El aborto es la más importante de las hemorragias de este período, siguen en su orden el embarazo

ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional

Aborto Es la terminación de un embarazo antes de la semana 20 de gestación;

cuando no se conoce la edad gestacional y el feto pesa menos de 500 grm

Se caracteriza por hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la gestación, acompañada de dolor
hipogástrico que aumenta con la evolución de la dilatación del cuello uterino.

Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial o total del contenido
uterino. El diagnóstico se hace por sospecha según historia clínica y los hallazgos al examen pélvico.

Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y las modificaciones del cuello uterino determinan la
etapa del aborto. Según la evolución del cuadro clínico se clasifica en amenaza de aborto, aborto incompleto, aborto
completo, aborto retenido y pérdida recurrente de la gestación.
El aborto en condiciones de riesgo representa un grave problema de salud pública
en los países en desarrollo. De los diferentes tipos de aborto el más frecuente es el
espontáneo. Alrededor de uno de cada cinco embarazos reconocidos terminan en
aborto espontáneo en el primer trimestre causado por anomalías cromosómicas no
viables y un 22% más termina en un aborto inducido.
La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de
que se presente la siguiente menstruación.

Del total de
concepciones,

30% se pierden
30% por abortos 10% por abortos
por fallas en la 30% nacen vivos.
preclínicos, clínicos y
implantación,

La mayoría de los
abortos espontáneos
son tempranos,

80% ocurre las 1% de todas las

20% restante de la
primeras 12 semanas y mujeres presentan un
semana 12 hasta la 20;
el aborto recurrente.
Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos
espontáneos, se observa que,
• En las adolescentes, puede alcanzar entre 10% y 12%, mientras que,
• En las mayores de 40 años, el porcentaje aumenta cuatro a cinco
veces, y aumenta progresivamente con la edad.

Del 15% al 20% de los embarazos que se diagnostican clínicamente se pierden en el primer trimestre o al inicio
del segundo, sin ninguna repercusión materna
• El riesgo de aborto espontáneo clínicamente detectable en la
mujer que nunca ha abortado oscila entre el 11% y el 15%;

• En cambio, después de uno a cuatro abortos, es de 16%, 25%,

45% y 54%, respectivamente.
FISIOPATOLOGIA
Ocurre días o semanas antes de la muerte del embrión
Hemorragia decidual basal Hemorragia vaginal

Cambios necróticos Infiltración leucocitaria

Desprendimiento de la pared uterina

Total Parcial

Cuerpo extraño

Estimula la contracción uterina

Incorporación
Cambios en el Cuello Dilatación

Total
Expulsión Parcial
FISIOPATOLOGIA
CLINICA
El reconocimiento de la clasificación se basa en la presencia o antecedente
de sangrado, dolor, cambios cervicales y ecografía para ubicar el caso en
una de las categorías.
TRATAMIENTO
La incidencia de este problema gestacional alcanza el 1-2% de los embarazos, tal y como se ha referenciado
en numerosas publicaciones. Sin embargo, es difícil encontrar este dato en un registro oficial.

Tratamientos de reproducción asistida (TRA) sí es reportada anualmente en el Registro de la Sociedad

Española de Fertilidad (SEF), cuyos datos se muestran en las tablas 1 y 2.

Incidencia de embarazo ectópico

en tratamientos de fecundación in
vitro obtenida en el registro SEF
2013. DGP: Diagnóstico genético
preimplantacional.
• El sitio de implantación ectópica mas común son las trompas uterinas de Falopio,
seguido por los cuernos uterinos.

• El embarazo ectópico se produce solo en 1/10000 a 30000 embarazos pero pueden

ser mas comunes entre las mujeres que han tenido una inducción de la ovulación
usando técnicas de reproducción asistida como una fertilización invitro o una
transferencia intratubarica de gametos; en estas mujeres la tasa global informada de
embarazos ectópicos es de =< 1%

• La estructura que contiene al embrión en general se rompe después de 6 a 16

semanas, la rotura produce sangrado que puede ser gradual o lo suficientemente
rápido para causar un shock hemorrágico. La sangre intraperitoneal irrita el
peritoneo; cuanto mas tardia es la rotura mayor es el riesgo de muerte
 Al no disponer de datos oficiales sobre la incidencia de este tipo de gestación en la población
general,

Se hace difícil comparar ambas poblaciones para demostrar el aumento de la incidencia en los
pacientes sometidos a tratamientos de reproducción asistida que en ocasiones se presupone.

LOCALIZACIÓN
98%, la trompa es el lugar más
frecuente de implantación,

80% la frecuencia a nivel ampular,

12% a nivel ístmico,

6% a nivel de las fimbrias y

2.2% a nivel cornual

Es el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial. La
implantación más frecuente se hace en la trompa.

El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores asociados;

como medidas de apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa, fracción
Beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (B-GCH), la ecografía, y la laparoscopia.

Siempre se requiere remitir la paciente para manejo intrahospitalario en un nivel de mayor

complejidad
TRATAMIENTO El tratamiento del
embarazo ectópico
depende

El pronóstico de la
intervención que Del cuadro clínico,
pueda practicarse.

Los deseos de un De las condiciones

futuro embarazo y de la paciente,

La habilidad del
Los hallazgos a la
cirujano, las
laparoscopia o
condiciones
laparotomía,
quirúrgicas del medio,
El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección para el embarazo
ectópico cuando hay
Ruptura,

Hipotensión,

Anemia,

Dolor persistente por mas de 24 horas o

Diámetro del saco gestacional por
ultrasonido mayor de 4 cm.

En la actualidad se prefiere la cirugía laparoscópica a la laparotomía porque

la recuperación es mas rápida, el dolor postoperatorio es menor y los costos
son mas bajos.
 En muchos centros el tratamiento
médico con metotrexate es el
tratamiento primario.

Este tratamiento está reservado a

centros de alta complejidad.

Sus objetivos son tratar de conservar

la trompa funcionante y evitar los
riesgos y costos del tratamiento
quirúrgico.

En todos los casos se requiere hospitalización de la paciente, seguimiento clínico estricto y

seguimiento con determinación semanal de la ßHGC hasta que se encuentre < 5 mUI/m.
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO CON METOTREXATE
 El esquema de dosis única consiste en administrar
metotrexate a la dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal
por vía intramuscular; con éste esquema se obtiene un 87%
de éxito.

Un 8% de las pacientes requieren mas de un tratamiento con

metotrexate; la dosis se debe repetir si en el día séptimo la
ßHCG es mayor, igual o su declinación es >15% del valor del
cuarto dia.

Se ha informado éxito en el 93% de las pacientes así tratadas; las tasas de permeabilidad tubárica y fertilidad son
similares a las del tratamiento quirúrgico conservativo y la tasa de ectópico subsecuente es baja.
 Recientes estudios demográficos (Reino Unido, Italia, Países Bajos, Turquía, Brasil)
reflejan grandes diferencias en la incidencia, tal vez debidas a la precisión de la
recopilación de datos, el aumento de la edad materna, el porcentaje de concepciones
en las pacientes de origen asiático y la disponibilidad de mejores técnicas de
diagnóstico.
No obstante, Savage y col observaron un aumento de la incidencia de embarazo
molar en Inglaterra y Gales en los últimos años, que probablemente se debe al mayor
número de concepciones que ocurren en mujeres mayores de 40 años. La frecuencia
global se estima 1/1500 partos, siendo 7 a 10 veces más alta en el Sudeste Asiático
que en Occidente.

En maternidades publicas de algunas ciudades de América Latina, su prevalencia es

de alrededor 1/2000 partos.
 Los resultados obtenidos expresaron que el mayor porcentaje de
pacientes que presentan embarazo molar está en el rango de 17 a 20
años con 25%, y el rango que en menor cantidad presento fue el de 25 –
30 años con el 10% de los casos.

La variedad de embarazo molar que se observó con frecuencia es a la

mola hidatiforme completa con 82,5%, y mola incompleta con el 17,5%.

Las complicaciónes que en mayor porcentaje se registraron fueron la

hemorragia y las infecciones ambas con un 42,9%, además se presentó
como complicación coriocarcinoma en un 14,3% de los casos.

El tratamiento de las pacientes con embarazo molar, corresponde al

legrado uterino instrumental con el 100%.
El embarazo molar o mola hidatiforme
se origina a partir de las células del
trofoblasto velloso al existir una
hiperplasia celular y una anomalía de
las vellosidades coriónicas. Es causada
por la fertilización aberrante de un
óvulo que llevan a la sobreexpresión de
genes paternos responsables del
crecimiento placentario causando un
crecimiento excesivo del mismo.
• La mola hidatiforme completa (MC) se origina de la fertilización de un
óvulo por un espermatozoide haploide que posteriormente duplica sus
propios cromosomas; por lo tanto, todo el contenido genético es paterno.
El núcleo del óvulo puede estar ausente o desactivado y el cariotipo
usualmente es 46XX. En el 10% que puede ser 46XY, todos los
cromosomas son de origen paterno, pero un óvulo aparentemente vacío
es fertilizado por 2 espermatozoides.

• La mola hidatiforme parcial (MP) suele tener un cariotipo triploide (69

cromosomas), en el cual el par extra es aportado por el padre. Cuando
hay un feto junto con la MP, este suele mostrar los estigmas propios de la
triploidía (retardo del crecimiento tipo I y múltiples malformaciones
congénitas).
• El sangrado vaginal ocurre en el 97% de los casos. Los tejidos molares
podrían separarse de la decidua e interrumpir los vasos maternos, por lo
tanto grandes volúmenes de sangre retenida podrían dilatar la cavidad

• El tamaño excesivo del útero en relación con la EG está presente en la mitad

de los casos; en general se asocia con concentraciones notablemente
elevadas de subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana (HCG).

• La toxemia gravídica se observa en cerca del 27% de las

pacientes. Se desarrolla casi exclusivamente en casos de
tamaño uterino excesivo y altas concentraciones de beta HCG.

• La embolización trofoblástica se demuestra en el 2% de

los casos. Se manifiesta con dolor torácico, disnea,
taquipnea y taquicardia.
 Aproximadamente la mitad de las pacientes desarrollan grandes
quistes tecoluteínicos (mayores de 6 cm). Suelen ser bilaterales y
multiloculados; serían resultado del aumento de las
concentraciones séricas de HCG y prolactina. Su aparición está
casi exclusivamente asociada con valores muy elevados de HCG.

Aproximadamente la mitad de las pacientes desarrollan grandes quistes tecoluteínicos (mayores de 6

cm). Suelen ser bilaterales y multiloculados; serían resultado del aumento de las concentraciones séricas
de HCG y prolactina. Su aparición está casi exclusivamente asociada con valores muy elevados de HCG.
Enfermedad de Bajo Riesgo

Cerca del 95% de las pacientes que desarrollan Neoplasia Trofoblastica Gestacional están dentro de esta
categoría. Los agentes más utilizados son MTX (metrotexato) y ACTD (actinomicina D).

Cerca del 2% de las enfermas padece úlceras mucosas, dolor ocular y serositis. La HCG debe medirse una
vez por semana, tal es así que al menos 2 muestras en meseta o un incremento indican resistencia y, por
ende, la necesidad de un cambio en la terapia.
 • El esquema más ampliamente aceptado es el EMA-CO, dada la
sencillez y predictibilidad del manejo de las toxicidades a corto
plazo.
• Esta terapia requiere una noche de internación cada 2 semanas
Enfermedad de Alto Riesgo y produce alopecia reversible y neutropenia, pero esta última es
bien controlada con factores estimulantes de colonias

(etopósido, MTX, ACTD, alternado

semanalmente con ciclofosfamida
y vincristina)