Dokter muda Yusmaharanis

Konsulen Jaga dr. H. Wilson Sp.A, M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 09 Juni 2019
 No. MR : 21.81.83
 Tanggal Masuk : Minggu, 09/06/2019
 Nama : An. S.I
 Umur : 16 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Anak Ke :2
 Agama : Islam
 Alamat : Merangkai RT 11/03
 Ayah Ibu
- Nama : Tn. D - Nama : Ny. H
- Umur : 48 tahun - Umur : 40 tahun
- Pekerjaan : Swasta - Pendidikan : IRT
- Agama : Islam - Pekerjaan : Islam
 Alloanamnesis (Ibu) & Autoanamnesis

 Mencret- mencret sejak ± 3 hari SMRS

 Pasien datang ke IGD dengan keluhan mencret sejak ± 3 hari yang lalu SMRS, mencret > 10
x dalam sehari, ampas (+), lender (+), darah (-), sebanyaknya tidak diketahui, selain itu pasien
sakit perut (+), muntah > 5 x dalam sehari, muntah ada lendir (+), muntah setiap makan, muntah
sebanyak ± ½ aqua gelas, sekarang tidak lagi. Nafsu makan menurun, pusing (+), sakit kepala,
tidak ada kentut sejak 3 hari.
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
 Penyakit selama hamil : tidak ada
 Pemeriksaan selama kehamilan : Riwayat ANC rutin dibidan
 Riwayat konsumsi obat saat hamil : mendapat vitamin dari bidan
 Lama hamil : 38 minggu Ditolong oleh Bidan Panjang badan Lupa
 Riwayat persalinan : cara lahir normal Lingkar kepala Lupa

Berat lahir 2700 gram Lingkar dada Lupa

Langsung menangis ya Indikasi -

saat lahir
Riwayat pemberian ASI :
 ASI eksklusif sampai umur 6 bulan
 Imunisasi Umur

BCG + (scar BCG + lengan kanan)

Polio + (posyandu ada yang diteteskan kemulut)

DPT +

Hepatitis Lupa

Campak lupa

Hib Lupa
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa Lupa Lari Lupa
Miring Lupa Gigi pertama tumbuh 8 bulan
Tengkurap Lupa Bicara lupa
Duduk Lupa Membaca lupa
Merangkak Lupa Sekolah Lupa
Berjalan Lupa
Nama Saudara Kandung Umur Keadaan Sekarang
Dani 22 tahun Sehat
Sabrina 8 tahun sehat
 AYAH IBU
Umur 48 Tahun 40 Tahun
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan Swasta IRT
Penghasilan - -
Perkawanian Menikah Menikah
Penyakit yang pernah diderita - -
 Rumah tempat tinggal : Tinggal di Lingkungan yang tidak padat
penduduk, ventilasi baik
 Sumber air minum : Air galon isi ulang
 MCK : WC pribadi didalam rumah
 Perkarangan : Bersih
 Pengelolaan Sampah : Dibakar
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang  Data Antropoemetri
 Kesadaran : Composmentis  Berat Badan : 60 kg
 Tekanan darah : 110/80 mmhg  Tinggi Badan : 160 cm
 Frekwensi Nadi : 108/menit  BB/U : 60/ 54 x 100 = 111 %
 Frekwensi nafas : 24x/menit  TB/U : 160/162,5 x 100 = 98,64 %
 Suhu tubuh : 36,5 OC  BB/TB : 60/49 X 100 = 122 %
 Edema : (-)  Status gizi : Obesitas
 Ikterus : (-)
 Kepala : Normocephal
 Rambut : Hitam & tidak rontok
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), mata
cekung (-/-), pupil isokor
 Telinga : Nyeri (-) sekret (-)
 Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-),
deviasi septum (-), mimisan (-)
 Mulut : Mukosa mulut basah, lidah kotor (-), sianosis (-),
gusi berdarah (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Toraks (pulmo)
 Inspeksi : simetris , retraksi intercostal (-)
 Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki, massa (-), jejas (-)
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : vesicular kanan = kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Toraks (cardio)
 Inspeksi : ictus cordis terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis sinistra
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Permukaan datar, distensi (-)
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-)
 Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-) splenomegaly (-)
Kulit
Turgor kulit lambat, Ptekie (-), sianosis (-), ikterik (-)
Ekstremitas
 Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ sianosis (-)
 Inferior : akral hangat edema (-), CRT <2’’ , sianosis (-)
 Darah 03 Mei 2019 Nilai Normal
Leukosit 7.400 /mm3 6.000 – 10.500 /mm3
Eritrosit 5,00 Juta/mm3 3,92 – 4,72 Juta/mm3
Hb 13,7 g/dl 11,0 – 12,8 g/dl
Hematokrit 42 % 31,5 – 36,8 %
Trombosit 274.000 /mm3 150.000 – 400.000/mm3
GDS 91 mg/dl < 200 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA
 GEA dengan dehidrasi ringan-sedang
 IVFD KA-EN 3B  20 tpm/makro
 Inj. Ondansetron 3 X 6 mg
 Lakto B 3 x 1 sachet
 Zink syr 1 x 20 mg
 Oralit 1 bungkus k/p
Hari/ S O A P
tgl
09/06 Nyeri perut (+)  Tampak sakit sedang Perbaikan • IVFD KA-EN 3B  20
 Composmentis tpm/makro
2019 • Inj. Ondansetron 3 X
 TD : 110/80 mmHg
6 mg
 Respirasi : 24 x/menit
• Lakto B 3 x 1 sachet
 Nadi : 108x/menit • Zink syr 1 x 20 mg
 T: 36,5 0C • Oralit 1 bungkus k/p