La historia clínica es un documento médico-legal

que surge del contacto entre el profesional de la

salud y el paciente; donde se recoge la
información necesaria para la correcta atención de
los pacientes.

La historia clínica es un documento válido desde el

punto de vista clínico y legal, que recoge
información de tipo asistencial, preventivo y social.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA:

1) ORDEN DE HOSPITALIZACIÓN
2) IDENTIFICACIÓN Y RESUMEN DE HOSPITALIZACIÓN
3) GRÁFICA DE FUNCIONES VITALES
4) ANAMNESIS
5) EXÁMEN CLÍNICO
6) NOTAS DE EVOLUCIÓN
7) ORDENES MÉDICAS
8) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
9) NOTAS DE ENFERMERÍA
10)EPICRISIS
 ANAMNESIS:

La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica de un especialista de la

salud mediante preguntas especificas , formuladas al propio paciente o familiar (En el caso
de menores de edad) para obtener datos útiles y formular el diagnostico respectivo y tratar
al paciente.

En la anamnesis se recopilan los siguientes datos:

Datos de identificación: Nombres y Apellidos completos, DNI, edad, género, raza,
ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la
información, y teléfono.
Motivo de consulta: palabras textuales de la persona que consulta.
Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos
que se está realizando.
Antecedentes personales: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a algún
medicamento, si ha tenido cirugías.
Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o
madre que sean importantes.
Revisión por sistemas:
Exploración Física céfalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia los pies) que consta de
cuatro partes:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
En el examen físico intervienen los 4 métodos de la exploración clínica:
 Inspección: Es la apreciación con la vista o con la ayuda de un lente
de aumento el aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y su
superficie externa como también de algunas cavidades o conductos
accesibles.
 Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura,
consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la zona
explorada.
 Percusión: Consiste en la apreciación x el oído de los fenómenos
acústicos.
 Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición,
de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo.
EJEMPLO:
 Paciente: Medina Castro Antonia
 Motivo de Consulta: Dolor Retroesternal
 Anamnesis Próxima: Paciente, sexo femenino, de 53 años de
edad, con antecedente de HAT no controlada, tabaquismo y
dislipidemia, consulta el jueves 16/11 a las 5.00 pm por un
dolor retroesternal de carácter 10/10 opresivo, que se irradia
a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba
durmiendo, de 30 minutos de evolución, que no cede al uso
de AINES.
EN RESUMEN:
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Paciente lúcido, orientado en tiempo espacio y persona, piel tibia de
turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo,
deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso,
temperatura y presión normal.
DOCUMENTO DE ANOTACION DE LA CONTINUIDAD DEL
TRATAMIENTO, INDICACIONES DEL MEDICO QUE
REALIZA EL PERSONAL DE ENFERMERIA, EN FORMA
DIARIA
INCLUYE:
- DATOS DEL PACIENTE
- DIAGNOSTICO
- FECHA Y HORA DE INGRESO-ALTA
- MEDICAMENTOS POR DIA (AZUL DIA, NEGRO TARDE,
ROJO NOCHE)
- ANALISIS DE LAB., RX
- DIETA
- PROCEDIMIENTOS
- CONTROL DE F.V.