Anda di halaman 1dari 20

MORNING REPORT Fadhila Try Utami

SENIN MALAM, 06 MEI 2019 Ganista Alkautsar


SENIN, 6 MEI 2019
No Nama Diagnosis Terapi

1 Ny. M Colic abdomen + sepsis + DM + Hiperglikemi Inf. NaCl 0,9 % 14 tpm


RC 3 x 4 U
Inj metamizole 3 x 500 mg
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram
Inj Omeprazole 2 X 40 mg
Inj. Ondansentron 2 x 4 mg
2 Ny. L Abses cruris dextra + DM IVFD Asering 20 tpm
Inj. Vicillin 3 x 1,5 g
Pro debridemen
3. Ny. NA Appendisitis Acute IVFD RL 20 tpm
Inj. Cefazoline 2 x 1 gram
Inj. Ranitidine 2x 50 mg
Inj. Metamizole 3 x 500
Pro appendiktomi
IDENTITAS
Nama : Nn. NA
TTL/Usia : 30 Januari 1991/ 27 Tahun
Alamat : Modung
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Madura
IGD : Senin, 1 April 2019 Pukul 15.30 WIB
No. RM : 202109
Pembiayaan : BPJS
ANAMNESA
Keluhan Utama
 Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang


 Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu Bangkalan dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 7 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu nyeri berpindah ke
kanan bawah dan semakin memberat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk bersifat tajam dan
menetap. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), demam (+) 7 hari. BAB (+) normal,
kentut (+), BAK (+) normal. Penurunan nafsu makan (+).
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit serupa (-) • Riwayat HT : disangkal
 Riwayat HT (-) • Riwayat DM : disangkal
 Riwayat DM (-) • Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit jantung (-) • Riwayat penyakit lain : disangkal
 Riwayat MRS (-)
ANAMNESA
• Riwayat Kebiasaan:
• Kegiatan pasien sehari-hari ibu rumah tangga.
• Pola makan tidak teratur
• Pasien sering mengkonsumsi makanan pedas, mie instan, dan pasien jarang makan sayur.

• Riwayat Menstruasi
• Menarche saat usia 12 tahun
• Siklus menstruasi teratur, tidak nyeri saat menstruasi

• Riwayat Pengobatan: -
• Riwayat Alergi: -
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 456 (compos mentis)
TTV
 BP : 100/60mmHg
 HR : 90 x/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 20 x/menit
 Tax : 37,5 °C
 Saturasi oksigen : 99%
HEAD TO TOE
Kepala :
 Mata : ptosis (-), anemis (-/-), ikterus (-/-), pupil bulat isokor 3mm/3mm, RC
+/+
 Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)
 Telinga : hematom (-), hematorea (-), otorea (-)
 Mulut dan faring : bibir sianosis (-), laserasi (-), edema (-)
 Leher: Deformitas (-), krepitasi (-), lesi (-), edema(-), massa (-), jejas (-)
HEAD TO TOE
Thorax : bentuk Simetris, retraksi supraklavikula (-),
retraksi interkostal, retraksi subkostal (-)
Pulmo :
Cor : •I : pengembangan dada simetris ,
•I : sianosis (-), tidak terlihat iktus kordis benjolan (-), luka (-)
•P : Ictus cordis teraba kuat angkat •P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
•A : BJ I-II tunggal, regular, bising (-) •P : Sonor sonor

Sonor sonor

sonor sonor

•A :
ves ves Rhonki Wheezing
ves ves - - - -
- - - -
ves ves
- - - -
Regio Abdomen
 Inspeksi
 Datar • Palpasi :
 Darm contour (-) • Soufel
 Darm steifung (-) • Nyeri tekan (+)
 Jejas (-) - - -
- - -
 Auskultasi + + -

 Bising usus (+) normal


 Metallic sound (-) • Defans muscular (-)
 Bruit (-)
 Perkusi : • Pemeriksaan Khusus
• McBurney sign (+)
 timpani (+)
 Meteorismus (-)
• Rovsign sign(-)
• Psoas sign (-)
• Obturator (+)
- -
 Rectal Touche :
 Pada inspeksi anal dan perianal tidak didapatkan kelainan
 TSA (+) N
 Ampula rekti N
 Massa (-)
 Nyeri (+) di jam 9, 11
 Pada handscoon: Feses (+), Darah (-), Lendir (-)

Ekstremitas : teraba hangat +/+, pucat -/-, CRT <2”,


RESUME
 Pasien perempuan 27 tahun dengan keluhan nyeri perut Mc burney (+) 7
hari SMRS. Nyeri tajam intermitten (+), Migration pain (+), Febris (+), nausea
(+), anorexia (+), BAB (+) N, Flatus (+), BAK (+) N. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan vital sign suhu 37,5°C. Pada pemeriksaan lokalis didapatkan
McBurney Sign (+), dan Obturator (+). Pada pemeriksaan Rectal touche
didapatkan nyeri (+) pada jam 9, 11.
INITIAL DIAGNOSA
Diagnosa Kerja : Suspect Appendicitis Acute
Diagnosa Sekunder : -
Diagnosa Penyulit :-

Diagnosa Banding :
 Kista Ovarium
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL, PTT, APTT
Foto Thorax

Usulan :
USG Abdomen
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
Item Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Item Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi Hemostasis

Hb 11,5 13,2-17,3 gr/dL PT 11.5 9,4-12,5 Detik

Eritrosit 4.61 4,4-5,9 juta/uL aPTT 31,9 25,1-36,5 Detik

Leukosit 11.2 3,6-10,6 ribu/uL Imunoserologi

Trombosit 283 150-440 ribu/mm3 HBsAg Non Reaktif Non reaktif

Hematokrit 38.1 40-52 %


Indeks Eritrosit
MCV 82.6 70-96 mg/dL
MCH 27.0 26-34 U/dL
MCHC 32.7 30-36 mg/dL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 1.29 0-1 %
Neutrofil 77.00 40-70 %
Limfosit 22.90 22-40 %
Eusinofil 1.96 2-4 %
Monosit 6.82 4-8 %
FOTO THORAX
Alvarado Score
Interpretasi :
0-4  Low risk
5-6  Intermediate risk
7-10 High risk

0-3 could be discharged without


imaging
4-6 CT evaluation
>7 receive surgical consultation

Total Score: 9 High risk


DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Kerja: Appendicitis akut
Diagnosa Sekunder : -
Diagnosa Penyulit : -
TATALAKSANA
•IVFD RL 20 tpm
•Inj. Cefazoline 2 x 1 gram
•Inj. Ranitidine 2x 50 mg
•Inj. Metamizole 3 x 500
•Pro appendiktomi
TERIMA KASIH