Anda di halaman 1dari 26

Asuhan Keperawatan Pada An.

A
di Bangsal Kartika
Pada tanggal 1 Oktober 2018 jam 15.30
pasien datang ke Poli penyakit Anak RS dr.
Soetarto dengan keluhan demam sejak kamis sore
badan terasa lemas, mual, batuk, pilek, nafsu
makan dan minum berkurang, terasa mual,
pusing. Dokter menyarankan pasien untuk rawat
inap, pasien dibawa ke bangsal kartika kelas II
pada pukul 15.30 dengan kondisi pasien mengeluh
terasa lemas, mual, batuk, pilek, nafsu makan
berkurang, terasa mual, pusing. Pada saat sampai
di bangsal kondisi pasien ku lemah, composmentis
GCS E4M6V5.
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : An. A
b. Usia : 16 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No RM : 01 38 79
f. Alamat : Bener Tegalrejo Yk
g. Diagnosa Medis : Anemia
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. A
b. Pekerjaan : TNI
c. Alamat : Bener Tegalrejo Yk
d. Hubungan dengan pasien : Orang tua
1. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
Pasien mengatakan badan demam sejak kamis
sore, badan terasa lemas, mual, batuk, pilek, nafsu makan
dan minum berkurang, terasa mual, pusing.
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a) Alasan masuk RS
Pasien datang dari rumah ke Poli penyakit Anak RS
dr. Setarto dengan keluhan demam, badan lemas, mual,
batuk, pilek, nafsu makan dan minum berkurang, terasa
mual, pusing.
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien dan keluarga mengatakan sebelumnya
belum pernah dirawat.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum
Kesadaran : lemah, Composmentis
GCS : E4M6V5
- TD : 110/70mmHg
- S : 37,3 C
- N : 87kali/menit
- RR : 20 kali/menit
- BB : 65kg
- TB : 160 cm
• THORAK
Inspeksi : dada simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : suara nafas normal
Perkusi : sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• JANTUNG
Inspeksi : tidak ada lesi
Perkusi : Suara redup
Auskultasi : Suara S1 dan S2 regular
• ABDOMEN
Inspeksi : tidak ada lesi
Auskultasi : terdapat bising usus 11 kali/menit
Perkusi : terdengar suara tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• EKSTERMITAS : kedua tangan dan kaki dapat
digerakkan, kekuatan otot
5 5
5 5
1. POLA NUTRISI
• Sebelum Sakit : pasien mengatakan makan sehari 2-3 kali
porsi sedang dengan nasi lauk dan jarang menggunakan
sayur, pasien mengatakan lebih banyak makan makanan
dari luar (jajan) dalam sehari minum ± 5 gelas berupa air
putih.
• Selama Sakit : pasien mengatakan makan sehari 3 kali
tetapi dengan porsi sedikit dengan bubur lauk dan sayur,
dalam sehari hanya minum ± 6 gelas berupa air putih, sari
buah dan teh.
2. POLA ELIMINASI
• Sebelum Sakit : keluarga pasien mengatakan BAB teratur
setiap hari pada pagi hari. Bentuk lunak berwarna kuning
kecoklatan. BAK lancar ± sebanyak 4-5 kali bewarna kuning
berbau khas.
• Selama Sakit : keluarga pasien mengatakan BAB pada pagi
hari. Bentuk lunak berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar
± sebanyak 3-4 kali berwarna kuning berbau khas.
3. POLA AKTIVITAS
• Sebelum Sakit : pasien mengatakan dalam
sehari-hari aktivitas mandiri
• Selama Sakit : pasien mengatakan selama sakit
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga seperti
toileting, mobilisasi dll.
4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
• Sebelum Sakit : pasien mengatakan pasien
sebelum sakit sehari-hari lebih banyak untuk
istirahat, tidur dari pukul 22.00-05.30
• Selama Sakit : keluarga pasien mengatakan
selama sakit diperbanyak untuk istirahat.
5. PEMELIHARAAN KESEHATAN
Pasien dan keluarga tidak mengetahui bahwa
pasien memiliki penyakit Anemia.
6. POLA HUBUNGAN
Pasien tinggal dengan orangtuanya.
7. KOPING DAN TOLERANSI
Pengambilan keputusan dalam menjalankan
tindakan dilakukan oleh pihak keluarga, terutama
orang tua pasien.
8. PERSEPSI KESEHATAN
Pasien dan keluarga tidak mengerti bahwa
pasien memiliki penyakit anemia.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan pada tangga 1 Oktober 2018
Hematologi
Gol. Darah Rh O/+
Morfologi darah tepi
• Eritrosit : Normosit, sterosit, normokromik, NRBC (+)
• Lekosit : Jumlah Cukup, limfositosis, limfosit atipik (blast
like +)
• Trombosit : Jumlah menurun, penyebaran merata,
trombosit besar (+), kromik DD proses hemolitik disertai
trombositopenia dan proses infeksi viral.
Adakah hepatosplenomegali?
Saran : Monitor darah rutin
Pemeriksaan pada tanggal 1 oktokber
Nama Tes Hasil Nilai Rujukan Unit Metode
Jumlah sel darah
Hemoglobin 6.0* 14-16 g/dL Cyanmet
Hematokrit 17.1* 40-48 % Impedance
Lekosit 9800 4.000-10.000 ribu/mm3 Impedance
Trombosit 75000* 150.000-450.000 Ribu/uL Impedance
Eritrosit 1.51* 4.0-5.0 Ribu/uL Impedance
Index
MCV 113.8* 80.0-99.0 fL Kalkulasi
MCH 39.7* 26.5-33.5 Pg Kalkulasi
MCHC 35.0 32.0-36.0 % Kalkulasi
Differential
Segmen 39.5* 40-80 % Impedance
Limfosit 52* 20-40 % Impedance
MID% 9.0 1-10 % Impedance

Catatan : Rik Dulpo


Pemeriksaan Pada tanggal 4 Oktober
2018
HEMATOLOGI
Jumlah Sel Darah
Hemoglobin 17.2* 14-16 g/dL Cyanmet
Hematokrit 48.2* 40-46 % Impedance
Lekosit 18.000* 4.000-10.000 Ribu/mm3 Impedance
Tombosit 313.000 150.000-450.000 Ribu/UL Impedance
2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto Thorax PA + LAT
Hasil : Corakan bronchovaskular normal, tak tampak
opasitas abnormal di mediastinum, sinus
Costophrenicus bilateral laneip diafragma dextra
ketinggian normal, cor CTR < 0,5
Kesan : pulmo dan besar COR dalam batas normal.
Tak tampak tanda-tanda massa mediastinum
maupun tanda-tanda pendorongan diafragma
dextra karena hepatomegali.
Transfusi Darah
Rencana Dilakukan tranfusi 4 Kolf, 2 kolh/hari
1. Transfusi Pertama
Pada tanggal 2 Oktokber Masuk jam 14.35-16.10
2. Tranfusi Kedua
Pada tanggal 2 Oktober 2018 Masuk jam 22.00-23.45
Transfusi diberhentikan karena pasien mengatakan gatal-
gatal dan badan kemerahan
3. Tranfusi ketiga
Pada tanggal 3 Oktober 2018 Masuk jam 11.30-13.30
Trasnfusi diberhentikan karena pasien mengatakan gatal-
gatal dan badan kemerahan setelah transfusi, inj
dexamethason 1A
TERAPI OBAT
Tgl/jam Nama Obat Cara Pemberian Frekuensi
1 Oktober Inf Nacl 0,9% IV 20 tpm (Sebelum
2018/13.00 dan Sesudah
Transfusi)
RL IV 20 tpm
Asam folat Oral 1 mg/24 jam
Mecobalamin Oral 500mg/12 jam
Paracetamol Oral 500 mg/kp

Diet
Tgl/jam
1 Oktober 3x2500 kkal
2018/13.00
ANALISA DATA
Data Masalah Penyebab

DS: Ketidakseimbangan Faktor Biologis


- Pasien mengatakan lemas nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakan mual kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan pasien mengatakan
makan sehari 2-3 kali porsi sedang
dengan nasi lauk jarang menggunakan
sayur,
- pasien mengatakan lebih banyak makan
makanan dari luar (jajan) dalam sehari
minum ± 5 gelas berupa air putih.
DO:
- KU : lemah, Composmentis
- TD : 110/70mmHg
- S : 37,3 C
- N : 87kali/menit
- RR : 20 kali/menit
- BB : 65kg
- TB : 160 cm
- Hasil pemeriksaan Laboratorium :
Hemoglobin 6.0
Data Masalah Penyebab
DS: Intoleransi aktivitas Kelemahan Umum
- Pasien mengatakan badannya
lemas
- Pasien mengatakan mual
- Pasien mengatakan pusing
DO:
- KU : lemah, Composmentis
- TD : 110/70mmHg
- S : 37,3 C
- N : 87kali/menit
- RR : 20 kali/menit
DATA MASALAH PENYEBAB
DS : Resiko Infeksi Prosedur invansif
- Pasien mengatakan deman
pada saat dirumah

DO :
- KU : lemah, Composmentis
- TD : 110/70mmHg
- S : 37,3 C
- N : 87kali/menit
- RR : 20 kali/menit
- Dilakukan pemasangan
infus ditangan kiri
- Dilakukan transfusi 3 kolf
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis ditandai dengan Pasien mengatakan lemas, Pasien mengatakan
mua, Pasien mengatakan pasien mengatakan makan sehari 2-3 kali porsi sedang
dengan nasi lauk jarang menggunakan menggunakan sayur, pasien mengatakan
lebih banyak makan makanan dari luar (jajan) dalam sehari minum ± 5 gelas
berupa air putih, KU : lemah, Composmentis, TD : 110/70mmHg, S : 37,3 C, N :
87kali/menit, RR : 20 kali/menit, BB : 65 kg, TB : 160 cm, Hasil pemeriksaan
Laboratorium : Hemoglobin 6.0
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Umum ditandai dengan
Pasien mengatakan badannya lemas, Pasien mengatakan badannya lemas, Pasien
mengatakan mual, Pasien mengatakan pusing, KU : lemah, Composmentis, TD :
110/70mmHg, S : 37,3 C, N : 87kali/menit, RR : 20 kali/menit
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invansif ditandai dengan Pasien
mengatakan deman pada saat dirumah, KU : lemah, Composmentis, TD :
110/70mmHg, S : 37,3 C, N : 87kali/menit, RR : 20 kali/menit, Dilakukan
pemasangan infus ditangan kiri, Dilakukan transfusi 3 kolf.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi intake dan
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 output nutrisi
tubuh berhubungan dengan jam kebutuhan nutrisi 2. Observasi hasil lab
faktor biologis terpenuhi dengan kriteria 3. Anjurkan untuk makan
hasil : sedikit namun sering
1. Tidak ada penurunan 4. Edukasi pasien untuk
berat badan mengurangi konsumsi
2. Hasil lab hemoglobin makan/ jajan dari luar
(14-16) 5. Kolaborasi dengan ahli
3. Tidak terjadi mual dan gizi untuk pemberian
muntah nutrisi 3x2500 kkal
6. Kolaborasi dengan
dokter untuk dilakukan
transfusi 4 Kolf dalam
sehari masuh 2 Kolf
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi Tanda-tanda
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 vital pasien
Kelemahan Umum jam pasien dapat 2. Anjurkan pasien untuk
beraktifitas secara adekuat banyak beristirahat
dengan kriteria hasil: atau bedrest
1. Tanda-tanda vital dalam 3. Monitor intake nurtisi
batas normal untuk memasukkan
2. Saturasi oksigen dalam kecukupan energi
batas normal 4. Balance Cairan
3. Memelihara nutrisi
yang adekuat
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-
berhubungan dengan asuhan keperawatan tanda vital pasien
prosedur invansif selama 3x24 jam tidak dan tanda-tanda
terjadi infeksi dengan infeksi
kriteria hasil : 2. Edukasi pada
1. Tanda-tanda vital keluarga pasien
dalam batas normal untuk cuci tangan
2. Tidak ada tanda- sebelum dan
tanda infeksi (Rubor, sesudah bertemu
kalor dolor pasien
fungsiolaesa)
3. Pemeriksaan
Laboratorium Lekosit
dbn
IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI.docx
SARAN
1. SOP membawa jenazah dari bangsal ke
kamar jenazah
TERIMAKASIH 