HIV PADA ANAK

L E N Y KA RT I N A , D W I YA N T I P U S P I TA S A R I , D O M I N I C U S H U S A DA ,
PA RWAT I S B , I S M O E D I JA N T O

S U RA B AYA , 2 3 J U N I 2 0 1 6
PASIEN ANAK PERTAMA
Dunia : USA 1982 ( Mother to Child Transmission = MTCT )
Thailand : akhir dekade 80-an
Jakarta : pertengahan dekade 90-an
RS Dr. Soetomo :
E ( 2,5 tahun ), MRS 20 Januari 2000, meninggal di zal setelah dirawat
28 hari
 PERJALANAN PENYAKIT HIV
HIV virus masuk melalui mukosa
1000
bayi lewat darah dan cairan
VL H
cervicovaginal
900 I
CD4+ T cells Relative level of
V
800 Plasma HIV-RNA

700 TB R
CD4+ cell Count

N
600 A
500 HZV, HSV, thrush
Asymptomatic
400 Acute HIV C
300 infection
syndrome
OHL 0
P
200 PPE OC PCP I
100 TB CMV, MAC
CM E
PML S
00 12345 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Months Years After HIV Infection
5
Pantaleo G, et al. N Engl J Med. 1993; 328:327-35.
Manifestasi klinis HIV pada anak
Ada 3 kelompok respon penderita terhadap masuknya virus HIV :
1. Rapid progessor
15-25% bayi gejala muncul dalam tahun tahun pertama setelah terinfeksi
HIV, jika tidak diobati meninggal < 2 tahun
2. Slow progessor
gejala muncul kurang lebih setelah 5 tahun
3. Longterm non progessor
klinis dan imunologis tetap baik setelah lebih dari 10 tahun
KECURIGAAN AWAL
Neonatus :
◦ Riwayat orang tua ( pemakai obat, PSK, perdagangan manusia,dll )
◦ Kondisi klinis ibu ( TBC< diare kronis, dll )

Bayi / Anak :
◦ Riwayat orang tua
◦ Kondisi klinis orang tua
◦ Kondisi klinis anak
◦ Hasil laboratorium ( darah lengkap, imunologis, virologis )
KONDISI KLINIS PENDERITA
ANAK …….
Diare yang menetap
Panas yang menetap
Malnutrisi
Pembesaran kelenjar menyeluruh
Infeksi oportunistik :
◦ TB
◦ Jamur
◦ Human Herpes Virus
◦ Toxoplasma
◦ CMV
◦ Pneumonia
Diagnosis hiv pada bayi
1. Uji virologis
2. Uji serologis
3. Diagnosa presumtif
Uji virologis / Pemeriksaan Virus
1. Konfirmasi diagnosis usia < 18 bulan
2. PCR HIV RNA ( viral load) / PCR DNA (kualitatif)
3. Usia 4 – 6 minggu
4. Diulang usia 4 – 6 bulan
UJI SEROLOGIS / PEMERIKSAAN
ANTIBODI
Konfirmasi pada usia > 18 bulan
Jika positif < 18 bulan  belum tentu terinfeksi  paparan (+)
Dilakukan usia 9-12 bulan  rule out, asal ASI (-)
Positif > 18 bulan  infeksi HIV
DIAGNOSIS PRESUMTIF
Usia < 18 bulan, serologis (+), Virologi tidak dapat dilakukan

Bila ada 1 kriteria berikut Bila ada minimal 2 gejala berikut

1. PCP 1. Oral thrush
2. Menigitis kriptokokus 2. Pneumonia berat
3. Kandidiasis esophagus 3. Sepsis berat
4. Toksolasmosis 4. Kematian ibu karena HIV/
5. Malnutrisi berat yang tidak penyakit HIV lanjut pada ibu
membaik dengan tx standar 5. CD4 < 20%
TATALAKSANA HIV PADA ANAK
 PRINSIP TERAPI HIV
ARV tidak pernah emergensi
Cari Infeksi Oportunisitik segera
(temukan kontak TB, korioretinitis, CMV, PCP)
Terapi IO sebelum pemberian ARV

16
 Perawatan awal sebelum memulai
ARV
•Penanganan gizi terlebih dahulu (toleransi terhadap makanan, kadar albumin untuk
transportasi obat dll.) Mengatasi masalah gizi dan Gizi Buruk se optimal mungkin .
TIDAK ADA BATAS WAKTU
•Infeksi berat : Infeksi Oportunistik yang Berat harus di atasi se maksimal mungkin
•Profilaksis OI : cotrimoksazole dan OAT / INH
•Persiapan care-givers untuk perawatan jangka panjang
• Pill burden: banyaknya jenis dan jumlah
•Adherence: jam yang tepat tiap hari harus lebih dari 95%
INFEKSI OPORTUNISTIK
CARI DAN TEMUKAN SEGERA
IO IS “ KILLER “
OBATI SEBELUM PEMBERIAN ARV UNTUK MENCEGAH IRIS
Infeksi tumpangan/oportunistik
Oral thrush

Hepatosplenomegaly

Parotid enlargement
Severe wasting
Infeksi tumpangan/oportunistik
PCP
TBC
INFEKSI TUMPANGAN / IO
Tuberculosis
PCP ( pneumocystic jiroveci pneumonia )
CMV and other Human Herpes Virus
Toxoplamosis
HPV ( human papilloma virus )
Cryptosporidium Parvum, Isospora Belli, micro and macrospora
Cryptococcus Neoformans
Penicillium Marnefei, Histoplasma Capsulatum, Aspergillus Flavus
THE IRIS / SINDROMA PULIH
IMUN
Memburuknya kondisi dari penyakit tumpangan yang ada
sebelumnya
Merupakan efek samping dari kembalinya respon imun-pathogen
setelah pemberian ARV
Terjadi pada bulan bulan pertama pengobatan ARV
Mekanisme : “unmasking” dari infeksi subklinis sebelumnya atau
reaksi paradoksal
 Kapan ARV dimulai ?
US - DHHS Europe-PENTA WHO WHO 2013 WHO
2010 2009 2010 Revision
2015
Klinis B,C B,C 3,4 3,4 ALL
Kadar CD4

< 1 yr All All All ALL

1-3 yr < 25% <25%, 1-2 yr: all if CD4 not ( ≤ 2 yr
or < 1000 cells available atau CD4 ≤ 750
< 25% or < 750 cells cells/mm³
atau < 25% )
3-5 yr <25% < 20%, < 25% or < 750 cells
or < 500 cells

> 5 yr < 350 cells < 350 cells < 350 cells ≤ 500 cells
VL-guided Consider if Consider if N/A N/A
VL > 100,000 VL > 100,000
24
 NATIONAL GUIDELINE OF HIV TREATMENT IN
CHILDREN DEPKES 2012

AGE CLINICAL IMUNOLOGICAL THERAPY

< 24 mos TREAT ALL
> 24 mos Stage 4 Treat ARV
Stage 3 Treat ARV
Stage 2 < 25% in children No treat if CD4
Stage 1 24-59 mos unavailable
< 350 in children > 5 Treat ARV if CD4 <
yrs value by age

25
 Indikasi ARV

2008
1. Awalnya anak < 1 tahun diobati
semua (Test and Treat)
2. Mulai 2010 ditambahkan menjadi
anak < 2 tahun diobati semua
2014
1. Anak < 5 tahun diobati semua
2. Anak > 5 tahun
 Stadium 3,4 obati
 Stadium 1,2 lihat kadar CD4

ZAMAN NOW : OBATI SEMUA ANAK YANG TERINFEKSI

BERAPAPUN USIA , KLINIS DAN CD4 NYA
PERSIAPAN PEMBERIAN ARV
PERSIAPAN PENGASUH

1. MENGERTI PERJALANAN PENYAKIT HIV PERSIAPAN ANAK

DAN KEUNTUNGAN SERTA EFEK
SAMPING OBAT
2. PENTINGNYA MINUM OBAT TEPAT
WAKTU
3. TANGGUNG JAWAB MENGAMATI
MINUM OBAT SETIAP HARI
4. TANGGUNG JAWAB PEMANTAUAN
5. PENYIMPANAN ARV
6. TAHU CARA MENCAMPUR DAN
MENGUKUR ARV
7. MAMPU MENYEDIAKAN ARV,
MENGANTAR KE LABORATURIUM ATAU
KE RS
A. ANAK TAHU STATUS HIV
A. MENGERTI PERJALANAN PENYAKIT
B. MENGERTI PENTINGNYA MINUM
OBAT
B. ANAK BELUM TAHU STATUS HIV
DIBERI PENJELASAN SESUAI USIA
TENTANG KEPENTINGAN DAN KEPATUHAN
MINUM OBAT
Jenis ARV apa untuk mulai lini 1
HAART ?
AZT NVP
NRTI back bone  should consist of
2 NRTI + 1 NNRTI
3TC as first NRTI d4T 3TC
Infant < 1 year : LPV/r is better than
NVP EFV
TDF
Indonesia : LPV/r is used as second
line regimen

28
Pilihan ARV
LINI 1 LINI 2

NRTI NRTI
◦ Zidovudin ◦ Didanosin
◦ Stavudin ◦ Abacavir
◦ Lamivudin ◦ Tenofovir
◦ Emtrisitabin NNRTI -
NNRTI PI
◦ Nevirapin ◦ Lopinavir/ritonavir
◦ Efavirens
Lini 3: Darunavir + Etravirin + Raltegravir
 Pemilihan ARV pada kondisi
khusus
Penyakit lain (concomitant)
Anak atau remaja dengan ANEMIA
Anak < 3 tahun dg TB
Anak > 3 tahun dg TB
Remaja dg Hepatitis B
Pilihan ARV
2 NRTI ( hindari zidovudin) + NVP
Tetap 2 NRTI + NVP
Atau
3 NRTI ( AZT/d4T + 3TC + ABC)
2 NRTI + EFV
Atau
3 NRTI (AZT/d4T + 3TC + ABC)
TDF + FTC/3TC + NNRTI
 Pemantauan
Item 2 minggu 1 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan
BB X X X X X
Efek samping X X X X X
DPL X X X X
GOT/GPT X X X
Ur/Cr* X X X
CD4 X X X
PCR RNA/VL* X X

•*Baru diusulkan untuk menjadi pemantauan rutin

•Secara Umum kunjungan konsultasi adalah 1 – 2 bulan sekali

Dipertimbangkan: BMD, Echocardiografi, profil lipid

 Gagal Terapi

Kegagalan virus
VL persisten > 5000 kopi RNA/ml

Kegagalan imunologi
CD4 <200 atau <10% pada anak >2 to < 5 tahun

Kegagalan klinis
Morbiditas stadium 3 atau 4
PENYEBAB KEGAGALAN TERAPI
Transmitted resistance
Virus Superinfection with DR

Doctor Patient
Experience Adherence
Attitude Genetics : Toxicogenomic
Continuing patient motivation Socioeconomic
Life-style
Drug Multi-comorbidity
Psychiatric disorder
Drug abuse
Suboptimal potency
wrong dose
Risk of toxicity
Drug-drug interaction
Single vs multiple dosing
 Pilihan ARV lini selanjutnya

Lini 1 AZT/d4T+3TC+NVP/EFV ABC+3TC+NVP

Lini 2 ABC + 3TC + LPV/r AZT/d4T+3TC+ LPV/r

ddI +3TC + LPV/r
TREATMENT IS PREVENTION
PENCEGAHAN
PENULARAN HIV DARI
IBU KE ANAK (PPIA)
Thailand menjadi negara
Asia pertama yang
mengumumkan tidak
mempunyai kasus baru HIV
pada anak, dan mencapai
target WHO mengurangi
penularan dari 40% mjd
1,9%
 CUMULATIVE CASES OF PERINATAL TRANSMISSION

MTCT COVERAGE PMTCT

300 IN INDONESIA : 6
250 %
PMTCT
200 2004

150

100

50

0
Sd 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia
Dilapor s/d Juni 2014 Sumber : Ditjen PP & PL Kemenkes RI 39
Event testing pregnant
woman increased 20
fold, but with 5,3
million pregnancies
and 0,3%
prevallencies
estimated HIV, the
PMTCT coverage in
Indonesia still low.
WHAT IS NEWS OF PMTCT IN
INDONESIA??
Aproximatelly 5,3 million annual
birth
High first attendance ANC 95 %
But ranked 7 in new cases of
pediatric HIV
3 % of new pediatric infection
globally
 Surat Edaran Menteri Kesehatan
No.GK/MENKES/001/I/2013
Tentang
Layanan Pencegahan Penularan HIV
dari Ibu ke Anak (PPIA)
HIV testing and counceling 
identify women HIV infected
INDONESIA
Kementrian Kesehatan RI sejak tahun 2013 mengeluarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan
GK/Menkes/001/I/2013 tentang : Layanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak yang
berisi: bahwa petugas medis wajib menawarkan tes HIV secara inklusif pada pemeriksaan rutin
lainnya saat pemeriksaan antenatal atau menjelang persalinan pada setiap ibu hamil.
 Perkiraan Resiko dan Waktu
Transmisi HIV dari Ibu ke Anak
Post partum through
In utero Delivery breastfeeding
36 wk During
0-14 wk 14-36 wk -labor labor 0-6 month 6-24 month

1% 4% 12% 8 % 7% 3%

Keseluruhan tanpa menyusui 20-25 %

Keseluruhan dengan menyusui sampai 6 bln 25-30 %

Keseluruhan dengan menyusui 18-24 bulan 30-35 %

Risiko penularan ini akan berkurang < 2% dengan

Source: De Cock HAART pada
KM, et al. JAMA. ibu,
2000; SC1175-82
283 (9): elektif,
Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000
ARV profilaksis pada bayi dan susu formula
 Flow chart ART for
HIV pregnant women

ZAMAN NOW : BERAPAPUN USIA IBU HAMIL YANG

DITEMUKAN POSITIF TERINFEKSI HIV LANGSUNG
Pedoman nasionalMULAI ARV
PPIA 2012
45
 PMTCT intervention core
HIV testing and counseling

Antiretroviral treatment and

prophylaxis

Safer delivery practices

Safer infant-feeding practices

46
Antiretroviral treatment and prophylaxis for
pregnant women  reduce maternal viral load

Antepartum

Antepartum ARV for pregnant women

To reduce maternal HIV RNA level to the lowest level as quick as possible
To increase maternal CD4 count to the highest level
To improve maternal health and reduce pre-term and LBW delivery
47
Safer delivery practice
Reduce infant exposure to the virus during labor and delivery

Intrapartum and
delivery
Intrapartum ARV or ARV before delivery
To prepare adequate plasma ARV level in the infant for
“pre-exposure prophylaxis”

Elective Caesarian Section

Avoid invasive procedure and prolonged rupture of membrane 48
PMTCT after delivery : ARV propylaxis and
Safer infant feeding practices

After delivery

ARV for infant after delivery

As post-exposure prophylaxis for the infant

Formula feeding
To prevent HIV acquisition through breast
49
feeding
ARV recommendation of infant born to mother who did
not receive antepartum/ intrapartum ARV
Guidelines Infant ARV
WHO, 2010 ZDV 4 mg/kgBB/x, every 12 hrs, 4-6 wks or
NVP 2 mg/kgBB/x, every 24 hrs, 4-6 wks
DEPKES 2012 ZDV 4 mg /kgBB/x every 12 hrs, 4-6 wks

Thailand, 2010 ZDV 4 mg/kgBB/x, every 12 hrs, 4 wks +

3TC 2 mg/kgBB/x, every 12 hrs, 4 wks +
NVP 2 mg/kgBB/x, every 12 hrs, 1wk, followed with 4
mg/kgBB/x for 1 wk (total 2 wks)
CDC, 2013 ZDV 4 mg/kgBB/x, every 12 hrs, 6 wks +
NVP 12 mg (8 mg if BW 1,5-2 kg) after delivery, 48 hrs after I
and 96 hrs after II
BHIVA, 2012 ZDV 4 mg/kgBB/x, every 12 hrs, 4 wks +
3TC 2 mg/kgBB/x, every 12 hrs, 4 wks +
NVP 2 mg/kgBB/x, every 12 hrs, 1wk, followed with 4
mg/kgBB/x for 1 wk (total 2 wks)
ARV PROFILAKSIS PADA BAYI
ARV profilaksis diberikan untuk semua bayi baru lahir yang lahir dari ibu HIV (+)
Nevirapin tidak diperpanjang untuk mengurangi resistensi jika bayi memerlukan ART
ZIDOVUDIN dimulai pada hari pertama (usia 12 jam) selama 6 minggu
◦ Bayi cukup bulan (> 35 minggu) : 4 mg/kgBB setiap 12 jam selama 6 minggu
◦ Bayi prematur (<30 mgg):
◦ 2 mg/kgBB/x, tiap 12 jam selama 4 minggu; kemudian 2 mg/kgBB/x, tiap 8 jam selama 2
minggu,
◦ Bayi prematur ( 30 -35 minggu )
◦ 2 mg/kgbb/x tiap 8 jam selama 2 minggu, kemudian 2 mg/kgbb/x tiap 12 jam selama 2 minggu
dilanjutkan 4 mg/kgbb/x

Harus memperhatikan dosis, efek samping, dan harus memantau adherence

SAFER INFANT – FEEDING
PRACTICES
Ibu, pasangan dan keluarga harus diberikan konseling tentang pilihan susu ( ASI
atau formula )
WHO merekomendasikan ASI ekskusif sampai 6 bulan
Dukung semua pilihan yang diambil
Dampingi dan monitor tehnik cara pemberian
Susu formula boleh diberikan jika AFASS terpenuhi
Susu formula : Tidak ada tambahan resiko penularan
ARV pada ib/bayi selama menyusui akan mengurangi resiko penularan dari 15 %
menjadi 1-3%
Infant feeding practice counselling
Acceptable (Dapat diterima)
A cceptable
F easible
Feasible (Layak),
WHO criterias’ for Affordable (Terjangkau)
infant formula A ffordable Sustainable (Berkelanjutan)
S ustainable Safe (Aman)
S afe
• Perlu pendampingan konseling menyusui

• Jika mastitis : jangan langsung menyusu di putting yang luka

JANGAN MEMBERI SUSU CAMPURAN:

ASI DAN FORMULA !!!!
Pencegahan Pneumonia
Pneumocystis carinii (P. jiroveci)
Kotrimoksazol (TMP-SMX )mulai usia 6 minggu
Dosis (TMP) 4-6 mg/kgbb/x sekali sehari
Sampai usia 1 tahun atau sampai status penularan HIV diketahui
Memerlukan pemantauan kepatuhan minum obat/adherence

MODUL 6,
Pencegahan Pneumonia
Pneumocystis carinii (P. jiroveci)
Kotrimoksazol 4 mg TMP/kg
BB
Larutan Tablet dewasa (SMX
Berat Badan
8 mg TMP/mL 400mg, TMP 80mg)
3 - 4.9 kg 2 mL/hari -
5 - 6.9 kg 3 mL/hari -
7 - 9.9 kg 4 mL/hari 1/2 tab
10 - 11.9 kg 5 mL/hari 1/2 tab
12 - 14.9 kg 7 mL/hari 1 tab
Immunization

56
 1. BAYI BIHA YANG SEHAT TETAP VAKSIN BCG
2. BAYI YANG SUDAH TERTULAR HIV, BCG DITUNDA SAMPAI
DAPAT ARV DAN CD4 NORMAL
 Waktu Pemeriksaan HIV

12 - 18
4-6 minggu:
4-6 bulan: bulan:
PCR RNA
PCR HIV Antibodi
HIV
HIV

EID : EARLY INFANT

DIAGNOSIS, PCR DNA PADA
USIA 4 – 6 MINGGU
Pemantauan
PMTCT

Bayi: Bayi:
HIV (-) HIV (+)

Pemantauan - Konfirmasi (pemeriksaan PCR

rutin kedua secepatnya)
- Lanjutkan kotrimoksazol
- Konseling terapi ARV
- Tata laksana bayi/anak HIV (+)
 Jadwal Kunjungan PMTCT
Lahir 10-14 4 6 2 3 4 6 9 18
hari minggu minggu bulan bulan bulan bulan bulan bulan

Berat badan/
tinggi badan/
lingkar kepala
Nutrisi SF/ASIe* SF/ASIe* SF/ASIe* SF/ASIe* SF/ASIe* SF/ASIe* SF/ASIe* SF/ASIe* SF-MP SF-MP
ARV profilaksis
(AZT 4 mg/kg/x,
2x/hari**
Kotrimoksazol

Imunisasi Imunisasi Hepatitis B, OPV, DPT dapat diberikan sesuai jadwal

Imunisasi campak dapat diberikan kecuali HIV simptomatik
Perhatian khusus: BCG diberikan sesudah infeksi HIV dapat disingkirkan

Hb/Ht

PCR RNA/DNA
AB
Note: SF: susu formula; ASIe*: Air susu ibu eksklusif, evaluasi AFASS, tidak mixed feeding; MP: makanan padat
Hb = Hemoglobin Ht = Hematokrit PCR RNA/DNA = Polymerase chain reaction RNA/DNA
AB = HIV antibody ARV: antiretroviral, AZT: zidovudin, **: dosis khusus untuk bayi prematur
KESIMPULAN
Bayi yang lahir dari ibu HIV positif memerlukan pemantauan dan
perawatan yang teratur
Ibu, pasangannya, dan keluarganya memerlukan informasi yang tepat
mengenai cara perawatan dan pemantauan
 QUIZ 1
Tentang penularan HIV dari ibu ke anak adalah :
A. Lewat air susu ibu
B. Saat proses persalinan section cesaria
C. Saat mulai mendapat makanan tambahan
D. Meningkat jika CD4 ibu 1200
E. Saat dicium oleh ibunya
KUNCI: A
QUIZ 2
Manakah dibawah ini yang termasuk INTERVENSI PPIA:
A. Menurunkan frekuensi kehamilan yang tidak diinginkan
B. Persalinan aman dengan Sectio caesaria
C. Menemukan penyakit kelamin menular pada ibu hamil
D. Memberikan stimulasi tumbuh kembang anak
E. Memberikan ASI eksklusif
KUNCI: B
QUIZ 3
Seorang ibu hamil yang datang untuk pertama kali ke fasilitas
kesehatan, sebaiknya:
A. Dilakukan pap smear untuk melihat risiko adanya penyakit jamur
B. Wajib ditawarkan untuk melakukan tes HIV secara inklusif pada
pemeriksaan rutin
C. Dilakukan pemeriksaaan darah lengkap dan tes hepatitis B saja
D. Ditawari untuk melakukan persalinan secara operasi supaya tidak sakit
E. Dilakukan pemeriksaan foto dada untuk melihat kemungkinan
penularan TBC
KUNCI: B
 KASUS 1, USIA 6
THN/LAKI2

•Keluhan utama: panas > 1 bulan (naik turun) berobat

tapi tidak membaik
•Mencret > 1 bulan, ampas, darah-
•BB ↓ sejak 1 bulan yl
•Makan minum ↓ sejak 1 bulan yl
•Batuk lama +
Faktor resiko :
•Perinatal ( ibu pasien meninggal, usia 23 thn, HIV +)
65
 Anamnesa
Riwayat keluarga:
•Ibu : HIV +, sejak 2005, meninggal tahun 2008, usia 23
tahun, tidak bekerja
•Ayah : diketahui HIV + sejak 2008, meninggal tahun
2010, usia 30 th, kerja – (sebelumnya satpam)
•Setelah ibu meninggal ayah menikah lagi, istri +, ARV +,
tidak punya anak
Riwayat persalinan:
•Lahir spontan, di bidan, langsung nangis
•Minum ASI sampai 1 tahun
66
Pemeriksaan fisik
KU :lemah, Kesadaran : CM
Anemis, kandidiasis oris
Pembesaran kelenjar leher, kanan dan kiri, multiple
diameter 1x2 cm

67
Pilihan pemeriksaan yang akan
dilakukan ?
A. PCR – RNA

B. Antibodi 3 metode ELISA

C. Rapid tes HIV

 KASUS 2

Bayi Ar, laki-laki, usia 2 bulan, BB : 2500

Datang ke IRD dengan keluhan sesak 3 hari, batuk
8 hari, panas tinggi dan sulit minum
Riwayat lahir spontan, langsung menangis, BBL :
3200, minum ASI + formula
Riwayat ibu dan ayah terdiagnosa HIV (+) 2 tahun
yang lalu, namun tidak minum ARV karena
merasa sehat (tidak kontrol)
Pemeriksaan fisik
Anak tampak sakit berat
Nadi : 160 x/m; RR : 80 x/m; T: 38 ˚C
Tampak pernafasan cuping hidung dan candidiasis
Retraksi + /+
PCO2 35%, PO2 : 65%, SaO2 : 80% (dengan O2 masker)
Langkah berikutnya apa yang anda minta
untuk pasien ini ?
A. PCR DNA/RNA and CD4

B. Anti HIV (presumptive diagnosis)

C. CD4 saja (ibu (+), simptomatis)

72
There is always hope

Thank You