TUBERCULOSIS

Marco Antonio Cornejo Cruz

Neumólogo
Consultor Regional del PCT
Tuberculosis mata una persona en el mundo cada 15 segundos
 Cuál es el problema?
• En los 40 no había drogas para
curar la TB

• Actualmente en todos los países

de WHO se ha detectado M.
tuberculosis resistente a por lo
menos una droga anti TB

• Ha emergido cepas de BK
resistente a todas las drogas de
primera línea
 PERU2000
Cada año : 30,000 pacientes con TBP, nunca antes tratados, son
diagnósticados. De ellos:

4,500
pacientes
Con TBC drogo-resistente
Source: Vigilancia de la fármaco resistencia en Tuberculosis, Perú, 1999.
 Definiciones de :

• TBMDR:

– (R): R-H

• TB -XDR:

– TBMDR + (R)- Quinolona + (R)- Inyectable

(excepto SM)
Enfermos Ingreso Tto. Estandarizado 1998-2007
 Casos de Enfermos con TB MDR 1998-2007

CHEPÉN
6 casos BOLIVAR

PACASMAYO
Riesgo
11 casos
GRAN CHIMÚ

ASCOPE
SÁNCHEZ CARRIÓN
47 casos
OTUZCO

1 casosI

TRUJILLO
JULCÁN STGO DE CHUCO PATAZ
380 casos Riesgo
Riesgo

VIRÚ

19 casos

N: 464
Acumulados
1998 - 2007
Caso TB MDR Red Trujillo 1998 – 2007

La Libertad
LOS PAISES DEL MUNDO CON MAYOR
NUMERO DE AFECTADOS DE TBMDR

Nº ABSOLUTO

INDIA 238,806
CHINA 158,813
RUSIA 11,430
PERU 2,906
COSTA DE MARFIL 2,190
MC Becerra, J Bayona, J Freeman, PE Farmer, JY Kim. Redefining MDR-TB transmission “hot spot”. Int J Tuberc
Lung Dis 4(5):387-394, 2000.
4o. informe de Resistencia a Drogas antituberculosas en
el mundo, elaborado por OMS y publicado a fines de
febrero de este año (WHO/HTM/TB/2008.394).

Sobre los 20 lugares con mayor proporción de TBMDR (tuberculosis

multidrogorresistente: resistente como mínimo a isoniacida y rifampicina) 14 eran
países de la antigua Unión Soviética y 4 regiones de China.

Las Américas, Europa Central y Africa notificaron la menor proporción de

TBMDR con las excepciones de Perú (5,3%), Rwanda (3,9%) y
Guatemala (3,0%).

Por otra parte Perú y Corea, muestran una disminución

de la TB pero con tendencia creciente en las
notificaciones de TBMDR.
 Riesgo de infección
 Susceptibilidad huésped : riesgo de infección es
proporcional a:
Micobacterias emitidas por vía aérea
Tamaño del espacio aéreo compartido, ventilación
Duración de la exposición

Gotas respiratorias grandes liberadas al toser

o estornudar se evaporan y forman núcleos de
gotitas minúsculas (de 1 a 5 μ m
Polémica en EE.UU. por el caso de un hombre que viajó
a Europa sabiendo que tenía tuberculosis grave

Es un abogado de 31 años que voló al Viejo Continente para casarse.

Cuando estaba allá se enteró que padecía una cepa sumamente
peligrosa y contagiosa. Pero igual decidió regresar.
Ahora, la tripulación y los pasajeros deben hacerse controles.

Speaker, de 31 años, sufre de una cepa de

tuberculosos especialmente peligrosa y resistente a un
amplio espectro de antibióticos convencionales. Para
dar una dimensión de la situación vale tener en cuenta
que es la primera persona infectada puesta en
cuarentena por el gobierno estadounidense desde
1963.

www.clarin.com/.../2007/06/01/um/m-01430185.htm
Cuando son inhaladas, el 50% penetra en las
vías respiratorias y eso permite que se
implanten los bacilos dentro de los
macrófagos alveolares

Vida media bácilos aerosolizados: 6h

Habitación la ventilación con 2 cambios de

aire ambiental/h elimina el 90% de las
partículas transportadas por el aire y
después de 6 cambios sólo queda el 1%
Por qué se produce la TBC MDR?
• Amplificación, hecha por el hombre, de un
fenómeno natural

• Asociada con:

– Manejo clínico inadecuado

– Factores programáticos

• La Resistencia a drogas es generado por

mutaciones espontáneas (1 en 108)
seleccionadas por monoterapia y finalmente
diseminadas a otras personas.
 Por qué se produce la TBC MDR?
• Manejo clínico inadecuado:
– Diagnóstico retardado y detección de BK positivos

– Inadecuado regimen inicial (menos de 4 drogas

donde resistencia a H ya existe)

– Falla en reconocer resistencia pre existente:

• No investigar por tratamientos previos

• Inadecuada historia de contactos con TBC MDR

• Falla al no enviar muestras basales para cultivo y

sensibilidad
– Ignorar y promocionar una pobre adherencia
• Insuficiente educación

• Uso de una terapia intermitente no supervisada

• No monitorizar la adherencia

• Encargar el DOT a amigos o parientes

• No mandar DOT una vez que se ha detectado pobre

adherencia

– Duración de tratamiento inadecuada

 Por qué se produce la TBC MDR?
• Factores Programáticos:
– Débil decisión política e irregular
abastecimiento de drogas

– Uso de regimenes de tratamiento

diferentes

– Falla en emplear la observación

directa del tratamiento, DOT

– Disponibilidad de
antituberculosos en
presentaciones innecesarias

– Falla en aislar MDR en pacientes

 Medidas de prevención

La mejor medida para evitar transmisión

nosocomial(1):

DIAGNOSTICO PRECOZ

TRATAMIENTO APROPIADO
Ventilación?
 Factores de Riesgo Asociados MDR
 Antecedente de ser contacto de persona con
TBMDR

 Condición inmunosupresión:
 Coinfección VIH,
 Diabetes Mellitus,
 Tratamiento crónico con corticoides.
 Otras condiciones de inmunosupresión.

 Trabajador de Establecimiento penitenciarios.

 Contacto de paciente fallecido por tuberculosis.

 Pacientes con antecedente de tratamiento previo

particular y/o auto administrado.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 2006
 Factores de Riesgo Asociados MDR
 Recaída en menos de seis meses

 Tuberculosis multitratada (más de dos tratamientos).

 Personal de salud,. Incluye estudiantes .

 Promotores de salud que trabajan en TB.

 Residir en zona de elevada prevalencia de TBMDR.

 Población privada de su libertad

 Paciente con antecedente de abandono al tratamiento

antituberculoso.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 2006
 CONDICIONES QUE AUMENTAN EL
RIESGO DE DESARROLLO DE TBC MDR

Infección VIH

Adicción endovenosa

Infección reciente TBC ( dentro de los 2 últimos

años )

Rx Tx sugestiva de TB previa (en persona

tratada en forma inadecuada o que hicieron
abandono al tratamiento)
Diabetes mellitus

PERSONAL DE SALUD

Cáncer de cara o cuello

RAFAs

Inmunodepresión por corticoides o

citostáticos

Alcoholismo
 TUBERCULOSIS COMO ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
En el Perú se estima que entre el 30 y 40% de
la población está infectada por el bacilo de la
TB

La proporción es en trabajadores de salud (por

su contacto estrecho con personas con
enfermedad activa sin adecuadas medidas de
control de infecciones
Trabajadores del transporte público (por su
contacto directo y cotidiano con diversas
personas durante su jornada laboral

La TB afecta predominantemente a varones

pertenecientes a la población económicamente
activa (PEA).
Mendoza Ticona en Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012 Jun; 29(2): 232–236.
Debe ser considerada una enfermedad ocupacional o profesional
en aquellas personas que la contraen a causa de su trabajo(efecto
de causalidad); es decir, que si no desempeñasen tal oficio o
profesión, esta enfermedad no se hubiese producido o hubiese sido
igual de frecuente que en la población general.

Cuando la TB afecta al trabajador que está en contacto directo y

frecuente con enfermos con TB, animales enfermos o materiales
infectados con el bacilo tuberculoso, si no se demuestra otra forma
de contagio no laboral, se la debe considerar una enfermedad
profesional

Rodriguez en Arch Bronconeumol. 2004;40(10):463–72

http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/dnrt/guia_control_tuberculosis.pdf
Casos de trabajadores de salud con tuberculosis, Perú 2000 – 2011.

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la

Tuberculosis del Ministerio de Salud, marzo 2012.
La mayor evidencia que confirma que la TB es una
enfermedad ocupacional para el personal de salud
viene de tres revisiones sistemáticas recientes.

• Los resultados del metanálisis de Baussano et al. :

• Riesgo de TB, tanto en su forma latente como activa, entre
personal de salud es consistentemente mayor que el riesgo entre
la población general en todo el mundo.
• La ventaja de este estudio es que incluye investigaciones de
diferentes países con niveles de carga de enfermedad bajos,
intermedios y altos.
• Las otras dos revisiones sistemáticas publicadas por Menzies et al.
y Joshi et al.
• La infección y la enfermedad por el bacilo tuberculoso, son
eventos relacionados al trabajador de salud en todos los países,
sobre todo en aquellos de bajos y medianos ingresos donde las
medidas de control de infecciones son limitadas y la exposición
es frecuente.
El riesgo de infección en el
personal sanitario

Anales Sis San Navarra v.28 supl.1 Pamplona 2005

Analisis del tipo de trabajo para estimar el
riesgo de TBC
Trabajadores de alto riesgo ( deben ser testeados
cada 6 meses )
Personas que trabajan en áreas o que comparten
la circulación de aire con áreas que prestan
asistencia
- Gran cantidad de pctes con alto riesgo (tabla) o
personas con TB sospechada o confirmada

- Pacientes VIH +
.
- Pacientes con Enf. pulmonares

- Pctes que requieren aspiración o intubación

- Pacientes que reciben pentamidina en aerosol

Personas que trabajan en áreas o que comparten
la circulación de aire con áreas en donde se
realizan los siguientes procedimientos:
- Esputo inducido.
- Broncoscopía.
- Cualquier procedimiento que induzca
tos(kinesiología respiratoria, espirometría

Cualquier trabajador infectado con VIH

 La productividad laboral se debilita.

Impacto de la TB en el
ámbito laboral
Hay pérdida de aptitudes.

Ausentismo: Sin un tratamiento efectivo, estarán

varios meses ausentes; sin embargo, con un
tratamiento adecuado y oportuno los trabajadores
diagnosticados de TB podrán retornar rápidamente a
su centro de labores.

Aumento de los costos: Reemplazo y reentrenamiento

a nuevos trabajadores.

Transmisión de Tuberculosis a más trabajadores

http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/dnrt/guia_control_tuberculosis.pdf
IMPACTO QUE TIENE TUBERCULOSIS EN
EL ÁMBITO LABORAL

• Un paciente con tuberculosis pierde del 20% al

30% de sus ingresos anuales por la pérdida de
salarios.
• Un paciente con tuberculosis pierde en término
medio de tres a cuatro meses de jornadas
laborales.
• La muerte prematura representa la pérdida de
unos 15 años de ingresos.
• Cada año 15% de los niños dejaran la escuela y
el 10% tendrán que ponerse a trabajar debido a
la tuberculosis.

http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/dnrt/informe_tuberculosis.pdf
 Medidas especificas
USO DE Respiradores:
Partículas viables: 0,65 - 3,3 micras de
diámetro aerodinámico (4-5)

FBO o autopsias en pacientes sospecha TB se

han asociado con alto riesgo de transmisión. Se
estima 250 a >1000 partículas infecciosas producidas
por hora(4-5)
 Medidas Específicas : Uso de
Respirador
N95,N100 descartable: Equivalente al standard
de calidad US NIHSH claseN95 o N100.(1,6-7)

“N”: probado y certificado contra aerosol

acuoso
“95”: Tasa de eficiencia del filtro

Usar en: Procedimientos médicos, salas de ptes

con sospecha TB o TB recién diagnosticada. No
sustituye a pobre ventilación o pobre aislamiento
Mascarillas
 MEDIDAS ESPECIFICAS
VENTILACION:

La mas amplia intervención ambiental

disponible en el control de TBC.

Los pacientes mas peligrosos son aquellos con

TBC en quienes no se sospecha
Medidas especificas Desinfección
del aire con radiación ultravioleta
En zonas superiores de habitación

Sistema pasivo

Su eficacia no depende de las tasas de ventilación

de la habitación

La radiación UV en las partes superiores de una

habitación usa toda el área transversal del
cuarto para el movimiento convectivo del aire y
la irradiación germicida
Recuerden: No todos deben
seguir este camino...