RUMAH SAKIT MENYELENGGARAKAN

REKAM MEDIS
SUATU PROSES KEGIATAN DIMULAI SAAT PASIEN DATANG SAMPAI
PASIEN PULANG

SETIAP DOKTER / DOKTER GIGI YANG PRAKTEK WAJIB MEMBUAT

REKAM MEDIS YANG DI BUBUHI TANDA TANGAN

PEMBUATAN REKAM MEDIS DI LAKSANAKAN MELALUI PENCATATAN

DAN PENDOKUMENTASIAN HASIL PEMERIKSAAN, PENGOBATAN,
TINDAKAN DAN PELAYANAN YANG TELAH DI BERIKAN

REKAM MEDIS ADALAH SUATU MEDIA KOMUNIKASI ANTAR DOKTER

DAN PPA
 BERKAS REKAM MEDIS

SETIAP PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIS YANG MERUPAKAN SUMBER

INFORMASI UTAMA MENGENAI PROSES ASUHAN DAN
PERKEMBANGAN PASIEN SEHINGGA FORMATNYA HARUS SELALU DI
EVALUASI DAN DIPERBAHARUI SECARA PERIODIK

REKAM MEDIS HARUS TERISI SECARA LENGKAP DENGAN TULISAN

YANG TERBACA DENGAN JELAS

AGAR INFORMASI YANG ADA DI BERKAS REKAM MEDIS BERGUNA DAN

MENDUKUNG ASUHAN PASIEN SECARA BERKELANJUTAN MAKA
REKAM MEDIS HARUS TERSEDIA SAAT RAWAT INAP DAN RAWAT
JALAN
 RETENSI REKAM MEDIS
JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS ADALAH 5
TAHUN TERHITUNG DARI TANGGAL PASIEN TERAKHIR BEROBAT

SETELAH 5 TAHUN BERKAS DAPAT DIMUSNAHKAN KECUALI

RINGKASAN PASIEN PULANG DAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN / MEDIK YANG DI SIMPAN SELAMA 10 TAHUN

DOKUMEN, DATA DAN INFORMASI DAPAT DI MUSNAHKAN SETELAH

MELAMPAUI PERIODE PENYIMPANAN

TEMPAT PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS HARUS TERJAMIN

KEAMANAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
 HAK AKSES REKAM MEDIS
• TENAGA YANG BERHAK UNTUK MEMBUAT DAN MENGISI REKAM
MEDIS : DOKTER / DOKTER GIGI, TENAGA KESEHATAN YANG
TERLIBAT LANGSUNG : PERAWAT, BIDAN GIZI, ANESTESI REHAB
MEDIS

• PENJELASAN ISI REKAM MEDIS HANYA BOLEH DI LAKUKAN OLEH

DOKTER YANG MERAWAT
 STANDAR KODE

RUMAH SAKIT MENETAPKAN STANDAR KODE DIAGNOSIS, SIMBOL DAN

SINGKATAN

KODE DIANGNOSIS BERDASARKAN DARI ICD 10 DAN ICD 9 CM UNTUK

KLASIFIKASI PENYAKIT

SIMBOL MERUPAKAN TANDA PERINGATAN YANG DI TEMPATKAN PADA

SAMPUL BERKAS REKAM MEDIS

SINGKATAN MERUPAKAN RANGKAIAN HURUF YANG BERGUNA UNTUK

MEMPERSINGKAT DAN MEMPERMUDAH PENCATATAN DALAM REKAM
MEDIS
 PENGKODEAN KLASIFIKASI PENYAKIT
BERDASARKAN ICD 10
 ICD CHAPTER I - XXII
 ICD 9CM
 International Classification of Diseases (ICD)
adalah klasifikasi diagnostik standar
internasional untuk semua epidemiologi
umum.
 DAFTAR SINGKATAN, SIMBOL, DAN
PENULISAN DOSIS
• Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan : Ij ( INJEKSI ), IN (
INTRANASAL )
• Penulisan Dosis yang Tidak Boleh Digunakan : Angka 0 dibelakang koma (
1,0 mg ) disalah artikan sebagai 10 mg
• Penulisan Singkatan Nama Obat yang Tidak Boleh Digunakan : AZT (
zivovudin ) disalah artikan sebagai azatriopin
• Penulisan Nama Obat yang Dipendekkan : NORVLOX ( norfloksasin )
disalah artikan sebagai norflex
• Penulisan Simbol yang Tidak Boleh Digunakan : / ( memisahkan 2 dosis
atau menyatakan ‘PER” ) kuatir salah dalam penyebutan menjadi angka 1
• Satuan Hasil Pengukuran : Hemoglobin satuannya g/dl
 REKAM MEDIS SETIAP PASIEN
• RUMAH SAKIT HARUS MENYEDIAKAN SATU BERKAS REKAM MEDIS
UNTUK SETIAP PASIEN

• SETIAP PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIS DENGAN SATU NOMOR

REKAM MEDIS SESUAI DENGAN SISTEM PENOMORAN

• RS DR ABDUL RADJAK MENGGUNAKAN SISTEM PENOMORAN UNIT

NUMBERING SISTEM YANG DI PAKAI SEKALI SELAMANYA, SELAMA
PASIEN TERSEBUT BEROBAT DI RUMAH SAKIT

• APA BILA PASIEN MEMPUNYAI LEBIH DARI 1 NO RM MAKA BERKAS

AKAN DI GABUNGKAN DENGAN NO YANG PERTAMA ATAU YANG
PALING BANYAK DI PAKAI UNTUK KUNUNGAN
REKAM MEDIS PASIEN MEMUAT INFORMASI
YANG MEMADAI UNTUK MENGIDENTIFIKASI
PASIEN, MENDUKUNG DIAGNOSIS,
JUSTIFIKASI PENGOBATAN SERTA
MENINGKATKAN KESINAMBUNGAN ASUHAN
ANTARA PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN
SESUAI PERMENKES RI NO
269/MENKES/PER/III/2008 PASAL 3
TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA

SEMOGA BERMANFAAT