Oleh

Aditya Chriswinarno

Pembimbing

dr. A. M. Takdir Musba, Sp.An-KMN

Penanganan •Mobilisasi cepat
nyeri pasca •Masa inap rumah
bedah sakit yang singkat
•Mengurangi biaya
• Meningkatkan rasa
nyaman pasien

Dosis medikasi &efek samping obat

minimal tetapi masih memberikan analgesia
yang adekuat berupa multimodal &
preemtive analgesia
 Nyeri tidak ditangani secara adekuat pada
setengah dari semua prosedur pembedahan

Apfelbaum dkk (2003) 80% pasien yang menjalani

pembedahan mengalami nyeri akut pascabedah

Beauregard dkk (2004) 40% pasien mengalami

nyeri sedang - berat pada 24 jam
pertama setelah operasi

Sommer dkk (2007) nyeri pascabedah 41% mengalami nyeri

sedang dan berat pada hari 1-4.

Nyeri pascabedah abdominal kelompok nyeri sedang dan berat

hari 0-1 adalah 30-55%,
20-71% hari 1-4 di kelompok op ekstremitas
30-64% pada operasi tulang belakang
 The
International
Association
for the Study
of Pain

Nyeri sebagai suatu perasaan

tidak menyenangkan &
pengalaman emosional yang
diasosiasikan dengan
kerusakan jaringan yang
akan atau sudah terjadi, atau
tergambar akibat adanya
kerusakan itu
 Sensasi
Protopatik Epikritik
Cahaya, perabaan,
Nyeri dilayani oleh tekanan,
high-threshold proprioseptif & suhu
receptors dan diberi tanda oleh
dihantarkan oleh low-threshold
mielinated nerve receptors dan
fibers A delta dan umumnya
unmyelinated nerve dihantarkan oleh
fibers C large myelinated
nerve fibers
Nosisepsi
Nosisepsi

Latin : noci (cedera atau injury)

Respon neural hanya terhadap trauma atau stimulus

noksious

Semua nosiseptif menghasilkan nyeri, tetapi

tidak semua nyeri akibat dari nosiseptif

Nyeri akut
Penggunaan
klinik Psikologis &
Nyeri kronik
Behaviour
 Klasifikasi Nyeri
Nyeri nosiseptif disebabkan aktivasi atau sensitisasi
nosiseptor perifer, terutama reseptor yang
menghantarkan stimuli noksious
Patofisiologi
Nyeri neuropatik adalah nyeri akibat cedera atau
kelainan yang didapat pada struktur saraf perifer
atau saraf pusat

Nyeri pasca bedah

Etiologi
Nyeri Kanker

Area yang Nyeri kepala, nyeri punggung bawah

terkena
 Nyeri Akut Pascabedah
Disebabkan oleh stimulus noksious karena cedera, fungsi
abnormal otot atau viscera melalui proses : transduksi,
transmisi, modulasi, dan persepsi.

Bersifat tipikal dan berkaitan dengan stres neurendokrin

yang proporsional dengan intensitasnya

Sembuh sendiri atau dengan pengobatan setelah beberapa

hari atau minggu.
Nyeri menetap dapat disebabkan oleh penyembuhan yang
abnormal atau pengobatan tidak adekuat
 Nyeri Somatik
Nyeri somatik
permukaan Nyeri somatik dalam,
nosiseptif muncul dari berasal dari otot,
kulit, jaringan tendon, sendi atau
subkutan dan tulang sebagai nyeri
membran mukosa. tumpul dan lokalisasi
Nyeri berkarakteristik kurang jelas.
dan terlokalisasi jelas. Contohnya trauma
Dideskripsi sebagai pada siku tetapi
nyeri tajam, menusuk, lokalisasi nyeri ada
berdenyut atau sensasi pada hampir seluruh
terbakar lengan
 Nyeri viseral

Nyeri akut yang muncul proses abnormal organ

internal atau menutupinya (pleura parietalis,
perikardium, atau peritoneum)
Dibagi: true localized visceral pain, localized parietal pain,
reffered visceral pain, reffered parietal pain

Nyeri viseral murni: tumpul difus dan di garis tengah.

Mual, muntah berkeringat dan perubahan tekanan darah dan
laju nadi akibat peningkatan aktifitas simpatis /parasimpatis

Nyeri parietalis khas tajam dan sering didiskripsikan sebagai

sensasi reffered to a distant site
 PROSES
NOSISEPSI
Dikutip dari: Dahl JB, Moiniche S. Preemptive analgesia. Br Med Bull. 2004;71:13-
27
 Pengubahan rangsang nyeri menjadi aktifitas listrik
T yang akan diterima di ujung saraf berupa rangsang
R fisik (tekanan), suhu, atau kimia
Kerusakan selular pada kulit, fasia, otot, tulang dan ligamentum
A mengakibatkan dilepasnya ion H dan K serta AA sebagai
akibat lisis dari membrane sel
N Penumpukan AA memicu pengeluaran enzim COX-2 yang
S mengubah AA menjadi prostaglandin E2, G2, dan H2.
Prostaglandin E2 dan mediator yang lain menyebabkan

D sensitisasi saraf perifer

Leukotrien, 5-hydroxytriptamine (5-HT), bradikinin (BK), dan

U histamin juga dilepaskan dari jaringan yang mengalami
kerusakan dan banyak berpengaruh pada terjadinya sensitisasi
K
S Hiperalgesia timbul akibat sensitasi perifer
I
 Penyaluran isyarat listrik : proses transduksi
T serabut A-δ bermielin dan serabut C tak bermielin
dari perifer ke medulla spinalis
R
Dapat dihambat oleh obat anestetik lokal
A
N Nosiseptor aferen primer adalah cabang terminal
S serabut A delta dan C di ganglia dorsalis

M Proses modulasi nyeri diperankan oleh second order

neuron berupa NS dan WDR : suatu rangsang
I noksious
Sintesis protein pada fase akut bersama dengan
S meningkatnya prostaglandin-E dan NO intra &
I ekstraselular berperan pada sensitisasi sentral
dan plastisitas neural serta melakukan fasilitasi
transmisi nyeri
 Proses interaksi antara sistem analgetik
endogen yang dihasilkan oleh tubuh dengan
M isyarat nyeri yang masuk di medulla spinalis
O Enkephalin dan endorphin melakukan
modulasi transmisi nyeri. Sitokin
D interleukin-1β yang terbentuk di perifer,
U bersama aliran darah akan sampai ke SSP
yang akan menginduksi COX-2 di dalam
L neuron otak sehingga terbentuk
prostaglandin E-2 yang mengakibatkan
A perasaan nyeri
S Dipengaruhi oleh pendidikan,
I motivasi, status emosional dan kultur
seseorang
P
Hasil akhir interaksi komplek proses
E transduksi, transmisi dan modulasi yang
menghasilkan suatu proses subyektif sebagai
R persepsi nyeri
S
E
Terapi analgesik tradisional ditujukan pada
P komponen persepsi nyeri analgesic pathway.
S Area nucleus retikularis gigantocellularis
satu dari nuclei merupakan saraf nosisepsi
I second order terminate yg dapat didepresi
oleh anestesi umum dan analgesic opioid
O
P Agonis Morfin
Alkaloid
I reseptor µ Hidromorfin
O Codein
I
D
Fentanyl
P Derivat
Opioid sintetik fenyl Sufentanyl
A
S
pipeidin Alfentanyl
C Remifentanyl
A Petidin
B
E
D
A
Agonis parsial Tramadol
reseptor µ
H
EFEK SAMPING
PENGGUNAAN
OPIOID PADA
ORGAN
kv
•Depresi otot miokard

•Hipotensi ortostatik

•Bradikardi

•Menurunkan kejadian VF
 kv
•opioid pada dosis kecil hanya sedikit
mempengaruhi hemodinamik

•Kecuali meperidine dapat menyebabkan denyut

jantung menurun

•Meperidine: meningkatkan denyut jantung

atropine-like structure or to the effect struktur
normeperidine
ventilasi

Agonis opioid menurunkan kadar

asetilkolin pada neuron didaerah pusat
pernafasan medulla
•depresi nafas
•bradipneu
ventilasi

Penurunan gerakan sillier pada

jalan nafas yang dose-dependent
Respon batuk

Efek antitusif kodein dan DMP,

Pada DMP tersubstitusi pada posisi
atom karbon nomor 3 tidak
mempunyai efek analgesi
 SSP

•Efek sentralnya pada SSP pengatur

pernafasan,
•Perubahan gambaran EEG
•Rigiditas tonus otot thorakal dan
abdominal
 SSP
Spasme plika vokalis terjadi pada
pemberian agonis opioid terutama
sufentanil

Rigiditas dihubungkan dgn interaksi

opioid pada neuron dopaminergik dan
GABA.
 SSP
Efek eksitatori opioid pada nukleus
Edinger-westphal nervus
okulomotorius merupakan penyebab
pinpoint pada pupil mata pasien yang
menerima agonis opioid

Morfin juga memberikan efek sedasi

yang dose dependent
GIT & HEPATOBILIER

•Spasme otot polos bilier

•Peningkatan tekanan intrabillier

•Kontraksi otot polos duktus pancreatikus

GIT & HEPATOBILIER

•Opioid menurunkan gerakan peristaltik

usus besar dan usus halus

•Meningkatkan tonus sfingter pylorus,

katup ileocaecal serta sfingter anus

•Konstipasi
GIT & HEPATOBILIER

Mual dan muntah pada pemberian morfin

oleh karena stimulasi opioid pada CTZ
(Chemo Trigger Zone)
UROGENITAL

Peningkatan tonus dan aktivitas

peristaltik ureter serta tonus otot
detrussor & sfingter vesika
menyebabkan kesulitan berkemih

Morfin mempunyai efek antidiuretik

oleh karena pelepasan hormon arginin
vasopressin
 KULIT

Vasodilatasi pembuluh darah pada

kulit setelah pemberian morfin
HORMONAL

Gangguan sistem hipotalamus-

pituitari-adrenal dan sistem
hipotalamus-pituitari-gonad. Terjadi
penurunan konsentrasi kortisol plasma
darah
meningkatkan kadar hormon prolaktin,
dan menurunkan LH, FSH, Testosteron
dan estrogen plasma
PCA
Digunakan untuk mengarahkan
pasien dengan sadar mengontrol
nyerinya sendiri, daripada
mempercayakan pada orang lain
seperti perawat atau dokter untuk
mengatasi nyerinya
PCA opioid intravena untuk pasien dewasa
Obat Larutan Dosis Dosis Interva Kecepata Batasan
(mg/ml) loading PCA l Lock- n Infus dosis(mg
(mg) (mg) out basal (mg/ )
(menit) jam)

Morfin 1 2-5 0,5-2,5 6-10 0,5-1 8-15

Hydrom 0,2 0,4-0,8 0,1-0,4 6-10 0,1-0,2 1,2-2,4

or-fin

Fentanyl 0,020 0,020- 0,020- 6-10 0,010- 0,080-

0,050 0,040 0,030 0,200

Di kutip dari : Locher S, Curatolo M. Intravenous and subcutaneus patient-controlled analgesia. In :Rice AS, Justins D, John
TN, Howard RF, Miaskowski CA, editors. Clinical pain management practise and prosedurs, 2nd ed. London: Hodder and
Stoughton, 2008. p.293-300
 Nyeri sedang
pascabedah sebaiknya
diatasi dengan opiod
oral.
OPIOID Opioid kombinasi
ORAL
dengan COX inhibitor
oral akan menambah
efek analgesia dan
mengurangi efek
samping
 BLOKADE NEUROAKSIAL SENTRAL DAN
PEMBERIAN OPIOID INTRASPINAL DAN
EPIDURAL

Dibutuhkan dosis kecil opioid jika disuntikkan

langsung ke dalam cairan serebrospinal
Untuk efek analgesia dosis opoid epidural harus
lebih tinggi daripada intratekal

Setelah dilakukan penelitian pada manusia

antara opioid intratekal dan epidural,
pemberian opioid melalui ruang epidural lebih
banyak dipilih
 Pemberian opioid epidural
Opioid LDS Dose Onset Peak Duration Infusion PCA1 PCA
(min) (min) (h) Rate Dose Lockout
(min)

Morphine 1 2–5 mg 15–30 60–90 4–24 0.3–0.9 0.2–0.3 30

mg/h mg

Fentanyl 600 50–100 5–10 10–20 1–3 25–50 20–30 µg 15

µg µg/h

Hydromorpho 1.5 0.75– 10–15 20–30 6–18 0.1–0.2 0.15 µg 30

ne 1.5 mg mg/h

Dikutip dari: Katzung BG. Basic and clinical pharmacology 10th ed. New York:Lange Medical Books/Mc-
Graw-Hill;2007
 OBAT ANESTESI LOKAL DAN
CAMPURAN OPIOID

Kombinasi anestetik lokal opioidmemberikan

efek sinergi yang signifikan

Kombinasi buvipakain 0.0625-0.125% (atau

ropivakain 0.1–0.2 %) dengan morfin 0.1 mg /
mL (atau fentanil 5 mcg /mL) memberikan
analgesia sangat baik dan sedikit efek samping
 Pemberian opioid intraspinal
Dosis Dosis Lama kerja dosis
Onset
Obat tunggal pemeliharaan tunggal
(menit)
(mg) (mg/jam) (jam)

Intrathecal
Morphine
0,1 – 0,3 0,1 – 1 15 8 – 24 +
Meperidine 10 – 30 5 – 20 ? 10 – 24 +
Fentanyl 0,005 - 0,025 0,025 – 0,100 5 3–6

Epidural
Morphine
1–6 30 6 – 24
Meperidine 20 – 150 5 4–8
Fentanyl 0,025 – 0,100 5 2–4

Dikutip dari: Katzung BG. Basic and clinical pharmacology 10th ed. New York:Lange Medical Books/Mc-
Graw-Hill;2007
RINGKASAN
 Nyeri postoperatif adalah pengalaman
muktifaktorial yang melibatkan sinyal sensoris
secara komtinyu oleh jaringan yang rusak dan
perubahan fungsi SSP.
Idealnya, pasien harus merasakan
ketidaknyamanan yang seminimal mungkin
Nyeri seharusnya diantisipasi dan dicegah secara
kontinyu menggunakan terapi preemptif selama
afferent abnormal masih muncul dari luka dan
jaringan sekitarnya