Anda di halaman 1dari 20

MORNING REPORT

SELASA MALAM 30 APRIL


2019

Oleh :
Yunita Ika Pratiwi 217041010
Daris Nafi’ah Rofiqoh 21704101065

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT BEDAH


RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2019
SELASA, 30 APRIL 2019
No Nama Diagnosis Terapi
1 Tn. M Appendicitis Akut IVFD Ringer Lactate 20 tpm
Inj. Cefotaxime 2x1 gram
Inj. Metamizole 3x50 mg
Inj. 2x50 mg
Pro Op Appendectomy
2 An. U COR GCS 456 + vulnus IVFD RL 20 tpm
apertum regio frotalis dekstra Inj. Ceftriaxone 1 gr
+ combutio pedis dekstra Inj. Ranitidine 50 mg
sinistra + vulnus laceratum Inj. Ketorolac 3x30 mg
regio labialis inferior Rawat luka
3. An. H COS GCS 355 + vulnus IVFD RL 20 tpm
apertum bone expose frontal Inj. Ketorolac 3x 30 mg
Inj. Ranitidine 2x 50 mg
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
No Nama Diagnosis Terapi
4 Ny. T s. Ca Colon + total bowel IVFD Ringer lactate 20 tpm
obstruction Pro laparotomi
5 Tn. I COR GCS 456 + vulnus IVFD Ringer Lactate 20 tpm
laceratum regio patella Inj. Santagesic 3x1
sinistra + digiti 5 sinistra + Inj. Ranitidin 3x1
auricula dekstra + vulnus Inj. Citicoline 3x1
excoriatum regio frontalis,
zigoma, dorsum pedis
sinistra
6 Tn. H COS GCS 346 + IVFD Ringer Lactate 1500
hematemesis + bloody Inj. Santagesic 3x1
rhinorea + deformitas Inj. Ranitidin 3x1
mandibula + hematome Inj. Citicoline 3x1
maksila dekstra sinistra Inj. Ketorolac 2x1
Inj. Piracetam 3x1
IDENTITAS
 Nama : Tn. M
 TTL/Usia : 15 April 1981/38 tahun
 Alamat : Labang
 Status : Menikah
 Pekerjaan: Kuli Bangunan
 Agama : Islam
 Suku: Madura
 IGD : Selasa Malam, 30 April 2019 Pukul 20.00 WIB
 No. RM : 201722
 Pembiayaan: BPJS
ANAMNESA
 Keluhan Utama
 Nyeri Perut kanan bawah
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu Bangkalan dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan di ulu
hati lalu nyeri berpindah ke kanan bawah dan semakin memberat. Nyeri
seperti ditusuk-tusuk bersifat tajam dan menetap. Nyeri bertambah
berat saat berjalan. Nyeri berkurang saat istirahat. Keluhan disertai
mual, muntah 2 hari berupa makanan kadang air, demam (+) 2 hari.
Belum BAB sejak 1 hari yang lalu dengan BAB sebelumnya konsistensi
normal, kentut (+). BAK (+) normal. Penurunan nafsu makan (+).
ANAMNESA
 Riwayat Penyakit • Riwayat
Penyakit
Dahulu Keluarga
 Riwayat penyakit serupa (-) • Riwayat HT : disangkal
 Riwayat HT (-) • Riwayat DM : disangkal
 Riwayat DM (-) • Riwayat penyakit jantung :
 Riwayat penyakit jantung (-) disangkal
• Riwayat penyakit lain :
 Riwayat MRS (-)
disangkal
ANAMNESA
• Riwayat Kebiasaan:
• Kegiatan pasien sehari-hari sebagai kuli bangunan
• Pola makan tidak teratur
• Pasien sering mengkonsumsi makanan pedas.

• Riwayat Pengobatan:
• PKM setempat 2 hari yang lalu karena nyeri perut kanan bawah dan panas
• Riwayat Alergi: -
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : GCS 456 (compos mentis)
 TTV
 BP : 140/80mmHg
 HR : 82x/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 20x/menit
 Tax : 38°C
 Saturasi oksigen : 99%
HEAD TO TOE
 Kepala :
 Mata : ptosis (-), anemis (-/-), ikterus (-/-), pupil bulat isokor
3mm/3mm, RC +/+
 Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

 Telinga : hematom (-), hematorea (-), otorea (-)

 Mulut dan faring : bibir sianosis (-), laserasi (-), edema (-)

 Leher: Deformitas (-), krepitasi (-), lesi (-), edema(-), massa (-),
jejas (-)
HEAD TO TOE
Thorax : bentuk Simetris, Pulmo :
retraksi supraklavikula (-), • I : pengembangan dada
retraksi interkostal, retraksi simetris , benjolan (-), luka (-)
subkostal (-) • P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
 Cor :
• P : Sonor sonor
• I : sianosis (-), tidak terlihat Sonor sonor

iktus kordis sonor sonor

• P : Ictus cordis teraba kuat


angkat • A: ves ves
ves ves
• A : BJ I-II tunggal, regular, ves ves
bising (-) Rhonki Wheezing
- - - -
- -   - -
- - - -
 Regio Abdomen
 Inspeksi
 datar • Palpasi :
 Darm contour (-) • Soufel
 Darm steifung (-) • Nyeri tekan (+)
- - -
 Jejas (-) + - -

 Auskultasi + + -

 Bising usus (+) normal


 Metallic sound (-) • Defans muscular (+)
 Bruit (-)
 Perkusi : • Pemeriksaan Khusus
 timpani (+) • McBurney sign (+)
 Meteorismus (-) • Rovsign sign(-)
 Tapping pain (+) regio iliaca • Psoas sign (+)
- -
dekstra dan hipogastric • Obturator (-)
 Rectal Touche :
 Pada inspeksi anal dan perianal tidak didapatkan kelainan
 TSA (+) N
 Ampula rekti N
 Massa (-)
 Nyeri (+) di jam 9, 10, 11
 Pada handscoon: Feses (+), Darah (-), Lendir (-)

Ekstremitas : teraba hangat +/+, pucat -/-, CRT <2”,


RESUME
Pasien laki-laki 38 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
2 hari SMRS. Nyeri tajam intermitten, Migration pain, Febris (+),
nausea (+), anorexia (+), BAB (+) N, Flatus (+), BAK (+) N.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital sign suhu 38°C. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan tapping pain local (+) dan
tenderness (+) di regio lumbar dekstra, iliaca dekstra dan
hipogastric. Pada pemeriksaan khusus didapatkan McBurney Sign
(+), Rovsing Sign (-), Psoas Sign (+), dan Obturator (-). Pada
pemeriksaan Rectal touche didapatkan nyeri (+) pada jam 9-11.
DIAGNOSA
 Diagnosa Kerja : Suspect Appendicitis Akut
 Diagnosa Sekunder : -
 Diagnosa Penyulit : -
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DL
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
Item Hasil Nilai Satuan
Pemeriksaan Normal
Hematologi
Hb 14,7 14,0-18,0 gr/dL
Eritrosit 4,72 4,7-6,1 juta/uL
Leukosit 14,19 4,8-10,8 ribu/uL
Trombosit 231 170-380 ribu/mm3
Hematokrit 42,8 42-52 %
Indeks Eritrosit
MCV 90,7 70-96 mg/dL
MCH 31,1 26-34 U/dL
MCHC 34,3 30-36 mg/dL
Hitung Jenis Leukosit 
Basofil 0.1 0-1 %
Neutrofil 86,3 40-70 %
Limfosit 6,3 22-40 %
Eusinofil 1.1 2-4 %
Monosit 6.2 4-8 %
Alvarado Score
Interpretasi :
0-4  Low risk
5-6  Intermediate risk
7-10 High risk

0-3 could be discharged


without imaging
4-6 CT evaluation
>7 receive surgical
consultation

Total Score: 9 High risk


DIAGNOSA KERJA
 Diagnosa Kerja : Appendicitis akut
 Diagnosa Sekunder : -
 Diagnosa Penyulit : -
TATALAKSANA
 IVFD Ringer Lactate 20 tpm
 Inj. Cefotaxime 2x 1g
 Inj. Metamizole 3x50 mg
 Inj. Ranitidine 2x50 mg

 Pro Appendectomy
TERIMA KASIH