INSTRUMEN AKREDITASI LABORATORIUM

KESEHATAN
2016

Subdit Mutu Dan Akreditasi Yankes Lainnya

Bandung, 4 November 2016

INSTRUMEN AKREDITASI LABORATORIUM KESEHATAN

Tujuan Pembelajaran
a. Tujuan Pembelajaran Umum
• Setelah mengikuti pembelajaran, peserta mampu
menjelaskan dan menerapkan Instrumen Akreditasi
Laboratorium Kesehatan
b. Tujuan Pembelajaran Khusus
• Setelah pembelajaran peserta mampu menggunakan
Instrumen akreditasi laboratorium kesehatan
Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan Instrumen Akreditasi :
1. Instrumen Penilaian Standar Manajemen
2. Instrumen Penilaian Standar Teknis
 Manajemen dan Kepemimpinan - Standar MK 1
• Pimpinan bertanggung jawab pada perencanaan laboratorium
• Maksud dan Tujuan
• Kepemimpinan dan perencanaan adalah esensial, kepemimpinan
dan perencanaan datang dari dari pemilik laboratorium bersama-
sama dengan pengelola sehari-hari kegiatan laboratorium.
Pimpinan bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan
kearah peningkatan mutu pelayanan laboratorium yang dituangkan
dalam visi dan misi laboratorium
• Elemen Penilaian
• Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan visi dan misi laboratorium
• Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun
dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan
untuk
menjalankan visi dan misi laboratorium
• Para pimpinan bekerja sama menjalankan visi dan misi
laboratorium
STANDAR, MAKSUD, DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN >80% Terpenuhi
20-79% Terpenuhi Sebagian
< 20% Tidak Terpenuhi

Standar MK1
Tanggung jawab pimpinan dan perencanaan laboratorium
Maksud dan Tujuan
Kepemimpinan dan perencanaan adalah esensial, kepemimpinan dan perencanaan datang dari pemilik laboratorium
bersama-sama dengan pengelola sehari-hari kegiatan laboratorium. Pimpinan bertanggung jawab menjamin komitmen,
pendekatan kearah peningkatan mutu pelayanan laboratorium yang dituangkan dalam visi dan misi laboratorium
Elemen Penilaian TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Para pimpinan secara kolektif Pimpinan Implementasi 0 - Adanya visi dan
bertanggung jawab untuk laboratorium penentuan visi 5 misi laboratorium
menentukan visi dan misi dan misi LAB 10 - Adanya proses
laboratorium pembahasan visi,
misi dan
1. Para pimpinan secara kolektif Implementasi 0 kebijakan
bertanggung jawab untuk penyusunan dan 5 - Notulen rapat
menyusun dan menetapkan penetapan 10 - Evaluasi
berbagai kebijakan dan kebijakan menjalankan misi
prosedur yang diperlukan untuk laboratorium
menjalankan visi dan misi
laboratorium

1. Para pimpinan bekerja sama Implementasi 0

menjalankan visi dan misi misi dan 5
laboratorium kebijakan 10
laboratorium
 Standar MK1.1
• Pimpinan menyusun rencana strategik laboratorium sebagai
implementasi dari visi dan misinya
• Maksud dan Tujuan
• Misi laboratorium menggambarkan kebutuhan masyarakat.
Kebutuhan masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan
laboratorium kesehatan perlu memperhatikan kebutuhan
masyarakat
• Oleh karena itu, penting bagi para pimpinan laboratorium untuk
mendapatkan informasi mengenai kebutuhan masyarakat
terhadap pelayanan laboratorium sebagai bahan untuk rencana
stratejik pelayanan laboratorium
• Elemen Penilaian
• Pimpinan laboratorium mengumpulkan informasi untuk
mengembangkan dan menyusun rencana stratejik dan operasional
guna menampung kebutuhan masyarakat
• Pimpinan laboratorium bersama dengan pimpinan lain menyusun
rencana jenis dan cakupan pelayanan bagi masyarakat
Standar MK1.1
Pimpinan menyusun rencana strategik laboratorium sebagai implementasi dari visi dan misinya
Maksud dan Tujuan
Misi laboratorium menggambarkan kebutuhan masyarakat. Kebutuhan masyarakat biasanya berubah seiring
dengan waktu dan laboratorium kesehatan perlu memperhatikan kebutuhan masyarakat
Oleh karena itu, penting bagi para pimpinan laboratorium untuk mendapatkan informasi mengenai kebutuhan
masyarakat terhadap pelayanan laboratorium sebagai bahan untuk rencana stratejik pelayanan laboratorium.

Elemen Penilaian TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI
Pimpinan Implementasi 0 Dokumentasi :
Laboratorium pengembangan 5 - Notulen dan
1. Pimpinan laboratorium dan penyusnan 10 daftar hadir
mengumpulkan informasi rencana strategi Pertemuan
untuk mengembangkan dan dan pimpinan untuk
menyusun rencana stratejik operasional membahas
dan operasional guna pengembangan
menampung kebutuhan rencana stratejik
masyarakat - Adanya dokumen
Implementasi 0 rencana stratejik
penyusunan 5
rencana 10
jenis dan
2. Pimpinan laboratorium cakupan
bersama dengan pimpinan pelayanan bagi
lain menyusun rencana jenis masyarakat
dan cakupan pelayanan bagi
masyarakat
 Standar MK1.2
Pimpinan bertanggung jawab atas tata kelola laboratorium
Maksud dan Tujuan
• Pimpinan l bertanggung jawab untuk awasi operasional ,
sediakan pelayanan laboratorium bermutu bagi .
• Tanggung jawab & akuntabilitas dlm dokumen
• Struktur tata kelola & manajemen lab : bagan struktur lab
tunjukkan garis kewenangan dan akuntabilitasnya. Individu
diidentifikasi dg jabatan/nama
• Elemen Penilaian
• Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)
• Tanggung jawab & uraian tugas, disahkan pimpinan l
• Kebijakan Lab disosialisasikan/didesiminasikan
Standar MK1.2
Pimpinan bertanggung jawab atas tata kelola laboratorium
Maksud dan Tujuan
Pimpinan laboratorium bertanggung jawab untuk mengawasi operasional laboratorium dan bertanggung jawab untuk
menyediakan pelayanan laboratorium yang bermutu bagi penduduk yang membutuhkan pelayanan. Tanggung jawab dan
akuntabilitas tersebut diuraikan dalam sebuah dokumen yang mengidentifikasi bagaimana hal-hal tersebut harus
dilaksanakan.
Struktur tata kelola dan manajemen laboratorium ditampilkan atau digambarkan dalam bagan struktur laboratorium atau
dokumen lain yang menunjukkan garis-garis kewenangan dan akuntabilitasnya. Individu yang ditampilkan di bagan
diidentifikasi dengan jabatan atau nama.
Elemen Penilaian TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
- Pimpinan Adanya penetapan 0
Laboratorium struktur organisasi 5
1. Struktur organisasi pengelola pengelola dan tata 10
dan tata kelola (SOTK).
kelola (SOTK) diuraikan dalam - Strktur
dokumen tertulis, dan mereka organisasi
yang bertanggung jawab untuk
- Uraian tugas
memimpin/mengendalikan dan
dan tanggung
mengelola diidentifikasi dengan
jawab
jabatan atau nama
pimpinan
Adanya penetapan 0
tanggungjawab 5 - Evaluasi
2. Tanggung jawab dan uraian dan akuntabilitas 10 terhadap tata
tugas didokumentasikan dan pengelola kelola
disahkan oleh pimpinan pimpinan
laboratorium laboratorium
Pendokumentasian 0 - Bukti kontrak
penilaian 5 kerja shg
3. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan 10 menjamin
kinerja tahunan (evaluasi) terhadap tata kontinuitas
terhadap tata kelola/pengelolaan kelola pimpinan pelayanan
pimpinan laboratorium.
 Standar MK1.3
• Pimpinan bertanggung jawab untuk menjalankan laboratorium dan
memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku
• Maksud dan Tujuan
• Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah laboaratorium
agar dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya.
Kepemimpinan adalah apa yang diberikan oleh orang-orang secara
bersama-sama maupun individual bagi laboratorium dan dapat
dilaksanakan oleh sejumlah orang.
• Kepimimpinan laboratorium terdiri atas pemilik dan pengelola
laboratorium. Pengelola laboratorium terdiri dari Kepala laboratorium,
Penanggung jawab teknis, penanggung jawab administrasi dan dibantu
oleh staf teknis dan staf administrasi laboratorium
• Kepala laboratorium bertanggung jawab atas keseluruhan jalannya
laboratorium.dan dibantu oleh penanggung jawab teknis dan administrasi
• Persyaratan kepala laboratorium harus memiliki latar belakang pendidikan
yang sesuai standar, berpengalaman dan telah mengikuti pelatihan baik
dibidang manajemen, dan atau teknis laboratorium..
 Standar MK1.3

• Penanggung jawab teknis laboratorium harus memiliki latar

belakang pendidikan yang sesuai standar, berpengalaman dan
telah mengikuti pelatihan teknis laboratorium
• Penanggung jawab administrasi harus memiliki latar belakang
pendidikan yang sesuai standar, berpengalaman dan telah
mengikuti pelatihan manajemen laboratorium
• Elemen Penilaian
• Penetapan kepala laboratorium, penanggung jawab
teknis, penanggung jawab administrasi, dan staf laboratorium
• Pendidikan, pengalaman, dan pelatihan sebagai persyaratan
sebagai kepala laboratorium, penanggung jawab
teknis,penanggung jawab administrasi, dan staf
• Penetapan uraian tugas kepala laboratorium, penanggung
jawab teknis, penanggung jawab administrasi, dan staf
 Standar MK1.4

• Pimpinan Laboratorium mendifinisikan proses pemilihan serta

menyetujui kontrak dan pelayanan laboratorium rujukan
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium dalam memberikan pelayanan teknis dan manajemen
sering melakukan kerjasama melalui pelayanan rujukan ,
mekanisme pelayanan rujukan dituangkan dalam kontrak kerja atau
melalui perjanjian lain.. Pimpinan laboratoriumt menggambarkan
secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan rujukan yang
disediakan melalui perjanjian kontrak.antar laboratorium
• Elemen Penilaian
• Ada proses pengembangan jejaring laboratorium rujukan
• Pimpinan laboratorium bersama dengan pimpinan lain menyusun
rencana kontrak kerja sama dalam pelayanan rujukan
Standar MK1.4
Pimpinan Laboratorium mendifinisikan proses pemilihan serta menyetujui kontrak dan pelayanan laboratorium rujukan

Maksud dan Tujuan

Laboratorium dalam memberikan pelayanan teknis dan manajemen sering melakukan kerjasama melalui pelayanan rujukan
, mekanisme pelayanan rujukan dituangkan dalam kontrak kerja atau melalui perjanjian lain.. Pimpinan laboratoriumt
menggambarkan secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan rujukan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.antar
laboratorium

Elemen Penilaian TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI
Pimpinan Implementasi 0 Dokumentasi :
Laboratorium pengembangan 5 - Notulen dan
jejaring 10 daftar hadir
laboratorium Pertemuan
1. Ada proses pengembangan rujukan pimpinan untuk
jejaring laboratorium rujukan membahas
Implementasi 0 pengembangan
penyusunan 5 jejaring rujukan
kontrak kerja 10 - Kontrak kerja
sama pelayanan sama
rujukan

2. Pimpinan laboratorium bersama

dengan pimpinan lain menyusun
rencana kontrak kerja sama
dalam pelayanan rujukan
 Standar MK1.4.1

• Pimpinan Laboratorium bertanggung jawab atas

pengembangan jejaring laboratorium rujukan
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium dalam memberikan pelayanan teknis sering
melakukan kerjasama melalui pelayanan rujukan , mekanisme
pelayanan rujukan dilakukan melalui pengembangan jejaring
laboratorium. Pimpinan laboratoriumt menggambarkan
secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan rujukan yang
disediakan melalui perjanjian kontrak.antar laboratorium
• Elemen Penilaian
• 1. Ada proses pengembangan jejaring laboratorium rujukan
• 2. Pimpinan laboratorium bersama dengan pimpinan lain
menyusun rencana kontrak kerja sama dalam jejaring
pelayanan rujukan.
Standar MK1.4.1
Pimpinan Laboratorium bertanggung jawab atas pengembangan jejaring laboratorium rujukan
Maksud dan Tujuan
Laboratorium dalam memberikan pelayanan teknis sering melakukan kerjasama melalui pelayanan rujukan , mekanisme
pelayanan rujukan dilakukan melalui pengembangan jejaring laboratorium. Pimpinan laboratoriumt menggambarkan
secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan rujukan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.antar laboratorium

Elemen Penilaian TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI
Pimpinan Implementasi 0 Dokumentasi :
Laboratorium pengembangan 5 - Notulen dan
jejaring 10 daftar hadir
1. Ada proses pengembangan laboratorium Pertemuan
jejaring laboratorium rujukan rujukan pimpinan untuk
Implementasi 0 membahas
penyusunan 5 pengembangan
kontrak kerja 10 jejaring rujukan
sama pelayanan - SPO Kontra
rujukan kerja sama
pengembangan
jejaring rujukan
- Dokumen
Kontrak kerja
sama

2. Pimpinan laboratorium
bersama dengan pimpinan lain
menyusun rencana kontrak kerja
sama dalam jejaring pelayanan
rujukan
 Standar MK1.4.2
• Kepala laboratorium bertanggung jawab atas kontrak kerja sama
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium dalam melaksanakan pelayanan rujukan harus
mempertimbangkan laboratorium sebagai laboratorium rujukan,
konsistensinya dalam pelaksanaan rujukan, dan jejaring rujukannya
• Dalam pelaksanaan rujukan yang dituangkan dalam kontra
kerjasama, pimpinan bertanggung jawab atas pelaksanakan kontra
kerja sama untuk menjamin bahwa pelayanan tersebut memenuhi
kebutuhan pasien dan menjadi bagian dari kegiatan manajemen
mutu dan kegiatan peningkatan kualitas layanan.
• Elemen Penilaian
• Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas
pelayanan rujukan
• Laboratorium mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan
pelayanan yang dirujuk
• Pimpinan laboratorium berpartisipasi dalam seleksi laboratorium
sebagai rujukan
 PERENCANAAN LABORATORIUM
Standar MK 2

• Pimpinan bertanggung jawab untuk menyediakan sumber

daya yang cukup untuk terlaksananya pelayanan laboratorium
• Maksud dan Tujuan
• Pimpinan laboratorium bekerja sama untuk menetapkan
format dan isi yang seragam dari dokumen perencanaan .
Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh penanggung
jawab laboratorium menetapkan tujuan, maupun
mengidentifikasi pelayanan saat ini dan yang direncanakan.
Kebijakan dan prosedur ini mencerminkan tujuan pelayanan
laboratorium, ketersedian sarana dan prasarana maupun
pengetahuan, keterampilan, dan ketersediaan staf yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
 Elemen Penilaian

• Pimpinan laboratorium memilih dan menggunakan format

dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan
• Dokumen perencanaan menguraikan tentang pelayanan
laboratorium, ketersedian sarana dan prasarana maupun
pengetahuan, keterampilan, dan ketersediaan staf saat ini dan
yang akan direncanakan
• Adanya Kebijakan dan prosedur yang mengatur tentang
peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 Standar MK2.1

• Pimpinan bertanggung jawab untuk menyediakan Sarana,

Prasarana dan Peralatan yang diperlukan untuk
menyelenggarakan kegiatan.
• Maksud dan Tujuan
• Setiap laboratorium harus memiliki fasilitas ruangan yang
lengkap dan digunakan seluruhnya, ditata menurut alur
kegiatan dengan memperhatikan ruang gerak petugas dan
Keamanan dan Keselamatan Kerja
• Fasilitas ruangan merupakan ruangan untuk melakukan
kegiatan administrasi dan teknis laboratorium. Ruangan yang
harus ada meliputi ruang tunggu, ruang administrasi, ruang
pengambilan spesimen, ruang pemeriksaan sesuai dengan
jenis dan jenjang laboratorium.
 Standar MK2.1
• Setiap laboratorium memiliki Peralatan Laboratorium untuk
melakukan pemeriksaan lab. Peralatan disesuaikan dg
kemampuan pemeriksaan/ standar) dan dikalibrasi
• Setiap laboratorium dilengkapi fasilitas pendukung dan
digunakan dengan benar.
• Setiap ruangan dan peralatan laboratorium ada PJ
• Elemen Penilaian
• Pimpinan laboratorium membuat pemetaan letak tata ruang
laboratorium
• Dokumen inventarisasi peralatan dan buku manual, serta
peralatan pendukung dan kalibrasinya
• Penetapan penanggung jawab ruangan dan peralatan
laboratorium
 Standar MK2.2
• Pimpinan bertanggung jawab atas ketersediaan reagen dan bahan habis
pakai
• Maksud dan Tujuan
• Manajemen logistik yang benar akan menjamin tersedianya suplai pada
saat diperlukan sehingga proses pelayanan tidak terganggu. Dengan
pengelolaan yang baik maka spesimen, bahan laboratorium yang
dibutuhkan akan memiliki kualitas yang baik.
• sistem logistik ini untuk memastikan ketersediaan kebutuhan laboratorium
mulai dari pengumpulan spesimen, reagen yang diperlukan untuk kegiatan
pelayanan, tersedia pada saat diperlukan agar pelayanan bisa berjalan
dengan baik.
• Elemen Penilaian
• Adanya proses pengadaan dan penyimpanan reagen dan bahan habis
pakai
• Adanya proses pemusnahan reagen dan bahan habis pakai
• Adanya proses permintaan kebutuhan pemakaian reagen dan bahan habis
pakai digudang
 Standar MK2.3

• Pimpinan bertanggung jawab atas ketersediaan SDM

• Maksud dan Tujuan
• Manajemen SDM yang benar akan menjamin tersedianya
tenaga yang kompeten, sehingga proses pelayanan dapat
berjalan optimal
• Elemen Penilaian
• Adanya perencanaan kebutuhan tenaga
• Adanya proses seleksi rekruitmen tenaga
• Adanya proses orientasi bagi tenaga baru atau mutasi antar
bagian
 C. PENCATATAN DAN PELAPORAN-Standar MK3

• Pimpinan bertanggung jawab atas pencatatan dan

pelaporan
• Maksud dan Tujuan
• Pencatatan dan pelaporan kegiatan laboratorium
diperlukan dalam perencanaan, pemantauan, dan evaluasi
serta pengambilan keputusan untuk peningkatan pelayanan
laboratorium. Pencatatan pelaporan dilakukan secara
cermat dan teliti. Kesalahan dalam pencatatan pelaporan
akan berakibat kesalahan dalam penetapan suatu tindakan
• Elemen Penilaian
• Adanya proses pelaksanaan pencatatan dan pelaporan
• Adanya proses penyimpanan dokumen
• Adanya proses pemusnahan dokumen
• Adanya proses pengendalian dokumen
 d. MONITORING DAN EVALUASI - Standar MK4
• Pimpinan bertanggung jawab atas monitoring dan
evaluasi
• Maksud dan Tujuan KMKPL
• Monitoring dan evaluasi laboratorium diperlukan
dalam melakukan tindakan perbaikan guna
meningkatkan mutu pelayanan laboratorium.
Monitoring dan evaluasi dilakukan melalui kajian
umum manajemen
• Elemen Penilaian
• Adanya proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi
• Adanya proses kajian umum manajemen
• Adanya proses pemusnahan dokumen
e. MUTU PELAYANAN LABORATORIUM- Standar MK 5

• Laboratorium berkewajiban menyusun kebijakan mutu

• Maksud dan Tujuan
• Kepemimpinan & perencanaan esensial, lab harus
melaksanakan peningkatan mutu.
• Kepemimpinan & perencanaan : pemilik lab (governing
body) + pengelola + manajemen  bersama-sama mereka
representasi dari kepemimpinan laboratorium.
• Pimpinan bertanggung jawab, jamin komitmen,
peningkatan mutu,
• Pimpinan buat rencana peningkatan mutu melalui visi &
dukungan, berwujud jadi budaya organisasi lab.
• Pimpinan bertg jwb penuh thdp peningkatan mutu. Jadi,
pimpinan menyetujui rencana peningkatan mutu dan
secara reguler menerima laporan tentang pelaksanaan
program perbaikan mutu
 Elemen Penilaian

• Setiap laboratorium harus mempunyai kebijakan dari pimpinan

laboratorium yang berkaitan dengan mutu yang diharapkan oleh
laboratorium tersebut. Kebijakan tersebut mencerminkan secara
garis besar sasaran mutu yang ingin dicapai serta upaya yang harus
dilakukan agar sasaran mutu tersebut dapat tercapai.
• Dalam menetapkan kebijakan tersebut, pimpinan laboratorium
harus memintakan pendapat dan menampung usulan staf.
• Program peningkatan mutu yang telah ditetapkan harus segera
disosialisasikan kepada seluruh petugas laboratorium agar dapat
dipahami dan dilaksanakan.
• Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu kepada pemilik
laboratorium kesehatan
• Pelaksanaan kebijakan tersebut harus dievaluasi secara berkala
 Standar MK. 6

• Laboratorium berkewajiban membuat indikator mutu

• Maksud dan Tujuan
• Laboratoriumkesehatan harus mempunyai indikator mutu
agar dapat mengukur seberapa baik sebuah organisasi
memenuhi kebutuhan dan persyaratan pelanggan dan mutu
dari seluruh proses operasional.Ukuran dapat dinyatakan,
misalnya, sebagai hasil% (% dalam persyaratan tertentu),
%cacat (% diluar persyaratan yang ditentukan), cacat per juta
kesempatan (DPMO) atau pada skala Six Sigma.
• Elemen Penilaian
• Laboratorium mempunyai Indikator mutu pra analitik
• Laboratorium mempunyai Indikator mutu analitik
• Laboratorium mempunyai Indikator mutu pasca analitik
 Standar MK7
• Laboratorium wajib memiliki program pemantapan mutu
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium harus mempunyai program pemantapan mutu
internal dan eksternal yang diawasi oleh sekelompok orang
yang berkompeten (Tim Mutu). Laboratorium harus
menggunakan bahan kontrol yang bereaksi terhadap sistem
pemeriksaan, sedapat mungkin seperti sampel pasien.
• Pemeriksaan bahan kontrol harus dilakukan secara berkala
dengan frekuensi yang didasarkan pada stabilitas prosedur
dan risiko yang membahayakan pasien dari hasil yang salah.
 Standar MK7

• Laboratorium harus menetapkan prosedur terdokumentasi

untuk partisipasi uji banding antar laboratorium yang
mencakup penetapan tanggung jawab dan instruksi untuk
partisipasi, serta kriteria kinerja apapun yang berbeda dari
kriteria yang digunakan dalam program uji banding antar
laboratorium.

• Elemen Penilaian
• Laboatorium harus mempunyai Tim mutu yang kompeten
untuk melakukan pemantapan mutu dan mengevalasinya
• Laboratorium harus mempunyai program pemantapan mutu
internal dan eksternal
 Standar MK 7.1

• Laboratorium wajib melakukan pemantapan mutu internal

• Maksud dan Tujuan
• Kegiatan pemantapan mutu yang diselenggarakan secara periodik
oleh pihak Laboratorium dengan menggunakan bahan kontrol,
untuk menilai kinerja Laboratorium
• Laboratorium harus memiliki prosedur untuk mencegah hasil pasien
dikeluarkan ketika pemantapan mutu gagal.
• Ketika aturan pemantapan mutu dilanggar dan menunjukkan bahwa
pada hasil pemeriksaan mungkin terdapat kesalahan klinis yang
signifikan, hasil harus ditolak dan sampel pasien yang terkait
diperiksa kembali setelah kondisi kesalahan telah diperbaiki dan
spesifikasi kinerja (antara) diverifikasi.
• Laboratorium juga harus mengevaluasi hasil dari sampel pasien
yang diperiksa setelah pelaksaaan pengendalian mutu terakhir yang
berhasil.
 Standar MK 7.1

• Data pengendalian mutu harus dikaji secara berkala untuk

mendeteksi tren (kecenderungan) dalam kinerja pemeriksaan
yang dapat menunjukkan masalah dalam sistem pemeriksaan.
Ketika tren tersebut dicatat, tindakan pencegahan harus
diambil dan direkam.
• Elemen Penilaian
• Laboratorium harus melakukan pemantapan mutu internal
semua parameter pemeriksaan laboratorium yang mampu
dikerjakan oleh laboratorium yang bersangkutan
• Laboratorium wajib melakukan evaluasi terhadap hasil
pemantapan mutu internal
 Standar MK 7.2
• Laboratorium wajib melakukan pemantapan mutu eksternal
• Maksud dan Tujuan
• Kegiatan pemantapan mutu yang diselenggarakan secara periodik
oleh pihak di luar Laboratorium untuk menilai kinerja sesaat
Laboratorium
• Laboratorium harus berpartisipasi dalam program pemantapan
mutu eksternal atau uji profisiensi yang diakui oleh pemerintah
sesuai dengan pemeriksaan dan interpretasi hasil pemeriksaan.
• Program pemantapan mutu eksternal atau uji profisiensi yang
dipilih oleh laboratorium harus, sejauh mungkin, memberikan
tantangan klinis yang relevan sesuai dengan keadaan sampel pasien
dan mempunyai efek untuk mengecek keseluruhan proses
termasuk prosedur pra-pemeriksaan, dan prosedur pasca-
pemeriksaan, bila memungkinkan
 Standar MK 7.2

• Laboratorium harus memantau hasil program pemantapan mutu

eksternal atau uji profisiensi dan berpartisipasi dalam penerapan
tindakan perbaikan ketika kriteria kinerja yang telah ditetapkan
tidak terpenuhi.
• Jika pemantapan mutu eksternal atau uji profisiensi tidak tersedia,
laboratorium harus mengembangkan pendekatan lain dan
memberikan bukti objektif untuk menentukan penerimaan hasil
pemeriksaan misal dengan melakukan uji banding terhadap
laboratorium lainnya
• Elemen Penilaian
• Laboratorium harus melakukan pemantapan mutu eksternal
secara teratur dengan hasil baik
• Laboratorium wajib melakukan evaluasi terhadap hasil pemantapan
mutu eksternal
• Laboratorium wajib melakukan uji banding bila prgram PME tidak
tersedia
 Standar MK 8
• Laboratorium wajib melakukan audit internal
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium harus punya program, tim audit,
rencanakan proses evaluasi & audit internal: proses
pra-pemeriksaan, pemeriksaan dan pasca-pemeriksaan
& pendukung, memenuhi kebutuhan pelanggan,
pastikan kesesuaian thdp sistem manajemen mutu;
perbaiki efektifitas sist manaj mutu berkelanjutan.
• Lab harus audit internal pd waktu yg direncanakan
untuk menentukan apakah semua kegiatan dalam
system manajemen mutu, termasuk pra-
pemeriksaan, pemeriksaan, dan pasca-pemeriksaan:
sesuai dengan persyaratan Standar ini dan dengan
persyaratan yang ditetapkan oleh laboratorium, dan
diimplementasikan, efektif, dan dipelihara.
 Standar MK 8
• Audit harus dilakukan oleh personel terlatih untuk menilai
kinerja proses manajerial dan teknis dari sistem manajemen
mutu. Program audit harus mempertimbangkan status dan
pentingnya proses pada bidang teknis dan manajemen yang
akan diaudit, serta hasil audit sebelumnya. Kriteria audit,
ruang lingkup, frekuensi dan metode audit harus ditetapkan
dan didokumentasikan.
• Pemilihan auditor dan pelaksanaan audit harus menjamin
objektivitas dan ketidakberpihakan proses audit. Auditor
harus terbebas dari kegiatan yang akan diaudit., dimana pun
sumber daya yang memungkinkan,
• Laboratorium harus mengkaji proses pra analitik, analitik dan
paska analitik secara periodik dan melaporkannya kepada
pimpinan laboratorium
 Elemen Penilaian - Standar MK 8
• Laboratorium harus memiliki program Audit internal dilengkapi
dengan Instruksi Kerja yang menjelaskan secara rinci tata cara
melakukan audit mulai d ari :
•  pembentukan tim
•  penentuan jadwal
•  agenda pelaksanaan
•  pelaporan
•  tindak lanjut temuan kegiatan pelayanan laboratorium,
pemeriksaan, pengendalian mutu, administrasi dan keselamatan
kerja
• Labortorium harus mempunyai tim auditor yang kompeten dan
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan audit internal serta
dievaluasi secara berkala
• Laboratorium harus melakukan audit internal yang mencakup
semua tahapan pemeriksaan laboratorium secara periodik
f. KEAMANAN KESELAMATAN KERJA LABORATORIUM
Standar MK 9

• Laboratorium wajib melakukan program keamanan,

keselamatan kerja
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium harus dipelihara dalam keadaan
berfungsi dan dapat diandalkan. Area kerja harus
bersih dan terawat dengan baik.
• Laboratorium harus memiliki program K3 bagi petugas
laboratorium, pasien dan pengunjung
• Laboratorium harus memiliki fasilitas dan perangkat
keselamatan dan fungsinya diverifikasi secara teratur
• Fasilitas penyimpanan dan pembuangan untuk bahan
berbahaya harus sesuai dengan bahaya bahannya dan
persyaratan yang berlaku
 Standar MK 9
• Laboratorium harus memantau, mengendalikan dan merekam kondisi
lingkungan, seperti yang dipersyaratkan oleh spesifikasi yang relevan atau
bila hal tersebut mempengaruhi mutu sampel, hasil, dan / atau kesehatan
staf. Perhatian harus diberikan kepada faktor-faktor seperti cahaya,
sterilitas, debu, asap beracun atau berbahaya, gangguan elektromagnetik,
radiasi, kelembaban, sumber listrik, suhu, suara dan tingkat getaran dan
alur kerja logistik, sesuai dengan kegiatan yang dilakukan sehingga tidak
ada hasil yang tidak valid atau berpengaruh buruk pada kualitas
pemeriksaan yang dipersyaratkan.

• Elemen Penilaian
• Laboratorium harus memiliki program K3 yang diealuasi secara berkala
• Prosedur baku mengenai pencegahan dan tindakan yang harus dilakukan
bila terjadi keadaan darurat atau kecelakaan kerja, dilengkapi dengan
Instruksi Kerja mengenai tatacara penanganan bila terjadi kebakaran,
sengatan listrik, ledakan, kecelakaan kerja seperti tertusuk benda tajam,
tumpahan bahan kimia dan bahan infeksius.
• Laboratorium melaksanakan pelatihan K3 dan keadaan darurat
• Laboratorium menyiapkan peralatan K3
 g. Penanganan Limbah
Standar MK 10
• Laboratorium wajib melakukan program penanganan limbah
infeksius, limbah bahan beracun berbahaya, dan limbah umum
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium harus bebas dari limbah infeksius, bahan beracun
berbahaya, dan limbah umum
• Laboratorium harus memiliki program penanganan limbah baik
limbah infeksius, bahan beracun berbahaya, maupun limbah umum.
• Laboratorium harus memiliki fasilitas dan perangkat limbah dan
melakukan pemantauan limbah yang dibuang ke masyarakat tidak
berbahaya bagi masyarakat
• Elemen Penilaian
• Laboratorium harus memiliki program pengolahan limbah
• Laboratorium memiliki prosedur baku mengenai pengolahan limbah
• Laboratorium melakukan kontrak kerjasama pengolahan limbah
 Standar Teknis Laboratorium Kesehatan
Gambaran Umum

• Sebuah standar alur pelayanan dari suatu laboratorium

kesehatan. Maksud dan tujuan dari standar pelayanan
laboratorium ini untuk menyelaraskan kebutuhan customer
akan pelayanan laboratorium dengan pelayanan yang ada
didalam pelayanan laboratorium, mengkoordinasikan seluruh
pelayanan yang ada mulai dari penerimaan sampel atau
pasien sampai dikeluarkan hasil. Pendekatan ini meliputi:
• Standar Pelayanan
• Proses dan Prosedur Pemeriksaan
• Rujukan
• Hak Pasien
•
 Standar PL1.1

• Laboratorium kesehatan harus mempunyai prosedur

penerimaan pasien dan specimen yang lengkap
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium menetapkan prosedur yang mengatur
penerimaan pasien dan spesimen dilaboratorium. Dalam
penerimaan pasien dan spesimen, laboratorium memiliki
beberpa aturan yang ditetapkan meliputi: jam operasional
laboratorium, alur pelayanannya, prosedur operasional baku
penerimaan pasien dan spesimen, dan prosedur operasional
baku pengambilan spesimen
 Elemen Penilaian - Standar PL1.1
Pelayanan laboratorium memberikan informasi kepada
1.
pengguna jasa laboratorium tentang jam operasional
penerimaan pasien dan specimen Laboratorium
2. Laboratorium menetapkan kebijakan dan prosedur tertulis
tentang pendaftaran pasien dan specimen Pendaftaran
mencakup:
– Identitas pasien (Nama, umur dan no pendaftan Laboratorium) atau
identitas spesimen
– Nama dan alamat dokter pengirim
– Keterangan klinik / hasil anamnesa petugas Laboratorium
– Jenis pemeriksaan Lab yang diperlukan pasien/ specimen

• 3. Laboratorium mengatur Kebijakan bagaimana mengelola

pasien bila di Laboratorium tidak tersedia jenis pemeriksaan
yang diperlukan pasien
• 4. Petugas laboratorium memahami ketentuan dan prosedur
tersebut serta melaksanakannya
 Standar PL1.2

• Laboratorium kesehatan harus mempunyai alur pelayanan

• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium menetapkan sistem alur pelayanan mulai
penerimaan pasien/ specimen sampai pengeluaran hasil
pemeriksaan. Alur Pelayanan Pasien/ specimen distandarisasi
melalui kebijakan dan prosedur tertulis agar pelayanan pasien
dapat berjalan dengan tertib dan lancer. Staf yang
bertanggungjawab memahami dan memantau proses alur
tersebut. Kebijakan dan standar mengatur :
• Alur pengambilan / penerimaan specimen
• Alur proses dan distribusi bahan pemeriksaan
• Alur hasil pemeriksaan sampai hasil pemeriksaan tersebut
siap diberikan/ dikirim kepada pasien.
 Elemen Penilaian - Standar PL1.2

– Laboratorium menetapakan kebijakan dan prosedur

tentang Alur pelayanan
– Laboratorium menetapkan prosedur tentang Proses
pengolahan dan distribusi sampel
– Laboratorium menetapkan prosedur tentang Alur hasil
pemeriksaan dari alat atau manual sampai hasil tsb
diterima oleh pasien/ pengirim.
– Petugas laboratorium memahami dan memantau proses
alur pelayanan tersebut
 Standar PL1.3

• Laboratorium kesehatan menetapkan jenis pelayanan

yang tersedia
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium menetapkan jenis-jenis pemeriksaan yang
tersedia. Jenis pemeriksaan tersebut harus sesuia dengan
kompetensi petugas dan jenjang dan klasifikasi Lab
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Elemen Penilaian
– Laboratorium menyediakan formulir yang memuat jenis-jenis
pemeriksaan Laboratorium yang tersedia
– Formulir memuat nama dan alamat Lab, nama penanggung
jawab Lab , tanggal permintaan pemeriksaan, identitas pasien
dan keterangan klinik
 b. Proses dan Prosedur Pemeriksaan
Standar PL2
• Laboratorium kesehatan dalam memberikan pelayanan
memperhatikan proses dan prosedur pemeriksaan
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium menetapkan proses dan prosedur pelayanan yang
mencakup proses dan prosedur pra analitik, analitik dan pasca
analitik. Proses dan prosedur tersebut distandarisasi melalui
kebijakan dan prosedur tertulis. Staf Laboratorium di bagian teknis
memahami dan mampu melakukan proses dan prosedur
pemeriksaan di setiap tahap mulai dari tahap pra analitik, analitik
sampai tahap pasca analitik
• Elemen Penilaian
• 1. Laboratorium menetapakan proses dan prosedur pra analitik
• 2. Laboratorium menetapkan proses dan prosedur analitik
• 3. Laboratorium menetapkan proses dan prosedur pasca analitik
 Standar PL2.1

• Laboratorium kesehatan menetapkan proses dan prosedur pra

analitik
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium menetapkan prosedur baku tahap pra analitik yang
meliputi prosedur pengambilan sampel / penerimaan specimen
Lab, penanganan specimen Lab mulai dari penampungan ,
penyimpanan dan pemusnahan sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Prosedur pengambilan sampel primer, harus mencakup:
• formulir persetujuan, apabila diperlukan,
• informasi dan instruksi yang diberikan kepada pasien sehubungan
dengan persiapan mereka sendiri sebelum pengumpulan sampel
primer,
• wadah sampel primer dan setiap bahan (zat) tambahan yang perlu (
anti koagulan, bahan pengawet stabilitas sampel dll)
 Standar PL2.1
• Laboratorium kesehatan menetapkan proses dan prosedur
pra analitik
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium tetapkan prosedur baku tahap pra analitik
meliputi prosedur pengambilan sampel / penerimaan
specimen Lab, penanganan specimen Lab (penampungan ,
penyimpanan, pemusnahan) sesuai dengan peraturan
• Prosedur pengambilan sampel primer, harus mencakup:
– formulir persetujuan, apabila diperlukan,
– informasi dan instruksi yang diberikan kepada pasien
sehubungan dengan persiapan mereka sendiri sebelum
pengumpulan sampel primer,
– wadah sampel primer dan setiap bahan (zat) tambahan yang
perlu ( anti koagulan, bahan pengawet stabilitas sampel dll)
 Standar PL2.1
• penyimpanan sampel, batas waktu minta pemeriksaan
tambahan,
• pemeriksaan ulang karena kegagalan analitik atau
pemeriksaan lanjutan terhadap sampel primer yang sama.
• Sampel primer harus dapat ditelusuri, biasanya melalui
formulir permintaan, untuk seorang individu yang telah
teridentifikasi. Sampel primer yang identifikasinya kurang
tepat harus tidak diterima atau diproses oleh laboratorium
• Sampel harus disimpan untuk jangka waktu tertentu, pada
kondisi yang menjamin stabilitas sifat sampel, yang
memungkinkan pengulangan pemeriksaan setelah pelaporan
hasil atau untuk pemeriksaan tambahan
• pemusnahan/pembuangan secara aman dari specimen dan
bahan yang digunakan dalam pengumpulan spesimen.
 Elemen Penilaian - Standar PL2.1

• Laboratorium menetapkan prosedur pengambilan dan

identifikasi spesimen
• Laboratorium menetapkan prosedur penanganan spesimen
• Laboratorium menetapkan Prosedur penerimaan specimen
rujukan
• Laboratorium memantau dan mengevaluasi pelaksanaan
prosedur
 Standar PL2.2
• Laboratorium kesehatan menetapkan proses dan prosedur
analitik
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium tetapkan prosedur baku analitik ( kesiapan alat /
kalibrasi) , kesiapan/kesesuaian reagensia & metode
• Lab gunakan prosedur tepat & penuhi kebutuhan pengguna
• Metode : dianjurkan yg telah dipublikasikan buku teks wajib,
jurnal dg kaji kelompok ahli, pedoman internasional, nasional/
regional.
• Jika metode dibuat sendiri (in house), harus divalidasi dg tepat
utk penggunaan yang dimaksudkan dan didokumentasi
sepenuhnya. Prosedur pemeriksaan hendaknya mencakup
hal-hal berikut :
 Standar PL2.2

• maksud pemeriksaan; prinsip dari prosedur yang digunakan

untuk pemeriksaan;
• spesifikasi kinerja (misal linearitas, presisi, akurasi , batas
deteksi, rentang ukur, kebenaran pengukuran, sensitivitas dan
spesifisitas analitik);
• jenis sampel primer (plasma, serum, urin); jenis wadah/
bahan tambahan; peralatan & pereaksi yang diperlukan;
• prosedur kalibrasi (ketertelusuran ); tahapan prosedural;
• prosedur pengendalian mutu; interferensi (lipemia, hemolisis,
bilirubinemia) & reaksi silang;
• prinsip prosedur perhitungan hasil ; rentang acuan biologis;
nilai siaga / nilai kritis, apabila sesuai; interpretasi lab
• kewaspadaan keselamatan; sumber potensial dari variabilitas.
 Elemen Penilaian - Standar PL2.2

• Lab tetapkan prosedur baku tiap jenis pemeriksaan

• Lab tetapkan metode yg telah divalidasi , hasil yg diperoleh &
prosedur yg digunakan utk validasi direkam
• Lab harus disain sistem pengendalian mutu internal yg
verifikasi pencapaian mutu. Perhatian khusus : meniadakan
kesalahan proses penanganan sampel, permintaan, pemerik
saan, pelaporan, dll
• Semua prosedur didokumentasikan, tersedia di daerah kerja
staf yang relevan.
• Prosedur terdokumentasi / instruksi dalam bahasa yang
dipahami oleh staf laboratorium
• Kaji ulang dari rentang acuan biologis, bila lab ubah prosedur
pemeriksaan
 Standar PL2.3

• Laboratorium kesehatan menetapkan proses dan prosedur

pasca analitik
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium menetapkan prosedur baku Pasca Pemeriksaan
yang meliputi verifikasi dan otorisasi hasil pemeriksaa serta
tata cara melakukan pengontrolan akhir hasil pemeriksaan
Lab. Ditunjuk staf yang kompeten dan diberikan kewenangan
untuk melakukan verifikasi dan otorisasi. Laboratorium
menetapkan nilai rujukan dan rentang nilai yang digunakan
untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
 Elemen Penilaian - Standar PL2.3
• Lab tetapkan Prosedur baku verifikasi & otorisasi hasil
• Ditunjuk/diberi kewenangan staf yg kompeten
• Lab tetapkan Format Hasil pemeriksaan(ID Lab,ID pasien, dokter &
institusi pengirim, PJ lab, tgl terima sampel, jenis pemeriksaan, nilai
/rentang nilai rujukan
• Laporan ketidaksesuaian sampel primer/ dpt pengaruhi hasil
• Ada kebijakan untuk memberitahu kepada peminta pemeriksaan,
apabila suatu pemeriksaan ditunda
• Laboratorium harus memiliki prosedur pemberitahuan dengan
segera kepada dokter atau personel klinik lain yang bertanggung
jawab untuk perawatan pasien), apabila hasil pemeriksaan
untuk sifat kritis berada di dalam rentang “kritis”.
• Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar.
• Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
 c. Sistem dan Prosedur Rujukan
Standar PL3
• Pelayanan laboratorium melakukan rujukan untuk memenuhi
kubutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium menetapkan sistem dan prosedur baku rujukan
specimen. Sistem rujukan specimen memperhatikan rentang suhu
yang ditetapkan dalam pedoman pengambilan sampel primer dan
bila perlu dengan media transport atau dengan pengawet yang
ditetapkan untuk menjamin integritas sampel. Ditentukan
persyaratan penunjukan laboratorium rujukan Laboratorium secara
teratur mereview hasil kontrol mutu untuk pelayanan yang
dilakukan oleh laboratorium luar. Ditunjuk staf lab khusus yang
bertanggung jawab terhadap proses rujukan spesimen ke
Laboratorium luar.
• Elemen Penilaian
• 1. Laboratorium menetapkan system rujukan
• 2. Laboratorium menetapakan prosedur Baku Rujukan Spesimen
 Standar PL3.1
• Laboratorium menetapkan system rujukan spesimen
• Maksud dan Tujuan
• Lab tetapkan sistem rujukan specimen.
• Lab harus pantau transportasi sampel ke lab, sampel terkirim
dlm kerangka waktu & suhu sesuai dg sifat pemeriksaan yang
diminta, ditetapkan dlm pedoman, ditetapkan utk jamin
integritas & keamanan sampel,
• Elemen Penilaian
• Laboratorium menetapkan laboratorium rujukan
• Lab tetapkan prosedur penyiapan specimen yg dirujuk (ID, tgl)
• Labtetapkan cara pengiriman / transportasi yg jamin
keamanan utk pembawa sampel, masyarakat umum dan
laboratorium penerima
 Standar PL3.2
• Pelayanan laboratorium menyiapkan prosedur baku rujukan
specimen
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium menetapkan prosedur baku rujukan specimen yang
meliputi persyaratan penunjukan lab rujukan. Laboratorium secara
teratur mereview hasil kontrol mutu untuk pelayanan yang
dilakukan oleh laboratorium luar. Ditunjuk staf lab khusus yang
bertanggung jawab terhadap proses rujukan spesimen ke Lab luar.
• Elemen Penilaian
• Prosedur baku rujukan specimen
• Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar yang
ditetapkan
• Staf yang kompeten bertanggungjawab atas review hasil kontrol
mutu dari sumber luar Laboratorium
 d. Hak Pasien

• Standar PL. 4
• Lab bertg jwb untuk memberikan pelayanan yang dukung hak
pasien
• Maksud dan Tujuan
• Pimpinan laboratorium berg jwb pada pasien, harus
ketahui/mengerti hak pasien, sesuai UU & peraturan yang berlaku
• Pimpinan arahkan utk pastikan seluruh staf bert gjwb lindungi hak
• Lab hormati hak pasien utk dapat informasi yg berhubungan dg
pelayanan yg boleh disampaikan kpd keluarga/pihak lain
• Kebijakan/ prosedur ditetapkan & dilaksanakan utk jamin semua
staf tahui 7 beri respon thdp isu hak pasien & keluarga.
• Elemen Penilaian
• Laboratorium menetapkan persetujuan tindakan
• Laboratorium menjamin kerahasiaan hasil pemeriksaan
• Laboratorium melakukan penanganan complain
 Standar PL 4.1

• Lab berhak ajukan persetujuan tindakan sebelum tindakan

• Maksud dan Tujuan
• Informed consent/ persetujuan tindakan medis mrpk komponen
utama pendukung tindakan medis pemeriksaan laboratorium
• Informed consent tertulis : suatu dokumen tertulis yang ditanda-
tangani oleh pasien, yang bertujuan untuk mengizinkan suatu
tindakan tertentu pada dirinya. Persetujuan tindakan medik baru
mempunyai arti hukum bila ditanda-tangani sesudah pasien
mendapat informasi lengkap mengenai tindakan yang akan
dikerjakan
• Elemen Penilaian
• Setiap laboratorium harus mempunyai kebijakan dari pimpinan
laboratorium untuk memenuhi Hak Pasien dan Keluarga Dalam
Pelayanan Laboratorium berupa persetujuan pasien (informed
consent) lisan/tertulis
• Adanya formulir informed consent
• Persetujuan pasien dlm formulir informed consent bila perlu
 Standar PL 4.2

• Lab wajib jaga kerahasiaan hasil pasien

• Maksud dan Tujuan
• Kerahasiaan hasil Pemeriksaan Lab pasien mrpk hak pasien
utk lindungi dirinya dari stigmatisasi & penyalahgunaan hasil
lab oleh pihak lain
• Elemen Penilaian
• Setiap laboratorium harus mempunyai kebijakan dari
pimpinan laboratorium untuk menjaga kerahasiaan hasil
pemeriksaan Laboratorium pasien
• Hasil pemeriksaan Laboratorium hanya diberikan kepada
pasien/ dokter /pihak yang diberi wewenang oleh pasien
• Hasil pemeriksaan Laboratorium harus diberikan kepada
pasien/ dokter dalam keadaan tertutup
 Standar PL 4.3
• Laboratorium berkewajiban dalam penanganan komplain
• Maksud dan Tujuan
• Laboratorium harus memenuhi hak pasien untuk mengajukan
pengaduan baik secara lisan/tertulis/sms atas kualitas pelayanan
yang ditetapkan dan melakukan penanganannya. Penangaan
komplain dituangkan dalam alur agar mudah diketahui oleh pasien
maupun petugas. Komplain pasien harus dianggap sebagai
kesempatan untuk memperbaiki pelayanan
• Penanganan komplain merupakan upaya penyedia layanan
laboratorium untuk memperbaiki pelayanan yang dikeluhkan oleh
pasien dalam rangka pemenuhan standar pelayanan
• Elemen Penilaian
• Laboratorium harus mempunyai kebijakan untuk menangani
komplain/keluhan pasien
• Laboratorium harus mempunyai alur untuk menangani
komplain/keluhan pasien
• Laboratorium harus mempunyai sistem pencatatan penanganan
komplain
 Lembar temuan – Gap analysis

ELEMEN TEMUAN DOKUMEN PJ NILAI

PENI
LAIAN