Case Report Diabetes Mellitus, DM
Case Report Diabetes Mellitus, DM
DIABETES MELLITUS
DINA SOFIANA
M. SYARIEF HIDAYATULLAH
Keterangan Umum
• Nama : Tn. S
• Tanggal lahir : 12 Oktober 1967/ 49
tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Kp Cikutra RT 9/RW 2,
Neglasari, Cibeunying
Kaler, Bandung
• Agama : Islam
• Suku bangsa : Jawa
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Penjual nasi goreng
• Status marital : Menikah
• Jumlah anak/saudara serumah: 2 anak
• Tanggal periksa : 28/08/2017
• Status pembayaran : BPJS kelas 3
Anamnesis
• Keluhan utama
BAB hitam
DD:
1. Sirosis hepatis + varises esofagus
2. Ulkus Gaster
3. Gastritis Erosiva
Anamnesis
• Anamnesis khusus
Penderita mengeluhkan BAB berwarna hitam sejak 1 hari SMRS.
Keluhan BAB hitam muncul 4 kali, berwarna hitam, tampak lengket seperti
aspal. Keluhan disertai penderita merasa lemas. Keluhan tidak disertai muntah
darah, panas badan, nyeri perut kanan bagian atas, atau mata kuning. Keluhan
nyeri ulu hati tidak ada. Penderita tidak meminum obat-obatan apapun
sebelum terjadi BAB hitam. Penderita pertama kali mengalami BAB hitam
pada tahun 2015 dan telah dirawat sebanyak 10 kali setiap 3 bulan. Penderita
pernah mengalami muntah darah sekitar 3 bulan yang lalu saat dirawat di RS
Santo Yusuf.
Penderita mengatakan tidak pernah sakit kuning, keluhan pernah
nyeri perut kanan atas disertai panas badan dan mata menjadi kuning tidak
ada. Riwayat penggunaan jarum suntik bergantian atau berganti-ganti
pasangan tidak ada. Penderita pernah minum alkohol saat masih muda, tetapi
hanya pada saat berkumpul dengan teman-temannya, hanya beberapa kali
dalam satu tahun.
Anamnesis
• Anamnesis khusus
Penderita telah didiagnosis memiliki penyakit gula sejak
9 tahun yang lalu, dengan gula darah 250. Gula darah tertinggi
penderita sebesar 600. Saat ini penderita mengeluhkan sering
kencing di malam hari lebih dari lima kali. Keluhan sering haus
atau sering makan tidak ada. Keluhan gangguan ereksi ada
sejak 2 tahun yang lalu. Penderita mengatakan mengalami
penurunan berat badan yang drastis sejak 10 tahun yang lalu.
Penderita sering makan makanan-makanan manis dan makan
di malam hari setelah selesai bekerja. Riwayat merokok tidak
ada. Penderita pernah mendapat obat metformin, tetapi jarang
diminum karena penderita sering puasa. Pada tahun 2016, obat
diganti dengan suntik insulin. Penderita rutin kontrol ke poli
endokrin RSHS setiap satu bulan sekali untuk mengambil obat.
Anamnesis
• Anamnesis khusus (lanjutan)
Penderita mengeluhkan mata buram sejak 1 tahun yang lalu.
Keluhan gatal-gatal tanpa sebab yang jelas di tangan dan kaki sering
ada. Keluhan baal-baal atau kesemutan di tangan dan kaki tidak ada.
Keluhan adanya darah di air kencing ada sejak hari ini, keluhan
kencing berbusa tidak ada. Riwayat sakit jantung tidak ada. Riwayat
stroke sebelumnya tidak ada. Riwayat keluhan serupa pada keluarga
ada, ibu penderita juga memiliki penyakit gula.
Selama dirawat, penderita sudah diberikan transfusi darah
sebanyak 4 labu. Penderita merasa kondisinya sudah lebih baik,
keluhan BAB hitam sudah tidak ada.
DD:
1. Sirosis hepatis ec infeksi HBV + varises esofagus + DM tipe 2
2. Sirosis hepatis ec alcoholic liver disease + varises esofagus + DM tipe
2
Pemeriksaan fisik
Kesan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 kg
Gizi : cukup
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 85 x/mnt (reguler, equal, isi cukup)
Pernafasan : 24 x/mnt, ekspirasi memanjang
Suhu : 37°C
1. Kepala
-Rambut : distribusi merata, tidak mudah dicabut
-Tengkorak : simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)
-Wajah : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-), puffy face (-)
-Mata : edema palpebra (-)
- Konjungtiva : anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Kornea : jernih
- Pupil : bulat isokor, .reflek cahaaya direct+/+, indirect+/+.
- Gerak bola mata baik ke segala arah
-Telinga : simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)
-Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), simetris, deformitas (-), Polip (-), mukosa
hiperemis (-), epistaxis (-), fetor hepatikum ada
-Mulut dan farings
Bibir : tidak kering, sianosis perioral tidak ada
Gigi dan gusi : caries dentis (+), gusi berdarah (-), hipertrofi gusi (-)
Atap mulut : intak, warna merah, agak pucat
Lidah : berwarna putih di bagian tengah, frenulum linguae tidak
ikterik dan anemis
Farings : tidak hiperemis
Tonsil & uvula : T1 – T1 tenang, ditengah
Palatum mole : intak
2. Leher.
a. Inspeksi
- KGB : Tidak tampak membesar
- Tiroid : Tidak tampak membesar
- Retraksi suprasternal : (-)
- JVP : JVP 5+2 cmH2O
- Spider navy tidak ada
b. Palpasi
- KGB : Tidak teraba membesar
- Tiroid : Tidak teraba membesar
- Trakea : Deviasi ke kanan
- Kaku kuduk : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
• Lab (27/8/17)
GDS siang: 178
GDS malam: 137
GD2PP malam: 198
• Lab (29/8/17)
Hb/Ht/L/Tr: 8,3/27,6/2970/52.000
Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Rontgen thoraks (24/8/17):
Tidak tampak TBC paru aktif
Tidak tampak kardiomegali
• Endoskopi (1/3/17):
Varises esofagus grade 4
Varises fundus
Gastropati hipertensi portal, mild
• Endoskopi (29/8/17):
Varises esofagus grade IV
Varises fundus
Gastropati hipertensi portal moderate
Diagnosis Kerja
Sirosis hepatis ec infeksi HBV + varises esofagus +
DM tipe 2
Tata Laksana
Tatalaksana Umum
• Bedrest head up 30o
• IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/ 24 jam
• Diet tinggi protein 1800 kkal/24 jam
Tatalaksana Khusus
• Lamivudin 1x100mg PO
• Insulin rapid 3x10 unit SC
• Insulin basal 1x12 unit SC
• Transfusi PRC target Hb >8
• Ligasi varises esofagus (29/8/17)
Prognosis
Quo ad vitam : Ad bonam (suspek child pugh B)
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanantionam : Dubia ad malam
DEFINISI
DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
Penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir (ESRD),
amputasi ekstremitas nontraumatik bawah, dan
ketidakmampuan orang dewasa (US).
Predisposisi penyakit kardiovaskular.
EPIDEMIOLOGI
Terapi nutrisi
Edukasi Jasmani
medis
Terapi Algoritma
Farmakologis pengobatan
Edukasi
• Tujuan: promosi hidup sehat sebagai bagian dari upaya pencegahan
• Materi edukasi di pelayanan kesehatan primer:
• Materi tentang perjalanan penyakit DM:
o Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara
berkelanjutan.
o Penyulit DM dan risikonya.
o Intervensi non-farmakologis dan farmakologis serta target
pengobatan.
o Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat
antihiperglikemia oral atau insulin serta obat-obatan lain.
o Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa
darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah
mandiri tidak tersedia).
o Mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia.
o Pentingnya latihan jasmani yang teratur.
o Pentingnya perawatan kaki.
o Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
Terapi Nutrisi Medis
• Prinsip: makanan yang seimbang dan sesuai
dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-
masing individu.
• Penekanan: pentingnya keteraturan jadwal
makan, jenis dan jumlah kandungan kalori,
terutama pada mereka yang menggunakan obat
yang meningkatkan sekresi insulin atau terapi
insulin itu sendiri.
Komposisi Makanan yang dianjurkan
• Karbohidrat : 45-65% total asupan energi. Terutama
karbohidrat yang berserat tinggi. Dianjurkan makan tiga
kali sehari dan bila perlu dapat diberikan makanan
selingan seperti buah atau makanan lain sebagai bagian
dari kebutuhan kalori sehari.
• Lemak : sekitar 20-25% kebutuhan kalori, dan tidak
diperkenankan melebihi 30% total asupan energi. Bahan
makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak
mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain:
daging berlemak dan susu fullcream.
• Protein : 10 – 20% total asupan energi. Sumber protein
yang baik adalah ikan, udang, cumi, daging tanpa lemak,
ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-
kacangan, tahu dan tempe.
• Natrium : <2300 mg perhari. Sumber natrium antara
lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan
pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit.
• Serat : 20-35 gram/hari yang berasal dari berbagai
sumber bahan makanan (kacangkacangan, buah dan
sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat).
• Pemanis alternatif : aman digunakan sepanjang tidak
melebihi batas aman (Accepted Daily Intake/ADI),
dikelompokkan menjadi:
• pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan
kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori, seperti
glukosa alkohol dan fruktosa. Glukosa alkohol antara
lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol dan
xylitol. Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada
penyandang DM karena dapat meningkatkan kadar
LDL, namun fruktosa alami dibolehkan.
• Pemanis tak berkalori aspartam, sakarin,
acesulfame potassium, sukralose, neotame
Kebutuhan Kalori
BERAT BADAN
• Perhitungan berat badan ideal (BBI) menggunakan rumus
Broca yang dimodifikasi:
o Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
o Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan
wanita di bawah 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi:
Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
• BB Normal: BB ideal ― 10 %
• Kurus: kurang dari BBI - 10 %
• Gemuk: lebih dari BBI + 10 %
• Penyandang DM yang gemuk, kebutuhan kalori dikurangi
sekitar 20-30% tergantung kepada tingkat kegemukan.
• Penyandang DM kurus, kebutuhan kalori ditambah sekitar
20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB.
• Jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000-1200
kal perhari untuk wanita dan 1200-1600 kal perhari
untuk pria.
• Secara umum, makanan siap saji dengan jumlah kalori
yang terhitung dan komposisi tersebut di atas, dibagi
dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang
(30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi makanan ringan
(10-15%) di antaranya.
JENIS KELAMIN
• Kebutuhan kalori basal perhari untukperempuan
sebesar 25 kal/kgBB sedangkan untuk pria sebesar 30
kal/kgBB.
UMUR
• Pasien usia diatas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi
5% untuk setiap dekade antara 40 dan 59 tahun.
• Pasien usia diantara 60 dan 69 tahun, dikurangi 10%.
• Pasien usia diatas usia 70 tahun, dikurangi 20%.
AKTIVITAS FISIK atau PEKERJAAN
• Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal
diberikan pada keadaan istirahat.
• Penambahan sejumlah 20% pada pasien dengan
aktivitas ringan: pegawai kantor, guru, ibu rumah
tangga.
• Penambahan sejumlah 30% pada aktivitas sedang:
pegawai industri ringan, mahasiswa, militer yang
sedang tidak perang.
• Penambahan sejumlah 40% pada aktivitas berat:
petani, buruh, atlet, militer dalam keadaan latihan.
• Penambahan sejumlah 50% pada aktivitas sangat
berat: tukang becak, tukang gali.
STRES METABOLIK
• Penambahan 10-30% tergantung dari beratnya
stress metabolik (sepsis, operasi, trauma).
JASMANI
• Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani dilakukan secara
secara teratur sebanyak 3-5 kali perminggu selama sekitar 30-45
menit, dengan total 150 menit perminggu. Jeda antar latihan tidak
lebih dari 2 hari berturut-turut.
• Kegiatan sehari-hari atau aktivitas seharihari bukan termasuk
dalam latihan jasmani meskipun dianjurkan untuk selalu aktif
setiap hari.
• Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang
bersifat aerobik dengan intensitas sedang (50- 70% denyut jantung
maksimal) seperti: jalan cepat, bersepeda santai, jogging, dan
berenang.
• Denyut jantung maksimal dihitung dengan cara mengurangi angka
220 dengan usia pasien.
• Pada penderita DM tanpa kontraindikasi (contoh: osteoartritis,
hipertensi yang tidak terkontrol, retinopati, nefropati) dianjurkan
juga melakukan resistance training (latihan beban) 2-3
kali/perminggu sesuai dengan petunjuk dokter.
TERAPI
FARMAKOLOGIS
Diberikan
bersama dengan
pengaturan makan
dan latihan
jasmani (gaya
hidup sehat).
Obat Antihiperglikemia Oral
• Metformin
• Sulfonylureas (SUs)
and glinides
• α-glucosidase
inhibitors (AGIs)
• Glucagon-like peptide-1
(GLP-1) agonists
• Thiazolidinediones
(TZDs)
• Dipeptidyl peptidase-4
inhibitors (DPP-4
inhibitors)
Slide
50
Metformin
Mode of Action
Glycogenesis Oxidation of FA
Oxidation of FA
Metformin
Safety, Tolerability
Efficacy* Contraindications Advantages
and Adherence
Titration
After 5 to 7 days, advance dose to 850 mg bid Titration
or 1000 mg bid if GI side effects have not
Increase dose in 500 mg increments per week
occurred
based on FPG and GI tolerability
If GI side effects occur, decrease to previous
dose and try to advance dose at a later time
Bid: twice daily; FPG: fasting plasma glucose; GI: gastrointestinal; MET-IR: immediate release metformin; MET-XR: extended release
metformin; qd: once daily.
1. Nathan DM, et. al. Diabetes Care, 2009;32:193–203. 2. Jabbour S, Ziring B. Postgraduate Medicine, 2011;123:15–23.
Slide
54
SUs and Glinides
Clinical Overview
Sulphonylurea Glinides
Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs 2005;65:385–411. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17–30. Rosenstock J, et al. Diabetes Care.
2004;27:1265–70.
Slide
55
Alpha glucosidase inhibitors
Mode of Action
1. Gallwitz B, Haring H-U. Diabetes Obes Metab 2010;12:1–11. 2. Schuit FC, et al. Diabetes 2001;50:1–11. 3. Krentz AJ, Bailey CJ.
Drugs 2005;65:385–411.
Slide
56
Alpha glucosidase inhibitors
Clinical Overview
Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs 2005;65:385–411. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17–30. Rosenstock J, et al. Diabetes Care.
2004;27:1265–70.
Slide
57
Thiazolidinediones (TZDs)
Mode of Action
TZD: Thiazolidinediones
Thiazolidinediones
Safety, Tolerability
Efficacy* Contraindications Advantages
and Adherence
Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs 2005;65:385–411. Drug Class Review: Thiazolidinediones. Available at:
http://pharmacy.oregonstate.edu/drug_policy/pages/dur_board/reviews/articles/TZD_ClassReview.pdf . Rizzo M, et al. Expert Opin
Pharmacother. 2008;9:2295–303.
Slide
59
DPP-4 inhibitors
Mode of Action
Net effect:
Stomach DPP-4 Pancreas
blood glucose
GI tract Incretins
(GLP-1, GIP) Increases and prolongs
α-cells
GLP-1 effect on α-cells
Intestine
DPP-4: dipetidyl peptidase-4; GI: gastrointestinal; GIP:glucose-dependent insulinotropic polypeptide; GLP-1: glucagon-like peptide
Drucker DJ et al. Nature 2006;368:1696–705. Idris I, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:153–65. Barnett A. Int J Clin Pract 2006;60:1454–
70. Gallwitz B, et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:1–11.
Slide
60
DPP-4 inhibitors
Clinical Overview
DPP-4 inhibitors
Safety, Tolerability and
Efficacy*
Adherence
• HbA1c reduction of 0.5-1% • Generally well tolerated
• FPG reduction of 20 mg/dl • Low risk of hypoglycemia
• PPG reduction of 45-55 • Not associated with weight
mg/dl gain
• Upper respiratory tract
infection5 has been reported
in clinical studies
• Most require only once daily
administration
Ahrèn B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;13:593–607. Gallwitz B, et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:1–11. Amori RE, et al. JAMA
2007;298:194–206. Saxagliptin, FDA’s Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee Briefing Document for April 2009
Meeting: NDA 22-350. Available at: http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/ac/09/briefing/2009-4422b1-02-Bristol.pdf. (accessed Nov
2010). Aschner P, et al. Diabetes Care 2006;29:2632–7.
Obat Antihiperglikemia Suntik
• insulin,
• agonis GLP-1 dan
• kombinasi insulin dan agonis GLP-1.
Insulin
Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi 5 jenis, yakni :
• Insulin kerja cepat (Rapid-acting insulin)
• Insulin kerja pendek (Short-acting insulin)
• Insulin kerja menengah (Intermediateacting insulin)
• Insulin kerja panjang (Long-acting insulin)
• Insulin kerja ultra panjang (Ultra longacting insulin)
• Insulin campuran tetap, kerja pendek dengan menengah dan
kerja cepat dengan menengah (Premixed insulin)
Efek samping terapi insulin:
• Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya
hipoglikemia
• Penatalaksanaan hipoglikemia dapat dilihat dalam bagian
komplikasi akut DM
• Efek samping yang lain berupa reaksi alergi terhadap insulin
Dasar pemikiran terapi insulin:
• Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan
sekresi prandial. Terapi insulin diupayakan mampu
menyerupai pola sekresi insulin yang fisiologis
• Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin
basal, insulin prandial atau keduanya. Defisiensi insulin
basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada
keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial
akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan.
• Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk
melakukan koreksi terhadap defisiensi yang terjadi.
• Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran
glukosa darah basal adalah insulin basal (insulin kerja
sedang atau panjang). Penyesuaian dosis insulin basal
untuk pasien rawat jalan dapat dilakukan dengan
menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bila sasaran terapi
belum tercapai.
• Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah
tercapai, sedangkan HbA1c belum mencapai target,
maka dilakukan pengendalian glukosa darah prandial
(mealrelated). Insulin yang dipergunakan untuk
mencapai sasaran glukosa darah prandial adalah insulin
kerja cepat (rapid acting) yang disuntikan 5-10 menit
sebelum makan atau insulin kerja pendek (short acting)
yang disuntikkan 30 menit sebelum makan.
• Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan obat
antihiperglikemia oral untuk menurunkan glukosa darah
prandial seperti golongan obat peningkat sekresi insulin
kerja pendek (golongan glinid), atau penghambat
penyerapan karbohidrat dari lumen usus (acarbose),
atau metformin (golongan biguanid).
• Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan
dengan kebutuhan pasien dan respons individu, yang
dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah
harian.
Agonis GLP-1/Incretin Mimetic
• Agonis GLP-1 dapat bekerja pada sel-beta sehingga terjadi
peningkatan pelepasan insulin, mempunyai efek menurunkan berat
badan, menghambat pelepasan glukagon, dan menghambat nafsu
makan.
• Efek penurunan berat badan agonis GLP-1 juga digunakan untuk
indikasi menurunkan berat badan pada pasien DM dengan obesitas.
• Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa
sebah dan muntah.
• Obat yang termasuk golongan ini adalah: Liraglutide, Exenatide,
Albiglutide, dan Lixisenatide.
• Salah satu obat golongan agonis GLP-1 (Liraglutide) telah beredar
di Indonesia sejak April 2015, tiap pen berisi 18 mg dalam 3 ml.
• Dosis awal 0.6 mg perhari yang dapat dinaikkan ke 1.2 mg setelah
satu minggu untuk mendapatkan efek glikemik yang diharapkan.
Dosis bisa dinaikkan sampai
• dengan 1.8 mg. Dosis harian lebih dari 1.8 mg tidak
direkomendasikan.
• Masa kerja Liraglutide selama 24 jam dan diberikan sekali sehari
secara subkutan.
Slide
66
GLP 1 Agonist
Mode of Action
Pancreas
Net effect:
GLP-1 agonist blood glucose
• Glucagon secretion
α- • β-cell apoptosis
cell
GLP-1 Agonist
Safety, Tolerability and
Efficacy*
Adherence
• HbA1c reduction of 1-2% • Associated with moderate
• FPG reduction of 6-12 mg/dl and transient nausea,
• PPG reduction of 6-18 mg/dl vomiting and diarrhoea
• Low risk of hypoglycemia
and no evidence of
increased CV risk
• Associated with weight
reduction
• Associated with reduction in
BP
Garber AJ. Diabetes Care 2011;34 (Suppl 2):S279–84. Moretto TJ, et al. Clin Ther 2008;30:1448–60. Drucker DJ. Cell Metab 2006;3:153–
65. Amori RE, et al. JAMA 2007;298:194–206.
• Daftar obat dalam algoritme bukan menunjukkan urutan pilihan. Pilihan obat tetap
harus mempertimbangkan tentang keamanan, efektifitas, penerimaan pasien,
ketersediaan dan harga.