PATIENT SAFETY

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD SEKARWANGI

DONI IRAWAN
SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT
PATIENT SAFETY
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien labih aman

1. Asesmen risiko,
2. Identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
3. Pelaporan dan analisis insiden,
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,
5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko,
6. Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Suatu sistem yang terbangun dari ribuan
proses yang saling terkait ……………..

potensi terjadi kesalahan

 di Rumah Sakit :

…banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur,

serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup
besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya
kesalahan.
COMPLEXITY = INCREASED
CHANCE OF SOMETHING
GOING WRONG!
 6

Historically hospitals were not the safe places

COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011
Advanced Medical Research Institute Hospital
COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011
MAURICE MURPHY
London Symphony Orchestra selama 30 tahun, ia bermain di
soundtrack untuk sekitar 450 film, termasuk Star Wars, Raiders Of The
Lost Ark, Superman dan Harry Potter.
MENINGGAL DI ROYAL FREE HOSPITAL KARENA DOKTER SALAH
MEMASUKKAN NGT
 A SIMPLE PROCEDURE CAN KILL PATIENT

 NGT
 Insiden Keselamatan Pasien
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

(Stevens–Johnson Syndrome) (….…tertinggal……….?)

 “JUMBO JET UNITS”

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
!
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
(Pasien !!)
J A T U H !!!

(.....and die .....!!)

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
 ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

2. Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
4. Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
5. Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6. Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
KESALAHAN IDENTIFIKASI  OPERASI SALAH ORANG
SKP I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

 Kebijakan dan/atau prosedur, minimal dua dari

tiga identitasuntuk mengidentifikasi pasien:
1. nama pasien
2. nomor rekam medis
3. tanggal lahir
 Dilarang identifikasi dgn nomor kamar pasien
atau lokasi tempat tidur.
 GELANG PASIEN

Gelang
1. Biru : Laki Laki
2. Pink : Perempuan

Penanda
1. Merah: Alergi
2. Kuning : Risiko Jatuh
3. Ungu : DNR
SPO
CARA IDENTIFIKASI PASIEN

Petemuan Pertama seorang petugas dengan pasien:

1. Secara verbal: Tanyakan nama pasien
2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari tiga identitas.

Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja ke gelang

pasien, dua identitas dari tiga identitas
SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH PETUGAS

1. Jelaskan manfaat gelang pasien.

2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas,
menutupi gelang, dll.
3. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan
melakukan tindakan atau memberi obat tidak melihat
gelang.
KAPAN PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI
PASIEN ?

1. Pemberian obat ,
2. Pemberian darah / produk darah,
3. Pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis,
4. Sebelum memberikan pengobatan ,
5. Sebelum memberikan tindakan,
SKP II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan

Terjadi pada saat:
1. Perintah diberikan secara lisan ,
2. Perintah diberikan melalui telpon ,
3. Saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis.
 Perintah Lisan/Lewat Telepon

1. Tulis Lengkap,
2. Baca Ulang- Eja untuk NORUM/LASA ,
3. Konfirmasi ulang lisan dan tanda tangan .
TULIS LENGKAP :
 ISI PERINTAH
 NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
PEMBERI PERINTAH
 NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
PENERIMA PERINTAH
 TANGGAL DAN JAM
CONTOH FORMULIR.
CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS

NO TGL/JAM ISI PERINTAH NAMA DAN TANDA NAMA DAN TANDA KET
TANGAN PEMBERI TANGAN PENERIMA
PERINTAH PERINTAH
 SBAR
I INTRODUCTION INDIVIDU YANG TERLIBAT DALAM HANDOFF
MEMPERKENALKAN DIRI, PERAN DAN TUGAS , PROFESI

S SITUATION KOMPLAIN, DIAGNOSIS, RENCANA PERAWATAN DAN

KEINGINAN DAN KEBUTUHAN PASIEN

B BACKGROUND TANDA-TANDA VITAL, STATUS MENTAL , DAFTAR OBAT-

OBATAN DAN HASIL LAB
A ASSESSMENT PENILAIAN SITUASI SAAT INI OLEH PROVIDER
R REKOMENDATION MENGIDENTIFIKASI HASIL LAB YG TERTUNDA DAN APA
YANG PERLU DILAKUKAN SELAMA BEBERAPA JAM
BERIKUTNYA DAN REKOMENDASI LAIN UNTUK
PERAWATAN
Q/A QUESTION N ANSWER KESEMPATAN BAGI TANYA-JAWAB DALAM PROSES
HANDOFF
 Persiapan Bidan / Perawat Sebelum Memberikan Laporan Kepada Dokter

1. Visit dan periksa pasien,

2. Diskusikan keadaan pasien dengan PN ,
3. Review hasil pemeriksaan untuk menetapkan dokter yg tepat
yang akan dilapori,
4. Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis waktu masuk,
5. Baca catatan perkembangan terakhir dari dokter , perawat atau
bidan.
SKP III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-
ALERT)
 Maksud dan Tujuan SKP 3

 Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering

menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
1. Obat yg Perlu diwaspadai,
2. NORUM/ LASA.,
3. Elektrolit konsentrat.

 Kesalahan bisa terjadi Secara tidak sengaja. Pada

keadaan gawat darurat
 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

 hidraALAzine  hidrOXYzine
 ceREBYx  ceLEBRex
 vinBLASTine  vinCRIStine
 chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE
 glipiZIde  glYBURIde
 DAUNOrubicine  dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

Look Alike Sound Alike
Look-Alike High Alert Drugs

HIGH ALERT
 LASA

LASA

Sutoto.KARS 34
Look alike

LASA
K Cl Concentrated
 Concentrated potassium chloride has been identified as
a highrisk medication by organizations in Australia,
Canada, and the United Kingdom of Great Britain and
Northern Ireland (UK) (1).
 In the US, 10 patient deaths from misadministration of
K Cl concentrated solution were reported to the Joint
Commission in just the first two years of its sentinel event
reporting programme: 1996–1997 (1).
 In Canada, 23 incidents involving KCl mis-
administration occurred between 1993 and 1996 (2).
 There are also reports of accidental death from the
inadvertent administration of concentrated saline
solution (3).
SKP IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN
OPERASI
REGINA
TURNER (52)
“LEFT SIDED
CRANIOTOMY
BYPASS”
DIOPERASI
SISI KANAN,
KARENA TIM
OPERASI TAK
MELAKUKAN
TIME OUT
OPERASI SALAH KAKI

Sutoto.KARS 39
OPERASI SALAH SISI
 Penandaan Lokasi Operasi
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang),
2. Perlu melibatkan pasien,
3. Tak mudah luntur terkena air,
4. Mudah dikenali,
5. Digunakan secara konsisten di RS,
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai saat akan disayat .
CONTOH PENANDAAN
 VERIFIKASI PRAOPERATIF :

1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar

2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan yang relevan
tersedia, diberi label dan dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant -implant yang
dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai ceklis agar praktis
SKP V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Maksud dan Tujuan SKP V.

 PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi ):

 tantangan terbesar dalam yan kes
 peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang terkait yan kes
 keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan
kesehatan.
 Infeksi dijumpai dalam semua bentuk yan kes termasuk: UTI,blood
stream infections dan VAP
 Pokok pokok eliminasi : cuci tangan (hand hygiene) yang tepat 
pakai Pedoman hand hygiene dari WHO
 ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB
 TELAPAK TANGAN
 PUNGGUNG TANGAN
 SELA- SELA JARI
 PUNGGUNG JARI-JARI
 SEKELILING IBU JARI HAND RUB : 20-30 DETIK
 KUKU DAN UJUNG JARI HAND WASH 40-60 DETIK
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 50
 PEMAKAIAN SARUNG TANGAN TIDAK DI INDIKASIKAN
(kecuali KONTAK untuk tindakan pencegahan)

• Tidak ada potensi terpapar darah atau cairan tubuh, atau lingkungan
yang terkontaminasi, mengukur tekanan darah, suhu dan denyut nadi;
melakukan suntikan IM maupun SC ; memandikan dan memakaikan
pakaian pasien; mengangkut pasien; merawat mata dan telinga (tanpa
sekresi); manipulasi vasculas line tanpa ada kebocoran darah.
• TIDAK KONTAK LANGSUNG DENGAN PASIEN; Menggunakan
telepon; menulis rekam medis; memberikan obat oral; mendistribusikan
atau mengumpulkan nampan makanan pasien ; menghapus dan
mengganti linen untuk tempat tidur pasien; menempatkan peralatan
ventilasi non-invasif dan kanula oksigen; memindahkan perabotan
pasien

(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)

KARS
SKP VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH
Maksud dan Tujuan SKP VI.
1. Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera
pasien rawat inap.

2. Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil

tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh

3. Evaluasi :
a. riwayat jatuh,
b. obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol
c. gaya jalan dan keseimbangan
d. serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien

4. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.

Contoh:
Asesmen
Risiko
Jatuh

-Morse-
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

UNTUK PASIEN
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip

UNTUK PETUGAS
1. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien
2. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
3. Pastikan lorong bebas hambatan
4. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien
5. Pasang Bedside rel
6. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh
7. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat kesadaran,
dan gait
8. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan untuk
perbaikan
9. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau
terapi
10. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur, posisi bedside rel dalam
keadaan terpasang
11. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh
12. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan
dengan
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI
DENGAN PASIEN
 TIGA PRINSIP UTAMA

1. BEBERAPA PASIEN SANGAT ”AHLI” TENTANG KONDISINYA

SENDIRI,

2. PASIEN MENGINGINKAN SEBAGAI PARTNER DALAM

PENGOBATAN,

3. KETERBUKAAN TENTANG APA YANG TELAH TERJADI DAN

MEMBICARAKAN MASALAHNYA DENGAN SEGERA, SECARA
PENUH DAN DENGAN EMPATHY, DAPAT MEMBANTU PASIEN
MENGATASI PERMASALAHANNYA DENGAN LEBIH BAIK BILA
SESUATU YANG TIDAK DIHARAPKAN TERJADI.
 “LIMA PERTANYAAN KUNCI”

1. OBAT INI UNTUK APA ?

2. BERAPA LAMA SAYA MEMBUTUHKAN OBAT INI ?

3. KAPAN DAN BAGAIMANA CARA MENGGUNAKAN OBAT INI ?

4. SELAMA MENGGUNAKAN OBAT INI APAKAH SAYA PERLU

MENGHINDARI MAKANAN,MINUMAN,OBAT OBATAN LAIN ATAU
KEGIATAN TERTENTU ?

5. RISIKO DAN EFEK SAMPING APA YANG MUNGKIN TERJADI – APA

YANG HARUS SAYA LAKUKAN BILA HAL ITU TERJADI?
Doni Irawan