Ganista Alkautsar
- IVFD RL 20 tpm
- Rawat luka
2 Ny. M/ 32 th Ca mammae S + anemia - Inj ketorolac
- Inj ceftriaxon
- Inj ranitidin
- IVFD 20 tpm
Ny. R/ 49 th S. Appendisitis akut + - Inj santagesik 3 x1
3 - Inj ceftriaxon
anemia
- Inj omeprazole
Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu pada hari Sabtu, 04 Mei 2019 pada pukul
01.00 WIB dengan nyeri pada perut kanan atas, nyeri dirasakan terus menerus sejak
1 hari SMRS. Panas sejak 3 hari SMRS, BAB cair > 1 kali sejak 1 hari SMRS, kentut (-)
sejak 1 hari SMRS pusing (+), anemis (+), mual (+), muntah > 10 kali berupa minuman
dan sisa makanan. Nyeri perut bertambah saat beraktivitas, nafsu makan menurun,
BAK normal.
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu :, DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-),
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa (-), HT (-) DM (-), penyakit jantung (-),
Riwayat Alergi : -
Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Kebiasaan : Makan pedas (-) , minum kopi (-), minum jamu (-)
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
Vital sign :
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 94 x/m, kuat angkat, reguler
RR : 20 x/m
Suhu :36,7°C
Mata : ptosis (-/-), anemis (+/+), ikterus (-/-), pupil bulat isokor Ө 3mm, RC +/+
Hidung : cuping hidung (-), krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)
Mulut dan faring : bibir sianosis (-), bibir kering dan pucat (-), laserasi (-), edema (-)
Leher : Deformitas (-), krepitasi (-), lesi (-), edema(-), massa (-), jejas (-)
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
Thorax :
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi intercostal, jejas (-).
Palpasi : pengembangan dada simetris, krepitasi (-), ictus cordis kuat angkat.
Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi :
Jantung S1/S2 tunggal, regular, murmur (-)
Paru :
Rh + Rh +
Rh + Rh +
Rh + Rh +
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
Abdomen :
Inspeksi : Distended (-), darm countour (-), darm steifung (-), massa (-), scar (-), bekas operasi (-),
jejas (-).
Auskultasi : Bising usus (+) N, metalic sound (-), bruit (-).
Perkusi : Timpani (+), tapping pain (-).
Palpasi : distended (-), Defans muscular (-), massa suprapubik (-), hepar dan lien tidak teraba,
undulasi (-), ziemen test (TDE), thumb test (TDE), finger test (TDE)
Nyeri tekan :
+ + +
+ + -
- - -
RT :
Sfingter ani menjepit kuat (+).
Mukosa rectum licin (+).
Ampula recti (N).
Massa (-).
Handscoon terdapat sedikit feses warna kuning, lendir (-), darah (-), pus (-).
Ekstremitas : edem (-/-), teraba hangat (+/+), pucat -/-, CRT <2”.
RESUME
Pasien perempuan, usia 49 tahun datang ke IGD RSUD Syamrabu dengan nyeri pada perut
kanan atas, nyeri dirasakan terus menerus sejak 1 hari SMRS, nyeri yang dirasakan menjalar
sampai ke perut kiri atas dan daerah umbilikal. Febris sejak 3 hari SMRS, BAB cair > 1 kali
sejak 1 hari SMRS, flatus (-) sejak 1 hari SMRS pusing (+), anemis (+), nausea (+), vomiting (+)
>10 kali berupa minuman dan sisa makanan. Nyeri perut bertambah saat beraktivitas, nafsu
makan menurun, BAK normal.
Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan abdomen soufl, bising usus meningkat, nyeri tekan
(+)
INITIAL DIAGNOSA
Diagnosa primer : Colic Abdomen
Diagnosa sekunder : -
Diagnosa komplikasi: -
Diagnosa banding :
Abses Hepar
Gastritis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL, elektrolit
Foto thorax
USG Abdomen
NILAI
ITEM PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI
DL Hematologi Lengkap pg/ml
Hemoglobin 8.6 11.7 – 15.5 gr/dL
Eritrosit 3.79 3.8 – 5.2 juta/uL
NILAI
ITEM PEMERIKSAAN HASIL SATUAN Leukosit
NORMAL 12.5 3.6 – 11.0 ribu/ uL
Trombosit 72 150 – 440 ribu/mm3
Hepatitis Marker
MPV 7.27 7.2 – 11.1 fL
HBsAg Non-Reaktif Non-Reaktif pg/ml
Hematokrit 28.0 35 – 47 %
Kimia Klinik
Index Eritrosit pg/ml
Fungsi Hati
MCV 73.8 70– 96 fL
AST (SGOT) 36 0 – 35 U/ L
MCH 22.8 26 – 34 pg
ALT (SGPT) 21 0 – 32 U/ L
MCHC 30.9 30 – 36 %
Fungsi Ginjal
RDW-CV 17.2 11.5 – 14.5 %
BUN 23.0 4.6 – 23.0 mg/d L
Hitung Jenis Leukosit
Kreatinin 2.53 0.45 – 0.75 mg/ dL pg/ml
Diagnosa sekunder : -
Diagnosa komplikasi: -
TATALAKSANA
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 amp
- Inj. Omeprazole 2 x 1 amp
- Inj. Santagesic 3 x 1 amp
- Pasang NGT, cateter
TERIMAKASIH