Morning Report

Identitas Pasien

• Nama : Sdr.N
• Usia : 14 tahun
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Alamat : Baran, Mrican, Jenangan, Ponorogo
• Pekerjaan : Pelajar
• Suku : Jawa
• Agama: Islam
• Tgl Kunjungan : 17 Mei 2019
ANAMNESIS

• Keluhan Utama : nyeri perut kiri atas

• Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri perut kiri atas dirasakan sejak ± 2 jam yll, pasien post KLL,
pasien sedang mengendarai motor dan kemudian
bertabrakan dengan motor dari arah berlawanan. Saat
kejadian pasien mengaku tetap sadar tapi perut terasa nyeri
setelah membentur stang kemudi sepeda motornya. Pasien
tidak nyeri kepala, terasa mual tapi tidak muntah. Korban
mengaku badan terasa lemas.
PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey
• Airway (A) : clear
• Breathing (B) : bentuk dan gerak simetris
• Circulation (C) : Nadi 98x/menit, Tensi 110/80mmHg, capirally
refill time 2 detik
• Dissability (D) : GCS 15, pupil bulat isokor, reflek cahaya positif
SECONDARY SURVEY

• Keadaan Umum : sedang

• Kesadaran : compos mentis
• Kepala-Leher: dbn
• Thorax:
• Pulmo : simetris, ves +/+, Rh -/-, wheezing -/-
• Cor : S1S2 tunggal reguler

• Abdomen : vulnus ekskoriatum pada bagian kiri atas, soefl,

nyeri tekan sebelah kiri, Bising usus (+)
• Ekstremitas : akral hangat kering merah, oedem (-)
PLANNING

• USG
• DL cito
USG

• Lesi hipoechoic pada spleen susp splenic injury AAST GR II

• Cairan bebas di cavum abdomen susp hemoperitoneum
DL cito

• Hb : 13,4 g/dL
• Leukosit : 23.800 /uL
• Trombosit : 241.000/uL
• Hematocrit: 39%
Diagnosis

• Trauma Abdomen
TATALAKSANA

• Inf. RL loading
• Inj Santagesik

Lapor dokter spesialis Bedah

• Pro ICU
• Inj. Cefotaxim 3x1
• Inj. Ranitidin 2x1
• Inj. Plasminex 3x1
• Inj. Ketorolac 3x1
MONITORING

• Tanda-tanda vital
• Tanda-tanda syok
• Keluhan subjektif