Jurnal Reading

Advances in prehospital airway management

Kemajuan dalam manajemen jalan napas

pra-rumah sakit

Oleh:
Dwiki Fitrandy – 1710029050

Pembimbing:
dr. Fernanta Bangun, Sp. An
 Pengantar
• Manajemen jalan napas pra-rumah sakit adalah komponen kunci
dari pelatihan penyedia dan tetap menjadi tugas penting sistem
Emergency Medical Service (EMS) di seluruh dunia.

• Pengembangan berbagai teknik dan peralatan manajemen jalan

napas pra-rumah sakit mencerminkan evolusi triase pra-rumah
sakit dan perawatan darurat.

• Keterampilan jalan nafas dasar yang termasuk dalam pelatihan

Basic Life Support (BLS) seperti ventilasi dari mulut ke mulut,
ventilasi mulut ke hidung atau penggunaan alat masker wajah
sederhana telah diajarkan kepada masyarakat umum selama
beberapa dekade.
 Manajemen jalan nafas oleh
responden pertama (orang awam)
• Orang awam, dengan atau tanpa pelatihan BLS,
seringkali merupakan penyedia penanganan awal di
tempat darurat.
• Keengganan yang sering dijumpai dalam melakukan
ventilasi mulut ke mulut dan potensi risiko infeksi telah
dianggap sebagai hambatan terhadap penanganan
awal pasien yang tidak bernafas.
• Studi observasional telah menunjukkan bahwa "panik"
dinyatakan oleh orang awam sebagai penghalang yang
paling umum untuk memberikan resusitasi
kardiopulmoner (CPR) kepada pasien.
• Model yang lebih sederhana menggunakan "hanya tangan"
(kompresi dada tanpa napas penyelamatan konvensional) dianggap
berpotensi mengurangi beberapa hambatan untuk perawatan
responden pertama.

• Selain itu, dalam penelitian sebelumnya oleh Berg et al., Ventilasi

yang dibantu dengan CPR pada model hewan babi tidak
meningkatkan hasil dibandingkan dengan CPR yang hanya
digunakan tangan.

• Studi pengamatan pada orang dewasa yang menjalani CPR

pengamat menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang serupa di
antara individu yang menerima CPR tangan saja dibandingkan
konvensional dengan napas buatan.

• Alasan untuk pengamatan ini termasuk keterlambatan hipoksemia

karena oksigenasi yang memadai pada saat kolaps kardiovaskular,
pertukaran gas pasif dengan kompresi dada, dan pola pernapasan
agonal yang mungkin ada pada pasien yang menjalani CPR setelah
henti jantung.
 Manajemen jalan napas oleh EMR /
EMT
• EMR bekerja bersama EMS dan profesional kesehatan lainnya sebagai
bagian dari tim perawatan darurat. Berfungsi sebagai bagian dari sistem
respons berjenjang, EMR melakukan intervensi non-invasif untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait dengan darurat medis dan
trauma di luar rumah sakit. Keterampilan psikomotor minimum yang
disediakan oleh ESDM mencakup memasukkan jalan napas tambahan
jalan nafas yang dimaksudkan untuk masuk ke orofaring, penggunaan bag-
valve-mask, pengisapan jalan nafas atas, dan penggunaan oksigen
tambahan.

• EMT dibagi menjadi beberapa kelas termasuk EMT-B (Basic), EMT-I

(Intermediate), dan AEMT (Advanced). Kelas menengah EMT dibagi lagi
menjadi pengelompokan tahun 1985 dan 1999. Sebagai aturan,
keterampilan psikomotor minimum dan prosedur khas sehubungan
dengan manajemen jalan napas mencakup semua yang disediakan oleh
ESDM serta pemasangan jalan napas tambahan ke dalam nasofaring dan
penggunaan perangkat ventilasi tekanan positif tambahan.
 Manajemen jalan nafas oleh
paramedis / dokter
• Menurut pedoman NREMT yang diposting di
NREMT.org, kualifikasi untuk menjadi paramedis
mencakup usia 18 tahun atau lebih, sertifikasi
nasional atau negara saat ini di tingkat EMT-B
atau di atas, keberhasilan penyelesaian suatu
negara yang disetujui kursus paramedis /
paramedis EMT atau kursus penyegaran yang
memenuhi atau melebihi Kurikulum Standar
Nasional Paramedis Departemen Perhubungan
dalam 2 tahun terakhir, dan verifikasi kredensial
CPR saat ini.
• Dokter-dokter ini perlu memenuhi persyaratan
regional dan nasional agar memenuhi syarat
untuk berpartisipasi dalam sistem EMS.
Persyaratan ini tidak terstandarisasi tetapi
biasanya mencakup minimal 2 tahun pelatihan
residensi yang telah selesai dan pengalaman
prosedural dengan intubasi, penempatan garis
pusat, dan penempatan chest tube.
 Teknik untuk manajemen jalan napas
sebelum kedatangan di rumah sakit
• Keputusan mengenai intervensi jalan nafas
diperlukan sangat penting untuk perawatan dan
kelangsungan hidup pasien.
• Bergantung pada tingkat pelatihan responden,
penilaian dan keputusan cepat dibuat mengenai
bagaimana jika diperlukan intervensi.
• Manajemen jalan napas tentu saja dibatasi oleh
ruang lingkup praktik, pendidikan praktisi, dan
sumber daya yang tersedia.
 Napas spontan
• Bantuan untuk ventilasi spontan dapat dilakukan
melalui penempatan saluran napas nasal atau oral.
• Oksigenasi dapat ditingkatkan dengan suplementasi
oksigen melalui kanula hidung, masker wajah
sederhana, atau masker wajah nonrebreather.
• Sayangnya, FiO2 yang dicapai secara maksimal sering di
atas perkiraan oleh penyedia layanan dan hipoventilasi
yang mengakibatkan hiperkapnia tidak dapat
dinormalisasi dengan peningkatan pasokan oksigen.
• Beberapa sistem EMS baru-baru ini memperkenalkan
continuous positive airway pressure (CPAP) sebagai
modalitas bantuan untuk pasien pernapasan spontan.

• Untuk menerapkan CPAP penyedia memberikan masker

yang ketat kepada pasien yang memungkinkan CPAP selama
ventilasi spontan.

• Satu studi meneliti efektivitas CPAP pra-rumah sakit dalam

pengelolaan edema paru akut dan menemukan penurunan
tingkat intubasi dan mortalitas pada populasi pasien khusus
ini.

• Namun, modalitas ini membutuhkan kerja sama pasien dan

hanya dapat dilakukan pada pasien dengan status mental
yang utuh yang dapat mengikuti instruksi.
 Ventilasi mulut ke mulut
• Ventilasi mulut ke mulut atau mulut ke hidung
masih merupakan teknik manajemen yang
diakui untuk manajemen jalan napas pra-
rumah sakit.
• Namun, modalitas ini baru-baru saja tidak
disukai dengan meningkatnya dukungan CPR
“hands only”. Masker wajah yang tepat harus
digunakan jika tersedia.
 Ventilasi bag-mask
• BMV tetap merupakan pendekatan awal standar untuk
manajemen jalan napas di pengaturan pra-rumah sakit dan
rumah sakit.
• Preoksigenasi yang tepat sebelum intubasi memberi pasien
oksigenasi yang lebih baik dan meningkatkan waktu untuk
hipoksemia.
• BMV dapat diterapkan sebagai praktisi tunggal atau bersama
dengan penyedia perawatan kedua.
• BMV juga dapat terjadi selama respirasi spontan sebagai
metode pendukung tekanan untuk pasien dengan volume
tidal yang tertekan dan ventilasi yang tidak adekuat.
• Ini mirip dengan penggunaan CPAP atau BiPAP untuk
membantu pasien yang bernapas spontan tetapi tidak cukup
oksigenasi atau ventilasi.
 Saluran udara Oropharyngeal dan
nasopharyngeal
• Digunakan sebagai alat tambahan untuk ventilasi
spontan atau berbantuan, saluran udara
orofaringeal dan nasofaring sering digunakan
oleh penyedia perawatan pra-rumah sakit untuk
meningkatkan oksigenasi dan ventilasi.
• Alat-alat ini sering digunakan untuk sementara
sampai jalan napas yang lebih definitif diperoleh,
dan ada beberapa keadaan cara ini dilarang
(cedera kepala atau wajah yang parah).
 Perangkat saluran napas supraglotis
• Penempatan perangkat supraglotticairway (SGA)
membutuhkan lebih sedikit pelatihan daripada ETI.
• Sebagai prosedur, ini tentu kurang invasif daripada ETI.
Untuk penyedia layanan yang tidak cukup terlatih
dalam ETI, perangkat ini dapat menawarkan ventilasi
yang lebih baik selama transportasi daripada BMV saja.
• Selain itu, SGA dapat digunakan sebagai alat cadangan
untuk intubasi yang gagal sesuai dengan algoritma
jalan nafas yang sulit oleh American Society of
Anesthesiology (ASA).
• Beberapa SGA yang lebih umum antara lain
LMA, pipa laring, dan Combitube.
• Evaluasi awal perangkat SGA sebagai alternatif
ETI untuk penyedia pra-rumah sakit sangat
menjanjikan.
• Sayangnya, komplikasi tak terduga seperti
aspirasi, cedera jaringan lunak, cedera saluran
napas, hipoksemia, hiperkarbia, dan cedera
pita suara telah dikaitkan dengan perangkat
ini.
 Intubasi endotrakeal
• ETI merupakan standar emas tetap untuk
manajemen jalan napas definitif dalam
pengaturan pra-rumah sakit.
• Pipa yang difiksasi dalam trakea memungkinkan
ventilasi tekanan positif, tekanan akhir ekspirasi
positif (PEEP), manuver perekrutan tekanan
positif, dan perlindungan dari aspirasi.
• Berbagai studi mendukung bahwa ETI yang mahir
membutuhkan pelatihan yang rutin dan
pengalaman ETI yang lebih banyak.
 Intubasi urutan cepat versus intubasi
tanpa obat
• Kelumpuhan otot farmakologis melemaskan otot-otot faring
dan wajah dan menghasilkan peningkatan kondisi intubasi.
• Teknik rapid sequence intubation (RSI) menggabungkan
relaksasi otot farmakologis dan digunakan oleh ahli anestesi
dan dokter pengobatan darurat.
• Namun, satu kelemahan dari teknik-teknik ini adalah eliminasi
kemampuan pasien untuk bernapas secara spontan jika
intubasi gagal.
• Namun banyak penyedia sebaliknya berpendapat bahwa
kondisi intubasi optimal harus dicapai sebelum upaya intubasi
dalam pengaturan pra-rumah sakit.
• Alasan untuk ini adalah bahwa intervensi jalan nafas pra-
rumah sakit seringkali sensitif terhadap waktu karena trauma,
henti jantung, hipoksemia, atau risiko aspirasi.
 Hasil dan diskusi
• Satu studi prospektif oleh Cobas et al. Menunjukkan 31% kejadian gagal
intubasi pra-rumah sakit (PHI), tetapi tidak menemukan perbedaan dalam
mortalitas antara pasien yang diintubasi dengan benar dan mereka yang tidak.

• Miraflor et al. Menunjukkan bahwa waktu intubasi pasien trauma yang

awalnya stabil, dan cedera sedang mempengaruhi mortalitas. Intubasi dini
dikaitkan dengan pengurangan risiko kematian 85% pada populasi pasien ini.

• Analisis hasil yang tidak terkait dari pencatatan trauma mayor menunjukkan
hubungan antara intubasi dan mortalitas di antara pasien trauma individu
dengan Glasgow Coma Scale (GCS) 8 atau kurang.

• Selain itu, penelitian lain menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hasil
neurologis yang menguntungkan antara pasien yang diobati dengan perangkat
SGA dan ETI di OHCA. Sementara perangkat SGA akan terus menjadi
komponen kunci dari manajemen jalan napas pra-rumah sakit, saat ini belum
mengganti ETI.
 KESIMPULAN
• Keberhasilan ETI adalah ukuran umum dari kualitas
manajemen jalan napas di luar rumah sakit.
• Beberapa penelitian menunjukkan bahwa keberhasilan
ETI pra-rumah sakit berkisar dari 69% hingga 98,4%.
bergantung dalam hal pelatihan, pendidikan, dan
paparan prosedural dapat menjadi kontributor utama
untuk temuan ini.
• Dalam studi yang menunjukkan hasil buruk terkait ETI
pra-rumah sakit, baik dari segi pelatihan dan tingkat
keterampilan penyedia biasanya sering rendah.
• ETI tetap menjadi landasan manajemen jalan
nafas pra-rumah sakit definitif. Namun, ETI
bukannya tanpa risiko dan data hasil tetap
kontroversial. Saat ini, ETI belum digantikan
oleh perangkat SGA dalam pengaturan pra-
rumah sakit. Namun, perangkat ini terus
mendapatkan dukungan pada populasi pasien
tertentu.