Dokter muda Yusmaharanis

Konsulen Jaga dr. Wilson Sp.A, M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 09 Juni 2019
 No. MR : 18.54.56
 Tanggal Masuk : Minggu, 09 Juni 2019
 Nama : An. RF
 Umur : 4 tahun
 Jenis kelamin : Laki - laki
 Anak Ke :2
 Agama : Islam
 Alamat : perum-permata Garuda RT 40/12
 Ayah Ibu
- Nama : Tn. A - Nama : Ny. I. S
- Umur : 44 tahun - Umur : 40 tahun
- Pekerjaan : karyawan - Pekerjaan : IRT
- Agama : Islam - Agama : Islam
 Alloanamnesis (Ibu)
demam ± 1 hari yang lalu
 Pasien datang dari IGD dengan keluhan demam sejak ± 1 hari yang lalu, demam terus menerus,
turun bila diberi obat demam, menggigil (+), kejang (+), terjadi 1 kali dalam 24 jam selama ± 5 menit.
Kejang seperti kedua tangan dan kedua kaki kelojotan, mata mendelik keatas, mengompol (-), mulut
berbusa (-), setelah kejang pasien sadar.

mencret ± 1 hari yang lalu, mencret > 3 kali, ampas (+), lendir (+), darah (-), jumlah tidak
diketahui, penurunan BB (-), nafsu makan menurun, riwayat jatuh atau trauma kepala (-).
 Riwayat kejang demam (+)
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
 Penyakit selama hamil : Tidak ada
 Pemeriksaan selama kehamilan : Riwayat ANC rutin di bidan
 Riwayat konsumsi obat saat hamil : -
Lama hamil : 38 minggu Ditolong oleh Bidan Panjang badan lupa
 Riwayat persalinan : cara lahir normal Lingkar kepala lupa

Berat lahir 3200 gram Lingkar dada lupa

Langsung menangis ya Indikasi -

saat lahir
Riwayat pemberian ASI :
 ASI eksklusif sampai umur 6 bulan
 Imunisasi Umur

BCG + (scar BCG + lengan kanan)

Polio +

DPT +

Hepatitis
Mulai > 5 tahun
Campak + tidak imunisasi
karena telat
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa lupa Lari 1 tahun
Miring Lupa Gigi pertama tumbuh 10 bulan
Tengkurap Lupa Bicara Lupa
Duduk 6 bulan Membaca Lupa
Merangkak Lupa Sekolah -
Berjalan 10 bulan
 Nama Saudara Kandung Umur Keadaan Sekarang
1. Atikah 7 tahun Baik
 AYAH IBU
Umur 44 Tahun 40 Tahun
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan karyawan IRT
Penghasilan Rp. - Rp. -
Perkawanian Menikah Menikah
Penyakit yang pernah diderita - -
 Rumah tempat tinggal : Tinggal di perumahan
 Sumber air minum : Air galon
 MCK : WC pribadi didalam rumah
 Perkarangan : Bersih
 Pengelolaan Sampah : Dibakar
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang  Data Antropoemetri
 Kesadaran : Composmentis  Berat Badan : 16 kg
 Tekanan darah : 100/70 mmhg  Tinggi Badan : 90 cm
 Frekwensi Nadi : 128x/menit
 BB/ U : - 2 SD s/d 2 SD = Normal
 Frekwensi nafas : 26x/menit
 TB/U : < -3 = Sangat Pendek
 Suhu tubuh : 39,7 OC
 BB/TB : > 2 SD = Gemuk
 Edema : (-)
 Status gizi : Gemuk
 Ikterus : (-)
 Kepala : Normocephal
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), mata
cekung -/-, pupil isokor
 Telinga : Nyeri (-) sekret (-)
 Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-),
deviasi septum (-), mimisan (-)
 Mulut : Mukosa mulut basah, lidah kotor (-), Tonsil T0/T0,
sianosis (-), gusi berdarah (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Toraks (pulmo)
 Inspeksi : simetris , retraksi intercostal (-)
 Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki, massa (-), jejas (-)
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : vesicular kanan = kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Toraks (cardio)
 Inspeksi : ictus cordis terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis sinistra
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Permukaan datar, distensi (-)
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites(-)
 Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-) splenomegaly (-)
Kulit
Turgor kulit baik, Ptekie (-), sianosis (-), ikterik (-)
Ekstremitas
 Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ sianosis (-)
 Inferior : akral hangat edema (-), CRT <2’’ sianosis (-)
Meningeal sign
Reflek patologis Reflek fisiologis
 Kaku kuduk (-)
 Babinski (-) • Bisep (+)
 Bruddzinski I (-)
 Chaddock (-) • Trisep (+)
 Brudzinski II (-)
 Oppenheim (-) • Patella (+)
 Kernign sign (-)
 Gordon (-) • Tendon Achilles (+)
 Lasegue (-)
 Darah 24 Mei 2019 Nilai Normal
Leukosit 10,7 /mm3 8.600 – 15.700 /mm3
Eritrosit 4,73 Juta/mm3 3,24 – 4,08 Juta/mm3
Hb 12,4 g/dl 10,2 – 12,7 g/dl
Hematokrit 39,4 % 32,0 – 39,9 %
Trombosit 284.000 /mm3 150.000 – 400.000/mm3

GDS 114 Mg/dl

 Kejang Demam Sederhana

 DD  epilepsi
 IVFD KA EN 1 B  15 tpm/makro
 Paracetamol infus 200 mg
 Diazepam 3 x 2 mg
Hari/ tgl S O A P

09/06 • Demam (+), batuk > 1  Tampak sakit Perbaikan • IVFD KA EN 1 B  15

bulan sedang tpm/makro
2019 • Paracetamol infus 200mg
• Muntah isi lendir  Composmentis
• Diazepam 3 x 2 mg
• Nafsu makan  TD : 100/70 mmHg
menurun > 1 minggu  Respirasi : 26
x/menit
 Nadi : 128x/menit
 T: 39,7 0C