Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Morning Report

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Jaga VK 9-10 Mei 2019

DM Jaga:
SITI HAJAR

Konsulen Jaga : dr. Andi Satya Adi Saputra, Sp. OG

Pembimbing : dr. H. Handy Wiradharma, Sp.OG
Resume Pasien
Ny. M / 23 tahun / G2P1001A100 Gravid 16-17
01 Minggu, Abortus Inkomplit dengan Mola
Hidatidosa
02 Ny.
. FA / 36 tahun / G6P5005A000 Gravid
Aterm, perdarahan antepartum
Resume Pasien
Ny. M / 23 tahun / G2P1001A100 Gravid
01 16-17 Minggu, Abortus Inkomplit
dengan Mola hidatidosa
 Anamnesis
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : Ny. M Nama : Tn. AA

Usia : 23 tahun
Usia : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah
Pekerjaan :
Tangga
Wiraswasta
Pendidikan: SMK
Pendidikan :SMP
Alamat : Jl. Kebewanan
Alamat : Jl. Kebewanan
Agama : Islam
Agama : Islam

MRS : Kamis, 9 Mei 2019, pukul

22.30 WITA
Keluhan Utama  Riwayat Penyakit Sekarang
Adanya perdarahan
Pasien datang ke IGD RS AWS Samarinda
pervaginam sejak pukul
pukul 22.30 WITA dengan keluhan adanya
18.00 wita (9/5/19)
darah yang keluar dari jalan lahir. Keluhan
disertai mual dan muntah sejak jam 08.00
(9/5/19). Tidak ada keluhan gangguan pada
buang air besar dan buang air kecil.
 Riwayat Haid Riwayat Penyakit Dahulu
Menarche : Usia 14 tahun
Tidak ada riwayat tekanan darah
Lama haid : 5-6 hari
Siklus Haid : Teratur tinggi, kencing manis atau asma
 Banyak Perdarahan : 2 kali ganti pembalut perhari
HPHT : 15 - 12 - 2018 Riwayat Penyakit Keluarga
TP : 22 – 09 - 2019 Ayah kandung ada riwayat tekanan
darah tinggi.
 Riwayat Penikahan:
Menikah 1 kali sejak usia 17 tahun.
Lama usia pernikahan sekarang 6 tahun ANC
Pasien rutin kontrol ke dokter sp.OG.
 Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan pil kb selama 4 bulan
 Riwayat Obstetri
Thn Tempat Usia Jenis BB
No. Penolong Penyulit Hidup/Mati
Partus Partus Hamil Persalinan Lahir
1. 2014 Klinik Aterm Spontan Bidan - 3100 Hidup
bidan gram/
L
2. 2019 Hamil ini
  Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6
TTV : Tekanan darah : 140/60 mmHg Pernafasan : 19 kali/menit
Nadi : 85 kali/menit T : 36,1oC
BB : 49 kg
TB : 147 cm

Kepala/leher : Anemis tidak, ikterik tidak ada, sianosis tidak ada, pembesaran kelenjar getah
bening tidak ada

Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada S1 S2 tunggal
reguler, tidak terdengar suara tambahan pada jantung (murmur dan gallop)

Ekstremitas : Edema tidak ada, akral hangat, CRT <2 “

Inspeksi VT :
linea nigra (+), striae gravidarum (+), linea alba
(-), tidak terdapat bekas operasi Tidak dilakukan

Palpasi
TFU : 1 jari dibawah pusat
Leopold I : tidak dapat di kaji
Leopold II : tidak dapat di kaji
Leopold III : tidak dapat di kaji
Leopold IV : tidak dapat di kaji
HIS :
DJJ : tidak dapat di kaji
  Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM (1-05-2019)
HEMATOLOGI KIMIA DARAH
GDS : 104
• Leukosit : 12.350 Ureum : 35.8
• Hemoglobin : 4.4 Creatinin : 0.6
Na : 133
• Hematokrit : 13.4 K : 4.0
Cl : 104
• Trombosit : 150.000
URINALISA
IMUNOSEROLOGI Warna : Kuning
Kejernihan : Keruh
HbsAg : Non Reaktif
Protein : Negatif
Ab HIV : Non Reaktif Tes Kehamilan : Negatif
 Diagnosis
Penatalaksanaan
- Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
G2P1001A000 gravid 16-17
minggu Abortus - IVFD RL 20 TPM
Your Content Here
Inkomplit et kausa Mola - Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gr
hidatidosa, anemia
- Transfusi WB 2 kolf

- Transfusi PRC 2 kolf

Your Content Here

- Rencana kuretase (jumat, 10 mei 2019 pukul 09.00

wita)
 Follow Up
Waktu/Tempat Observasi
kamis, S : Keluar darah dari jalan lahir
09/05/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
23.00 Tekanan darah : 140/60 nadi : 80 kali/menit Pernafasan: 19 kali/menit
VK Suhu: 36 C
TFU : 1 Jari dibawah pusat
A : G2P1001A000 gravid 16-17 minggu, abortus inkomplit et kausa mola
hidatidosa, anemia
P:
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
IVFD RL 20 TPM
Waktu/Tempat Observasi
jumat, S : Keluar darah dari jalan lahir
10/05/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
00.00 wita Tekanan darah : 140/80 nadi : 85 kali/menit Pernafasan: 20
VK kali/menit Suhu: 36,5 C
TFU : 1 Jari dibawah pusat
A : G2P1001A000 gravid 16-17 minggu, abortus inkomplit et kausa mola
hidatidosa, anemia
P:
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 IVFD RL 20 TPM
 Injeksi cefotaxime 1 gr iv
Transfusi WB
Your kolf
Text I
Here
Waktu/Tempat Observasi
Jumat, S : Keluar darah dari jalan lahir
10/05/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
02.00 wita Tekanan darah : 130/80 nadi : 83 kali/menit Pernafasan: 21
VK kali/menit Suhu: 36 C
TFU : 1 Jari dibawah pusat
A : G2P1001A000 gravid 16-17 minggu, abortus inkomplit et kausa mola
hidatidosa, anemia
P:
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 IVFD RL 20 TPM
Transfusi WB kolf I selesai
Transfusi WB kolf II
Waktu/Tempat Observasi
jumat, S : Keluar darah dari jalan lahir
10/05/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
06.00 wita Tekanan darah : 150/60 nadi : 82 kali/menit Pernafasan: 28
VK kali/menit Suhu: 37 C
TFU : 1 Jari dibawah pusat
A : G2P1001A000 gravid 16-17 minggu, abortus inkomplit et kausa mola
hidatidosa, anemia
P:
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 IVFD RL 20 TPM
Transfusi WB kolf II selesai
Waktu/Tempat Observasi
jumat, S : tidak ada keluhan
10/05/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
09.00 wita Tekanan darah : 110/90 nadi : 108 kali/menit Pernafasan: 21
VK kali/menit Suhu: 37,2 C
TFU : 1 Jari dibawah pusat
A : G2P1001A000 gravid 16-17 minggu, Tes kehamilan negatif, Abortus
Inkomplit et kausa mola hidatidosa, anemia.
P:
 Pasien menjalani SC di OK IGD
Waktu/Tempat Observasi
jumat, S : Perut mules
10/05/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
10.30 Tekanan darah : 110/70 nadi : 87 kali/menit Pernafasan: 22 kali/menit
VK Suhu: 35,4 C
A : Post Kuret a/i abortus inkomplit et kausa mola hidatidosa,
anemia
P:
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
IVFD RL 20 TPM
Drip oxytocin
Waktu/Tempat Observasi
jumat, S : Nyeri luka operasi dan perut mules
10/05/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
12.00 wita Tekanan darah : 130/80 nadi : 100 kali/menit Pernafasan:
Nifas 23kali/menit Suhu: 37 C
TFU : 1 Jari dibawah pusat
A : Post Kuret a/i abortus inkomplit et kausa mola hidatidosa,
anemia
P:
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 IVFD RL 20 TPM
Drip Oxytocin
Cek Darah lengkap
Waktu/Tempat Observasi
Sabtu, S : Nyeri luka operasi dan perut mules
11/04/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
15.00 wita Tekanan darah : 120/80 nadi : 90 kali/menit Pernafasan: 20
Nifas kali/menit Suhu: 37 C
A : Post Kuret a/i abortus inkomplit et kausa mola hidatidosa,
anemia
P:
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 IVFD RL 20 TPM
 Drip Oxytocin
Waktu/Tempat Observasi
Minggu, S :Perut mules
12/05/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
08.00 wita Tekanan darah : 120/80 nadi : 88 kali/menit Pernafasan: 18
Nifas kali/menit Suhu: 36 C
Lab (kamis,9 mei 2019 jam)
Leukosit 11.130
Hb 6.5
Hct 20.5
Trombosit 161
A : Post Kuret a/i abortus inkomplit et kausa mola hidatidosa,
anemia
P:
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 IVFD RL 20 TPM
Waktu/Tempat Observasi
Senin, S :Perut mules
13/05/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
08.00 wita Tekanan darah : 120/80 nadi : 85 kali/menit Pernafasan: 20
Nifas kali/menit Suhu: 36,4 C
A : Post Kuret a/i abortus inkomplit et kausa mola hidatidosa,
anemia
P:
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 IVFD RL 20 TPM
Transfusi PRC 2 kolf sampai Hb >10 g/dL
Waktu/Tempat Observasi
Selasa, S :Perut mules
14/04/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
09.00 wita Tekanan darah : 120/80 nadi : 80 kali/menit Pernafasan: 19
Nifas kali/menit Suhu: 36 ,1C
A : Post Kuret a/i abortus inkomplit et kausa mola hidatidosa,
anemia
P:
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 IVFD RL 20 TPM
Terpasang PRC kolf I
Waktu/Tempat Observasi
Rabu, S :Perut mules
15/05/2019 O : Tampak sakit sedang, composmentis
15.00 wita Tekanan darah : 120/70 nadi : 82 kali/menit Pernafasan: 20
Nifas kali/menit Suhu: 36,2 C
A : Post Kuret a/i abortus inkomplit et kausa mola hidatidosa,
anemia
P:
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 IVFD RL 20 TPM
Terpasang PRC kolf II
Thank You