Yunita Ika Pratiwi

Ganista Alkautsar

MORNING REPORT LABORATORIUM ILMU BEDAH UMUM

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

JUMAT MALAM, 03 MEI 2019 BANGKALAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
2019
JUM’AT MALAM, 03 MEI 2019
No Nama Diagnosis Terapi
- NGT / ETT
- Inf RL 20 tpm
COB + GCS E3 V1 M1 - Inj doksisiklin
1 An. F/ 6 th Hematom temporoparietal - Inj santagesic
Hematom parietooccipital - Inj ceftriaxon
- Inj citicolin

- IVFD RL 20 tpm
- Rawat luka
2 Ny. M/ 32 th Ca mammae S + anemia - Inj ketorolac
- Inj ceftriaxon
- Inj ranitidin

- IVFD 20 tpm
Ny. R/ 49 th S. Appendisitis akut + - Inj santagesik 3 x1
3 - Inj ceftriaxon
anemia
- Inj omeprazole

S. Appendisitis akut + tumor - IVFD RL 20 tpm

4 Tn. B/ 61 th - Inj. Santagesic
regio punggung kanan - Inj ranitidin
LAPORAN KASUS
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl lahir/usia : 05 Juni 1970/ 49 th
Alamat : Sreseh
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Madura
Pekerjaan : IRT
No. RM : 201935
Tgl Datang IGD : 04 Mei 2019 Pukul 01.00 WIB
Pembiayaan : BPJS
ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu pada hari Sabtu, 04 Mei 2019 pada pukul
01.00 WIB dengan nyeri pada perut kanan atas, nyeri dirasakan terus menerus sejak
1 hari SMRS. Panas sejak 3 hari SMRS, BAB cair > 1 kali sejak 1 hari SMRS, kentut (-)
sejak 1 hari SMRS pusing (+), anemis (+), mual (+), muntah > 10 kali berupa minuman
dan sisa makanan. Nyeri perut bertambah saat beraktivitas, nafsu makan menurun,
BAK normal.
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu :, DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-),

penyakit paru (-), Asma (-), keganasan (-), trauma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa (-), HT (-) DM (-), penyakit jantung (-),

penyakit ginjal (-)

Riwayat Alergi : -

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Kebiasaan : Makan pedas (-) , minum kopi (-), minum jamu (-)
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
Vital sign :
 TD : 90/60 mmHg
 Nadi : 94 x/m, kuat angkat, reguler

 RR : 20 x/m
 Suhu :36,7°C

 Saturasi Oksigen : 98% tanpa nasal canul

PEMERIKSAAN FISIK CONT.
Kepala :

 Mata : ptosis (-/-), anemis (+/+), ikterus (-/-), pupil bulat isokor Ө 3mm, RC +/+

 Hidung : cuping hidung (-), krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

 Telinga : hematom (-), hematorea (-), otorea (-)

 Mulut dan faring : bibir sianosis (-), bibir kering dan pucat (-), laserasi (-), edema (-)

 Leher : Deformitas (-), krepitasi (-), lesi (-), edema(-), massa (-), jejas (-)
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
Thorax :
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi intercostal, jejas (-).
 Palpasi : pengembangan dada simetris, krepitasi (-), ictus cordis kuat angkat.
 Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
 Auskultasi :
 Jantung  S1/S2 tunggal, regular, murmur (-)
 Paru :
Rh + Rh +
Rh + Rh +
Rh + Rh +
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
Abdomen :
 Inspeksi : Distended (-), darm countour (-), darm steifung (-), massa (-), scar (-), bekas operasi (-),
jejas (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) N, metalic sound (-), bruit (-).
 Perkusi : Timpani (+), tapping pain (-).
 Palpasi : distended (-), Defans muscular (-), massa suprapubik (-), hepar dan lien tidak teraba,
undulasi (-), ziemen test (TDE), thumb test (TDE), finger test (TDE)
 Nyeri tekan :

+ + +
+ + -

- - -
RT :
Sfingter ani menjepit kuat (+).
Mukosa rectum licin (+).
Ampula recti (N).
Massa (-).

Handscoon terdapat sedikit feses warna kuning, lendir (-), darah (-), pus (-).

Ekstremitas : edem (-/-), teraba hangat (+/+), pucat -/-, CRT <2”.
RESUME
 Pasien perempuan, usia 49 tahun datang ke IGD RSUD Syamrabu dengan nyeri pada perut
kanan atas, nyeri dirasakan terus menerus sejak 1 hari SMRS, nyeri yang dirasakan menjalar
sampai ke perut kiri atas dan daerah umbilikal. Febris sejak 3 hari SMRS, BAB cair > 1 kali
sejak 1 hari SMRS, flatus (-) sejak 1 hari SMRS pusing (+), anemis (+), nausea (+), vomiting (+)
>10 kali berupa minuman dan sisa makanan. Nyeri perut bertambah saat beraktivitas, nafsu
makan menurun, BAK normal.
 Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan abdomen soufl, bising usus meningkat, nyeri tekan
(+)
INITIAL DIAGNOSA
Diagnosa primer : Colic Abdomen

Diagnosa sekunder : -

Diagnosa komplikasi: -

Diagnosa banding :
 Abses Hepar
 Gastritis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL, elektrolit

Foto thorax

USG Abdomen
 NILAI
ITEM PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI
DL Hematologi Lengkap pg/ml
Hemoglobin 8.6 11.7 – 15.5 gr/dL
Eritrosit 3.79 3.8 – 5.2 juta/uL
NILAI
ITEM PEMERIKSAAN HASIL SATUAN Leukosit
NORMAL 12.5 3.6 – 11.0 ribu/ uL
Trombosit 72 150 – 440 ribu/mm3
Hepatitis Marker
MPV 7.27 7.2 – 11.1 fL
HBsAg Non-Reaktif Non-Reaktif pg/ml
Hematokrit 28.0 35 – 47 %
Kimia Klinik
Index Eritrosit pg/ml
Fungsi Hati
MCV 73.8 70– 96 fL
AST (SGOT) 36 0 – 35 U/ L
MCH 22.8 26 – 34 pg
ALT (SGPT) 21 0 – 32 U/ L
MCHC 30.9 30 – 36 %
Fungsi Ginjal
RDW-CV 17.2 11.5 – 14.5 %
BUN 23.0 4.6 – 23.0 mg/d L
Hitung Jenis Leukosit
Kreatinin 2.53 0.45 – 0.75 mg/ dL pg/ml

Basofil 0.64 0–1 %

Neutrofil 74.40 40 – 70 %
Limfosit 6.03 22 – 40 %
Eosinofil 13.00 2-4 %
Monosit 5.94 4-8 %
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Thorax
PEMERIKSAAN
PENUNJANG USG Abdomen
WORKING DIAGNOSA
Diagnosa primer : Abses Hepar

Diagnosa sekunder : -

Diagnosa komplikasi: -
TATALAKSANA
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 amp
- Inj. Omeprazole 2 x 1 amp
- Inj. Santagesic 3 x 1 amp
- Pasang NGT, cateter
TERIMAKASIH