komite keperawatan/assesor
PKPO
NO REGULASI HAMBATAN
Pembuat
an kajian
1 belum ada
formulari
un
Kredensi
2 al belum adanya PPA lainnya yang di kredrensial
Apoteker
MOU obat expire date (ED) dari pengangkut ke pemusnah beserta
3
dokumetasinya.
4 Suply Chain Melakukan audi ke distributor(PBF)
Kondisi
Ruangan
5 belum sesuai dengan regulasi ( belum di CAT dan Plafon)
Farmasi, DEPO
dan Gudang
Ruang
6 Belum ada ruangan untuk konsultasi Obat (PIO)
Konsultasi
7 BELUM ADANYA laminat air flow
Berjamur dan belum di cat
Ruang Racikan Belum di sesuai
Gudang Farmasi belum di plafon
Lantai perlu dikramik
Dinding Belum di cat
PMKP
NO KEKURANGAN
1 Pelaporan ke direktur belum berjalan semua baru pelaporan pic tiap unit saja
2 sismadav untuk pelaporan setiap hari belum ada
3 program pelatihan harus di buat 2 x d bedakan untuk dokter dan perawat
4 sertifikat pelatihan ke luar jg harus d ikuti oleh komite medis dan komite keperawatan
5 rapat dgn karu untuk menentukan indikator mutu unit belum di lakukan
menentukan prioritas unggulan / utama belum di lakukan ( rencana ambil unggulan dari
6 kebidanan)
dari komite medik menentukan clinikal pathways agar dapat menetukan kepatuhan DPJP dan
7 cost lama rawat
8 pelaporan benchmark data keluar belum ada bru plporan PPI dri RS .Elisabeth
9 rapat supervisi blum ada
10 audit klinis blum ada
11 plporan angka Ktd, KNC dan sentinel blum banyak pelaporan dari unit
12 bukti perbaikan mutu belum di lakukan
13 manajemen resiko belum berjalan , resiko unit dan FMEA
14 Analisis dan validasi data banyak yg belum di lakukan
AP
NO REGULASI HAMBATAN
1. MUTU INDIKATOR MUTU RUJUKAN (MOU)
2. MOU PMI BELUM ADANYA KERJASAMA DENGAN PMI
3. BELUM ADA STATUS FUNGSIONAL DALAM FORM
HPK
N REGULASI HAMBATAN
O
1 SKALA NYERI Regulasi tentang pengukuran skala nyeri untuk pasien bayi
2 CCTV Monitoring CCTV harus diperjelas cara penulisannya agar lebih
mudah dibaca dan dipahami
3 HPK Banner HPK harus terlihat menarik
4 PELATIHAN PELATIHAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HPK
5 BANNER BELUM ADANYA BANNER ALUR PENGADUAN PASIEN