Morning Report

16 April 2019 - 18 April 2017

Pembimbing MR : dr. Erwin Ginting, Sp.OG

DM Jaga:
Hanifah Deka Insani
Della Oktavia S

LABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD Abdul Wahab Sjahranie

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
 RESUME PASIEN
Ny. S/ 39 tahun/ G6P5005A000
gravid 37-38 minggu inpartu kala
1 fase laten + Hipertensi
Gestasional + IUGR + Suspek
kelainan kongenital
 Anamnesis
Identitas Pasien Identitas Suami
Nama : Ny. S Nama : Tn.A
Usia : 39 tahun Usia : 42 tahun
Alamat : Jl pembangunan, samboja Alamat: Jl pembangunan, samboja
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Serabutan
Agama : Islam Agama : Islam

MRS : 17 April 2019

 Anamnesis
Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan perut kencang-kencang sejak +/- 2
hari yang lalu, kencang kencang hilang timbul dan muncul teratur.
Pasien juga mengeluhkan keluar air-air sejak +/- 2 hari yang lalu,
berwarna jernih. Pasien juga mengeluhkan pusing sejak 2 hari yang
lalu. Keluhan lain seperti pandangan kabur dan nyeri ulu hati tidak
ada. Pasien mengatakan tekanan darah tinggi sejak seminggu yang
lalu saat periksa ke bidan. Tidak ada gangguan BAK dan BAB.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Tidak ada riwayat diabetes melitus, alergi, maupun penyakit jantung.
- Tidak ada riwayat operasi.

Riwayat Keluarga :
- Tidak ada keluhan yang sama
- Tidak ada riwayat diabetes melitus, alergi, maupun penyakit jantung.

Riwayat Haid :
Menarche sejak usia 14 tahun, lamanya haid 3 hari, 28 hari teratur,
banyaknya perdarahan 2-3 kali ganti pembalut wanita/hari.
- HPHT : Pertengahan bulan 7 – 2018
- TP : Akhir bulan 4 – 2019
 Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 18 tahun. Lama usia pernikahan sekarang
adalah 20 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
KB suntik 3 bulan, selama 1 tahun

Riwayat Antenatal Care :

2x saat trimester III
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Kelamin Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan
Anak/ BB Sekarang

Spontan
1 1999 Rumah bidan Aterm Bidan L/1900 gr Hidup
pervaginam
Spontan
2 2002 Rumah bidan Aterm Bidan L/3.500 gr Hidup
pervaginam
Spontan P/3.000
3 2007 Rumah bidan Aterm Bidan Hidup
pervaginam gr
Spontan
4 2010 Rumah bidan Aterm Bidan L/2.600 gr Hidup
pervaginam
Spontan
5 2017 Rumah bidan Aterm Bidan L/2.600 gr Hidup
pervaginam

6 2019 Hamil ini

 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : - cm/ 55 kg

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)

Tanda-tanda vital :
– Tekanan darah : 140/90 mmHg
– Nadi : 76 x/menit
– Suhu : 36,3 °C
– Pernapasan : 21 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
– Kepala : Normosefalik
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
– THT : Tidak ada kelainan
– Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
– Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
– Paru : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
– Abdomen : Status obstetrik
– Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (-/-)
– Bawah : akral hangat, edema (-/-)
 Status Obstetrik
Inspeksi Perut tidak membesar sesuai usia kehamilan, bekas
operasi (-), striae albicans (-), line nigra (+)

TFU : 24 cm
Leopold I : Teraba bagian lunak bulat, bokong
Palpasi Leopold II : punggung janin di kanan ibu, letak memanjang
Leopold III : Teraba bagian bulat keras, kepala. sudah masuk
PAP
Leopold IV : 4/5

VT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak,

pembukaan 2 cm. HI. BloodSlym (+)

DJJ 135x/menit , His 2x10’ 15-20 detik

 Laboratorium
– Leu : 15,14 g/dl
– HB : 10,6
– HCT : 32,7 %
– PLT : 260.000/mm3
– BT : 3’
– CT : 9’
– GDS : 94 mg/dl
– Ur : 41,7 mg/dl
– Cr : 0,6 mg/dl
– Natrium : 139 mmol/L
– Kalium : 4,6 mmol/L
– Klorida : 105 mmol/L

– HbsAg : Non reaktif

– Ab HIV : Non reaktif
 Laboratorium
– Berat Jenis : 1,010 Sedimen :
– Ketone :- Sel epitel :+
– Nitrit :+ Leukosit : 5-7/lpb
– Leuko :+ Eritrosit : 40-60/lpb
– Hb/Darah : ++++ Silinder :-
– Warna : Kuning Kristal :-
– Kejernihan : Keruh Bakteri : +++
– pH : 5,0 Jamur :-
– Protein :- Lain-lain :-
– Glukosa :-
– Bilirubin :-
– Urobilinogen :-
 Diagnosis
G6P5005A000 gravid 37-38 minggu inpartu kala 1 fase laten +
Hipertensi Gestasional + IUGR + Suspek kelainan kongenital

Tatalaksana
Observasi keadaan umum, TTV, keluhan ibu, HIS, DJJ, dan kemajuan persalinan
Consul Sp.OG
- IVFD RL 20 tpm
- Rencana Terminasi : Rencana induksi bila keluarga setuju
 WAKTU OBSERVASI
17/04/2019 Menerima pasien baru dari IGD dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :
S : Pasien mengeluh perut kencang-kencang sejak +/- 2 hari yang lalu, kencang
00.45 WITA
kencang hilang timbul dan muncul teratur. Pasien juga mengeluhkan keluar air-air
sejak +/- 2 hari yang lalu, berwarna jernih. Pasien juga mengeluhkan pusing sejak
2 hari yang lalu. Keluhan lain seperti pandangan kabur dan nyeri ulu hati tidak ada.
Pasien mengatakan tekanan darah tinggi sejak seminggu yang lalu saat periksa ke
bidan. Tidak ada gangguan BAK dan BAB.
MAWAR
VK O : TD : 140/90 mmHg, N : 76x /menit, adekuat, regular,
RR : 21x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
Perut tidak membesar sesuai usia kehamilan, bekas operasi (-), striae albicans (-),
line nigra (+)
Palpasi: TFU : 24 cm
Leopold I : Teraba bagian lunak bulat, bokong
Leopold II : punggung janin di kanan ibu, letak memanjang
Leopold III : Teraba bagian bulat keras, kepala. sudah masuk PAP
Leopold IV : 4/5
VT: Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, pembukaan 2 cm. H I.
BloodSlym (+)
A : G6P5005A000 gravid 37-38 minggu inpartu kala 1 fase laten + Hipertensi
Gestasional + IUGR + Suspek kelainan kongenital
P : Konsul dr. Sp. OG:
• KIE keluarga
• Rencana induksi jika keluarga setuju
• Obs ketat DJJ
 WAKTU OBSERVASI
17/04/2019 S : ibu ingin BAB
06.10 WITA O: TD : 140/90 mmHg, N : 76x /menit, adekuat, regular,
RR : 24x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
VT pembukaan lengkap, letak kepala, H II
A: G6P5005A000 gravid 37-38 minggu inpartu kala II + Hipertensi
Gestasional + IUGR + Suspek kelainan kongenital
P : Pimpin persalinan

06.23 WITA Bayi lahir spontan, jenis kelamin laki-laki

A/S: 7/9
Berat badan 2200 kg
Panjang badan 43 cm
A/C: +/-
06.24 WITA Inj oxytocyn 1 amp IM (pertama)
06.39 WITA Inj oxytocyn 1 amp IM (kedua)
06.54 WITA Lapor dr Sp.OG: advice
• RL drip oxy 2 amp 20 tpm
 WAKTU OBSERVASI
17/04/2018 S : plasenta belum lahir
07.30 WITA O : KU sedang, Kesadaran CM
TD : 140/90 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,4 ° C (per axiller)
Inf RL drip oxytocin 2 amp
Tfu 2 jari diatas pusat
Tampak tali pusat di vulva
A : P6006A000 pp spontan IUGR + retensio plasenta
P : Lapor dr Sp.OG
• Obs ku pasien
• Obs tanda-tanda pelepasan plasenta
17/04/2018 S : ibu mengatakan perut mulas
07.50 WITA O: ku sedang, CM
Plasenta tampak didepan vulva
Perdarahan +/- 100 cc
A : P6006A000 pp spontan IUGR + inpartu kala III + retensio plasenta
P: melakukan PTT
08.00 WITA Plasenta lahir spontan lengkap
Ku baik
Perdarahan +/- 150 cc
Perineum utuh
 WAKTU OBSERVASI
17/04/2019 S : plasenta sudah lahir
08.10 WITA O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 130/80 mmHg, N : 92x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,4 ° C (per axiller)
Tfu 1 jari dibawah pusat
A :P6006A000 pp spontan IUGR + inpartu kala IV
P : lapor DPJP:
• Cefadroxil 3x1
• Paracetamol 3x1
• Bio sanbe 2x1
17/04/2019 menerima pasien dari VK
11.00 WITA S : perut mulas
O : KU baik, Kesadaran CM
TD : 130/80 mmHg, N : 92x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,4 ° C (per axiller)
MAWAR
A : pp spontan
NFAS
P :
Obs KU dan keluhan
Melanjutkan terapi
TERIMAKASIH