CASE REPORT SESSION

TONSILLITIS KRONIS
P R E S E N TA N :
R I F A N ATA P U T R I
SALMAN BARLIAN
S U M AY YA N U R I F U A D A N A A U L I A U L H A Q U E
V I H A N N I S R A H M A N DA

P R E S E P TO R :
D R . H . T E T Y H . R A H I M , S P. T H T- K L , M . K E S , M H . K E S

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS MUHAMADIYYAH BANDUNG
2018
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 20 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Cikupa
Tanggal pemeriksaan : 6 Maret 2018
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Nyeri tenggorokan

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Al-Ihsan dengan keluhan nyeri
tenggorokan sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan ini dirasakan hilang timbul.
Keluhan dirasakan perlahan dan semakin memburuk. Nyeri semakin terasa saat
pasien menelan makanan dan minuman.
Keluhan disertai dengan nyeri saat menelan sehingga tidak mau makan
saat keluhan muncul, panas badan, batuk dan pilek yang muncul hilang timbul
selama 1 tahun ini, sesak nafas saat tidur sehingga sering terbangun dan sering
mengantuk pada siang hari. Orang tua pasien tidak tahu pasien mengorok atau
tidak saat tidur. Dalam 1 tahun ini pasien mengalamai keluhan nyeri tenggorokan
sebanyak lebih dari 5 kali.
 Pasien menyangkal adanya bau mulut, bernafas melalui mulut,
nanah yang tertelan, nyeri kepala dan badan lemas. Pasien juga
menyangkal adanya nyeri telinga, telinga terasa penuh, keluar cairan dari
telinga, hidung tersumbat, keluar cairan dari hidung, hidung gatal, nyeri
pada bagian wajah, wajah terasa penuh, sakit kepala, nyeri sendi. Pasien
juga menyangkal adanya benjolan atau pembengkakan di leher, demam
tinggi hingga 39 C, muntah, suara menggumam, sukar membuka mulut.
Dan tidak ada keluhan pada mata maupun kulit pada pasien.
Pasien tidak pernah merokok dan biasanya pasien melakukan
sikat gigi 1-2x sehari. Pasien sudah berobat ke spesialis THT dan diberi
obat kumur, pasien merasakan keluhannya berkurang namun kadang-
kadang muncul kembali.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien menyangkal memiliki alergi debu, dingin dan makanan.
• Ibu pasien mengaku pasien memiliki riwayat alergi pada obat antibiotic.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak terdapat riwayat alergi dan penyakit kelainan darah
• Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Terlihat sakit ringan

• Kesadaran : Kompos mentis
• Tanda vital : Dalam batas normal
• Status Generalis : Dalam batas normal
 Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Preaurikula Kelainan Kongenital
Tidak ada Tidak ada
Radang
Tidak ada Tidak ada
(hiperemis,edema)
Tidak ada Tidak ada
Tumor
Tidak ada Tidak ada
Trauma
Tidak ada Tidak ada
Fistula
Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan
Aurikula Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Retroaurikula
Edema Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
Canalis Akustikus
Eksterna Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Tenang Tenang
Edema Tidak ada Tidak ada
Serumen Ada Ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada 8
 Warna Putih keabuan Putih keabuan
Membrana Timpani Intak Intak Intak
Refleks cahaya + +

Gambar
 Nasal
Pemeriksaan
Dekstra Sinistra
Keadaan Luar Warna, bentuk, Dalam batas Dalam batas
dan ukuran normal normal

Rhinoskopi Mukosa Tenang Tenang

Anterior
Sekret Tidak ada Tidak ada
Krusta Tidak ada Tidak ada
Concha Inferior Eutrofi Eutrofi

Septum Deviasi Tidak ada Deviasi

Polip/Tumor Tidak ada Tidak ada

Pasase udara Normal Normal
 Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulut Tenang
Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Palatum molle Tenang
Gigi geligi Caries (-)
Uvula Tidak ada deviasi
Halitosis Tidak ada

Tonsil Mukosa Hiperemis (+/+), permukaan tidak rata

Besar T2/T3
Kripta Melebar (+/+)
Detritus (+/+)
Perlengketan (-/-)

Faring Mukosa Tidak hiperemis

Granula Tidak ada
Post nasal drip Tidak ada
11
MAKSILOFASIAL

a. Status Pemeriksaan Maksilofasial dan Leher

Maksilofasial

Bagian Kelainan
Bentuk Simetris
Parese N. kranialis Tidak ada
Inspeksi Sinus maksila dan Tidak membengkak
frontalis
Tes palpasi dan perkusi di wajah Negatif (tidak nyeri)
(sinus maksila/sinus frontalis)
Alergic shiner Tidak ada
Allergic salute Tidak ada
Allergic crease Tidak ada
Leher

Bagian Kelainan
Kaku kuduk Tidak ada
KGB Tidak ada pembesaran
Tiroid Tidak ada pembesaran
Massa/benjolan Tidak ada
RESUME
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Al-Ihsan dengan odinofagia sejak 1
tahun yang lalu. Keluhan ini dirasakan hilang timbul dan perlahan semakin
memburuk. Keluhan semakin terasa saat pasien makan dan minum. Keluhan
disertai dengan disfagia saat keluhan muncul, febris, batuk dan pilek yang
muncul hilang timbul selama 1 tahun ini, sleep apnea sehingga menyebabkan
hypersomnia pada siang hari. Snoring tidak diketahui oleh Orang tua pasien.
Dalam 1 tahun ini pasien mengalamai keluhan ini sebanyak lebih dari 5 kali.
Pasien tidak pernah merokok dan biasanya pasien melakukan sikat gigi 1-2x
sehari. Pasien sudah berobat ke spesialis THT dan diberi obat kumur, pasien
merasakan keluhannya berkurang namun kadang-kadang muncul kembali.
Pemeriksaan status general pasien dalam batas normal. Berdasarkan
pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan status lokalis tonsil terdapat mukosa
hiperemi, besar T2/T3, kripta melebar (+/+) dan detritus (+/+).
DIAGNOSIS BANDING

• Tonsilitis Kronis Hipertrofi T2/T3 ec. Infeksi Bakteri

• Tonsilitis Akut Bakterial
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah rutin (Hb, leukosit)

• Diff.count
• Kultur bakteri
• Uji resistensi
DIAGNOSIS KERJA

• Tonsilitis Kronis Hipertrofi T2/T3 ec Infeksi Bakteri

TERAPI
• Umum
- Asupan cairan dan makanan yang cukup
- Hindari makanan pedas, gorengan, dan minuman dingin
- Istirahat yang cukup
- Jaga kebersihan mulut dengan sikat gigi minimal 2x dan menggunakan obat kumur
• Khusus
• Antibiotik : Amoksisilin 500 mg 3 x 1 (untuk 5 hari)
• Antipiretik & analgetik Parasetamol 500 mg 3 x 1 bila perlu (selama 3 hari)
• Obat kumur yang mengandung desinfektan
• Operasi
- Tonsilektomi  Rujuk SpTHT-KL
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad fungsionam : ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam