KONSEP KESELAMATAN PASIEN

(PMK 11/ 2017)

dr. H. KM. TAUFIQ, MMR

Sekretaris Eksekutif
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia
Jakarta, 30 April 2018
 QUO VADIS
TULIS 3 TUJUAN ANDA MENGIKUTI KEGIATAN INI

TULIS 3 TARGET YANG ANDA INGIN CAPAI SETELAH

MENGIKUTI KEGIATAN INI

TULIS KAPAN ANDA INGIN CAPAI TARGET

TERSEBUT

TULIS BAGAIMANA CARA MENCAPAI TARGET

TERSEBUT

Sumber:http://mercidieu3.blogspot.com/2012/05/quo-vadis-apa-arti-hidup-anda.html
REGULASI YANG HARUS ANDA KETAHUI
 UU 1/2004 TENTANG
PERBENDAHARAAN NEGARA
 UU 29/2004 TENTANG PRAKTIK
KEDOKTERAN
 UU 36/2009 TENTANG
KESEHATAN
 UU 36/2014 TENTANG TENAGA
KESEHATAN
 UU 23/2014 TENTANG
PEMERINTAHAN DAERAH
 UU 38/2014 TENTANG
KEPERAWATAN
 PP 74/2012 TENTANG BLU
 PP 18/2016 TENTANG PERANGKAT
DAERAH
 PP 47/2016 TENTANG FASYANKES
 PP 2/2018 TENTANG SPM
 PERPRES 72/ 2012 TENTANG SKN
 PERMENDAGRI 61/2007
TENTANG BLU
• PMK 75/2014 TENTANG PUSKESMAS
• PMK 9/2014 TENTANG KLINIK
• PMK 90/2015 TENTANG PKM DI TERPENCIL DAN
SANGAT TERPENCIL
• PMK 46/2015 TENTANG AKREDITASI PUSKESMAS,
KLINIK PRATAMA, TPMDr/Drg
• PMK 39/2016 TENTANG PISPK
• PMK 43/2016 TENTANG SPM BIDANG KESEHATAN
• PMK 44/2016 MANAJEMEN PUSKESMAS
• PMK 74/2016 TENTANG PELAYANAN FARMASI DI
PUSKESMAS
• PMK 42/2016 TENTANG PERUBAHAN PASAL 9
PMK 46/2015
• PMK 11/ 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
• PMK 27/2016 TENTANG PPI
• PMK 28/2017 TENTANG BIDAN
• KEPMENKES 514 /2015 TENTANG PANDUAN
YANKES BAGI DOKTER DI FKTP
• KEPMENKES 432/2016 TENTANG KOMISI
AKREDITASI FKTP
KONSEP KESELAMATA PASIEN
Multi-Causal Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
 Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang
membuat ASUHAN pasien lebih aman, meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
PERMENKES NOMOR
11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Semua fasilitas
pelayanan kesehatan
Mencabut
 Perbedaan kp dengan k3
K3
 KALAU PASIEN DATANG KEPLESET,
JATUH DARI TANGGA, JATUH DARI
KAMAR MANDI
 FUNGSI K3 MEMBUAT FASYANKES
TERJAMIN KESELAMATANNYA
MULAI BANGUNANNYA (TANGGA
CURAM, LANTAI LICIN),
TERMASUK BAHAN2 NYA,  ADA
GAS BERACUN, RADIASI
 UAPAYA AGAR TIDAK
MENCEDERAI SEMUA YG ADA DI
FASYANKES
 K3 TERKAIT DENGAN
LINGKUNGAN.
KESELAMATAN
PASIEN
 KP BERKAITAN DENGAN ASUHAN
PASIEN
 ASUHAN ADALAH KONTAK
PROFESIONAL ANTARA PPA DENGAN
PASIEN,
 CIRI ASUHAN MEMILIKI UNIVERSAL
PROFESSIONAL GUIDELINES =
STANDAR PROFESSIONAL SECARA
UMUM (SOP)
 KORBANNYA HANYA PASIEN
 JADI CIRI KHAS KP ADALAH : ADA
ASUHAN/KONTAK PROFESIONAL YANG
SALAH / KESALAHAN PPA DALAM
MEMBERI ASUHAN ( TIDAK
MENGIKUTI SOP), KORBANNYA HANYA
PASIEN
KESALAHAN PPA MEMBERI ASUHAN
KARENA DIPENGARUHI SISTEM
Key Concepts
 1. Human fallibility / “ to err is human “
 2.Anatomy of error / incident types

 3.System approach
 4.“ Just Culture “ / no blaming culture
 5.Organizational Learning by reporting

8
 BAB II
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN

Pasal 3
(1) Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, Menteri
membentuk Komite Nasional Keselamatan Pasien
untuk meningkatkan keselamatan pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan.
(2) Komite Nasional Keselamatan Pasien sebagaimana
PMK dimaksud pada ayat (1) merupakan organisasi
fungsional dibawah koordinasi Direktorat Jenderal,
serta bertanggung jawab kepada Menteri.
11/2017 (3) Keanggotaan Komite Nasional Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
dengan Keputusan Menteri atas usulan Direktur
Jenderal
(4) Keanggotaan Komite Nasional Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang terdiri dari
unsur Kementerian Kesehatan, kementerian/lembaga
terkait, asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan, dan
organisasi profesi terkait.
 BAB II
KOMITE NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN
Pasal 4
(1) Komite Nasional
Keselamatan Pasien
PMK TUG sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 memiliki tugas
11/2017 AS memberikan masukan dan
pertimbangan kepada Menteri
dalam rangka penyusunan
kebijakan nasional dan
peraturan Keselamatan Pasien.
 BAB II
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN
PASIEN
Pasal 5
(2) Dalam melaksanakan tugas
sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Komite Nasional Keselamatan Pasien
menyelenggarakan fungsi:

PMK FUN a. penyusunan standar dan pedoman

Keselamatan Pasien;
b. penyusunan dan pelaksanaan program
11/2017 GSI Keselamatan Pasien;
c. pengembangan dan pengelolaan sistem
pelaporan Insiden, analisis, dan
penyusunan rekomendasi Keselamatan
Pasien;
d. kerja sama dengan berbagai institusi
terkait baik dalam maupun luar negeri;
dan
e. monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program Keselamatan Pasien.
 PENYELENGGARAAN
KP

PMK
11/2017 BAB III
PENYELENGGARAAN
KESELAMATAN PASIEN
Pasal 5
Pasal 5 (1) Setiap fasilitas pelayanan
kesehatan harus menyelenggarakan
Keselamatan Pasien.
 BAB III
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN
PASIEN Pasal 16
(1) Penanganan Insiden sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1)
ditujukan untuk meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan dan
Keselamatan Pasien.
(2) Penanganan Insiden di fasilitas
pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan
PMK TIM melalui pembentukan tim
Keselamatan Pasien yang ditetapkan
oleh pimpinan fasilitas pelayanan
11/2017 KP kesehatan sebagai pelaksana kegiatan
penanganan Insiden.
Pasal 17
(5) Dalam hal tim Keselamatan Pasien
belum dapat dibentuk karena keterbatasan
tenaga, fasilitas pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
memiliki petugas yang bertanggung jawab
terhadap keselamatan pasien sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan.
PROGRAM – KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN
& MANAJEMEN RISIKO DI FKTP

PROGRAM - KEGIATAN PELAKSANAAN

 PENYUSUNAN PEDOMAN  IMPLEMENTASI

KESELAMATAN PASIEN & KESELAMATAN PASIEN &
MANAJEMEN RISIKO DI FKTP MANAJEMEN RISIKO DI
 PENINGKATAN KEMAMPUAN FKTP DIINTEGRASIKAN
BAGI TENAGA KESEHATAN DALAM AKREDITASI FKTP
DALAM RANGKA  TERTUANG DALAM
PELAKSANAAN STANDAR & INSTRUMEN
KESELAMATAN PASIEN & AKREDITASI FKTP ( PMK
MANAJEMEN RISIKO DI 46/2015)
FKATP
HUBUNGAN PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO, AUDIT INTERNAL,
KESELAMATAN PASIEN DAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN DI
PUSKESMAS DENGAN STANDAR AKREDITASI

KEGIATAN STANDAR AKREDITASI

MANAJEMEN 1.2.5, 2.3.13, 5.1.5, 7.1.1, 7.4.3, 7.6.2. 7.9.2., 8.1.2,

RESIKO 8.1.8, 8.2.3, 8.2.4, 8.2.5, 8.3.2, 8.5.2, 8.5.3, seluruh
bab IX
AUDIT INTERNAL Standar akreditasi Bab 3, Kriteria 3.1.4. EP 2, EP 3,
dan EP 4 mensyaratkan dilakukan audit internal
secara periodik

KESELAMATAN sebagian besar bab VII, bab VIII dan bab IX

PASIEN
RAPAT TINJAUAN Standar akreditasi Bab 3, Kriteria 3.1.2
MANAJEMEN
IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN & MANAJEMEN RISIKO
DI FKTP

PERMENKES 75/2014 TENTANG

PUSKESMAS
PERMENKES 9/2015 TENTANG KLINIK
PERMENKES 11/ 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN

PROGRAM TUJUH
KESELAMATAN LANGKAH KAFKTP
PASIEN & MENUJU
MANAJEMEN KESELAMATAN
RISIKO PASIEN
SASARAN PERMENKES 46/2016
KESELAMATAN PASIEN
TENTANG AKREDITASI
PUSKESMAS, KLINIK
PRATAMA & TEMPAT
KAFKTP = KOMISI PRAKTIK MANDIRI
 Tim Mutu, Keselamatan Pasien,
Audit Internal dan PPI di dalam
struktur Organisasi Puskesmas
KEPALA
PUSKESMAS
KASUBBA
G TU

PJ UKM PJ UKP PJ
JEJARING/JARIN
GAN

TIM MUTU TIM TIM TIM PPI

(ADMEN, UKM, AUDIT KESELAMATA
INTERN N PASIEN
UKP)
AL
6/11/2019 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia P1 17
SISTEM PELAYANAN HARUS MENJAMIN
1. ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN, MELALUI UPAYA ASESMEN
RISIKO, IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN RISIKO PASIEN;
2. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN, KEMAMPUAN
BELAJAR DARI INSIDEN, DAN TINDAK LANJUTNYA; DAN
3. IMPLEMENTASI SOLUSI UNTUK MEMINIMALKAN
TIMBULNYA RISIKO DAN MENCEGAH TERJADINYA CEDERA
YANG DISEBABKAN OLEH KESALAHAN AKIBAT
MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN ATAU TIDAK
MENGAMBIL TINDAKAN YANG SEHARUSNYA DIAMBIL.
1. STANDAR KESELAMATAN PASIEN;
2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN; DAN
3. TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN.
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
7
1. HAK PASIEN (Pasien berharap dpt informasi tentang rencana, hasil termasuk efek
samping pelayanan)
2. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA ( Pasien hrs diberitahu kewajiban dan
tanggung jawabnya terhadap proses pelayanan).
3. KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (Fasilitas pelayanan
kesehatan menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
4. PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN
EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN. Fasilitas
pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
5. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
6. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN.
7. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN
PASIEN.
20
 Standar Keselamatan Pasien dalam
Standar akreditasi
No STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1 HAK PASIEN
2 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA
3 KESELAMATAN PASIEN DAN
7
STANDAR AKREDITASI FKTP
Kriteria 7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan
petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran
EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP8 :Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di Puskesmas
Kriteria 7.4.3:Rencana layanan terpadu disusun secara
komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan
tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
EP 7: Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Krieria 7.8.1:Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan
dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
dipahami
EP 1:Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan (pendidikan) kesehatan pasien/keluarga
pasien
Seluruh Bab 9: Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
21
 Standar Keselamatan Pasien dalam
Standar akreditasi
7
No STANDAR KP STANDAR AKREDITASI
4 PENGGUNAAN METODA-METODA Bab 3,6,9
PENINGKATAN KINERJA UNTUK
MELAKUKAN EVALUASI DAN
PROGRAM PENINGKATAN
KESELAMATAN PASIEN
5 PERAN KEPEMIMPINAN DALAM Kriteria 9.2.1:Fungsi dan proses layanan klinis yang
MENINGKATKAN KESELAMATAN utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
PASIEN perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
EP 5:Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
EP 6Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana

22
 Standar Keselamatan Pasien dalam
Standar akreditasi
7
No STANDAR KP STANDAR AKREDITASI
6 MENDIDIK STAF TENTANG • Standar Bab 9 Kriteria 9.2.1: Mutu layanan klinis dan
KESELAMATAN PASIEN keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik
oleh semua pihak yang berkepentingan.
EP 2: Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3: Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
7 KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI • Kriteria 7.1.3. Hak dan Kewajiban Pasien,
BAGI STAF UNTUK MENCAPAI keluarga,…..dipertimbangkan dalam pelayanan
EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga
KESELAMATAN PASIEN diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
• Kriteria 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan
kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
EP 2: Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
23
prosedur pelayanan klinis
 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

LANGKAH I BANGUN BUDAYA KESELAMATAN

LANGKAH II PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

INTEGRASIKAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO

LANGKAH III
ANDA

LANGKAH IV BANGUN SISTEM PELAPORAN

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

LANGKAH V
PASIEN DAN MASYARAKAT
BELAJAR DAN BERBAGI TENTANG
LANGKAH VI
PEMBELAJARAN KESELAMATAN
IMPLEMENTASIKAN SOLUSI-SOLUSI UNTUK
LANGKAH VII
MENCEGAH CIDERA
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI INDONESIA SECARA NASIONAL UNTUK SELURUH FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN DIBERLAKUKAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN NASIONAL YANG TERDIRI DARI :

SKP.1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

SKP.2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

SKP.3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS

DIWASPADAI

SKP.4 : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR

YANG BENAR,
PEMBEDAHAN PADA PASIENYANG BENAR

SKP.5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

25
SASARAN 1:
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Fasilitas pelayanan Kesehatan menyusun pendekatan

untuk memperbaiki ketepatan identifikasi pasien
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN
 Kebijakan dan/atau prosedur, dua
cara untuk mengidentifikasi pasien:
 nama pasien
 nomor rekam medis
 tanggal lahir
 gelang identitas pasien dengan bar-
code, dll
 Dilarang identifikasi dg nomor
kamar pasien atau lokasi
 Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan
dan/atau prosedur agar dapat
memastikan semua kemungkinan
situasi dapat diidentifikasi contoh:
pasien koma tanpa identitas, pasien
jiwa,
 IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM,
UMUR)
MINIMAL  2 IDENTITAS PASIEN
PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

1. pemberian obat
2. pemberian darah /
produk darah
3. pengambilan darah
dan spesimen lain
untuk pemeriksaan
klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan
tindakan
SASARAN 2:
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Fasilitas pelayanan kesehatan menyusun

pendekatan agar komunikasi di antara para
petugas pemberi perawatan semakin efektif.

SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESSMENT,

RECOMMENDATION) DAN TBK (TULIS BACA
KONFIRMASI)
YANG DILAKUKAN PADA SKP- 2
1. PERINTAH LISAN DAN YANG MELALUI TELEPON
ATAUPUN HASIL PEMERIKSAAN DITULISKAN SECARA
LENGKAP OLEH PENERIMA PERINTAH ATAU HASIL
PEMERIKSAAN TERSEBUT.
2. PERINTAH LISAN DAN MELALUI TELPON ATAU HASIL
PEMERIKSAAN SECARA LENGKAP DIBACAKAN KEMBALI
OLEH PENERIMA PERINTAH ATAU HASIL PEMERIKSAAN
TERSEBUT.
3. PERINTAH ATAU HASIL PEMERIKSAAN DIKONFIRMASI
OLEH INDIVIDU YANG MEMBERI PERINTAH ATAU HASIL
PEMERIKSAAN TERSEBUT
4. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MENDUKUNG PRAKTEK
YANG KONSISTEN DALAM MELAKUKAN VERIFIKASI
TERHADAP AKURASI DARI KOMUNIKASI LISAN MELALUI
TELEPON.
SASARAN 3:
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN
YANG HARUS DIWASPADAI

Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan

pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai.
 Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering menyebabkan
KTD atau kejadian sentinel
 Obat yg Perlu diwaspadai :
1. NORUM/ LASA.
2. Elektrolit konsentrat
 Kesalahan bisa terjadi:
 Secara tidak sengaja
 Bila perawat tidak mendapatkan orientasi sebelum
ditugaskan
 Pada keadaan gawat darurat
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
 hidraALAzine hidrOXYzine
 ceREBYx
ceLEBRex
 vinBLASTine
 chlorproPAMI  vinCRIStine
DE  chlorproMAZINE
 glipiZIde
 glYBURIde
 DAUNOrubici
ne  dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITA

Elektrolit
Konsentrat :

1. Kalium Klorida
2meq/Ml Atau
Yang Lebih
Pekat

2. Kalium Fosfat,
Natrium
Klorida Lebih
Pekat Dari 0.9%

3. Magnesium
Sulfat =50%
Atau Lebih
Pekat
ELEKTROLIT KONSENTRATE
 Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel
event bila tak disiapkan dan dikelola dengan
baik
 Terpenting :
 Ketersediaan
 Akses
 Resep
 Pemesanan
 Persiapan
 Distribusi
 Label
 Verifikasi
 Administrasi dan pemantauan
Tingkatkan keamanan untuk
pemberian obat
LASA / NORUM

CHECK BACK

5 BENAR

JANGAN GUNAKAN
SINGKATAN
YANG DILAKUKAN PADA SKP- 3
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar
memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada
area yang dibatasi ketat (restricted).
 SASARAN 4:
MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN
YANG BENAR, PROSEDUR YANG
BENAR, PEMBEDAHAN PADA
PASIEN YANG BENAR
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi.
YANG DILAKUKAN PADA SKP- 4
1. Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu
checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat, dan fungsional.
2. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat
prosedur “sebelum insisi/time-out” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk
mendukung keseragaman proses untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental
yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
 SASARAN 5:
MENGURANGI RISIKO INFEKSI
AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Reduksi risiko infeksi nosokomial
 Sediakan diarea
kerja
 Efektif dan efisien
Alcohol Hand Rub/Gel
YANG DILAKUKAN PADA SKP- 5
1. Fasilitas pelayanan Kesehatan mengadopsi atau
mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari
WHO Patient Safety).
2. Fasilitas pelayanan Kesehatan menerapkan program
hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
 SASARAN 6 :
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH
.

Fasilitas pelayanan kesehatan

mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh
 Reduksi risiko pasien cedera dari
jatuh

Asesmen risiko “jatuh” pada pasien rawat inap

Pasien sebaiknya di assess risiko jatuh:
•Saat pendaftaran
Patients
•Saat transfer should
dari unit beunit
satu ke assessd
lain for their
fall risk :
•Setelah pasien jatuh
 On admission to the facility
•Regular interval. Bulanan, dua mingguan
On any transfer from one unit to
atau harian another within the facility
Following a fall
Tools asesmen:On a reguler interval such as
• MORSE FALL monthly, biweekly or daily
RISK ASSESSMENT
• HENREICH FALL RISK ASSESSMENT
YANG DILAKUKAN PADA SKP- 6
1. Fasilitas pelayanan kesehatan menerapkan proses
asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko
 AGAR KE-ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
TERSEBUT DAPAT DICAPAI MAKA PERLU
DILAKUKAN KEGIATAN-KEGIATAN YANG NYATA
UNTUK MENCAPAI SASARAN-SASARAN
TERSEBUT,
 DILAKUKAN MONITOR SECARA PERIODIK
DENGAN MENGGUNAKAN INDIKATOR-
INDIKATOR YANG JELAS DAN TERUKUR.
 INDIKATOR-INDIKATOR TERSEBUT PERLU
DISUSUN OLEH TIAP-TIAP FASYANKES DAN
DISESUAIKAN DENGAN KONDISI SARANA DAN
PRASARANA YANG ADA.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi pasien dengan benar
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4 Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang
benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
terjatuh
6
Indikator (contoh)
Kepatuhan memasang gelang identitas
Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada saat
memberikan obat/tindakan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR (situation,
background, assessment, recommendation) dan TBK
(tulis baca konfirmasi)
Penataan obat LASA dan High Alert di apotik dan
gudang obat. Kepatuhan melakukan telaah resep
dan telaah pemberian obat
Kepatuhan penandaan sisi operasi, compliance rate
pada prosedur-prosedur kritis
Kepatuhan melakukan hand hygiene
50
inap dan rawat jalan
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Menyusun dan
rekomendasi
kebijakan
keselamatan pasien
di fasyankes
b. Mengembangkan
program keselamatan
pasien
c. Motivasi, edukasi
konsultasi,
Melakukan pemantauan dan
KNC penilaian penerapan
penanganan
insiden melalui keselamatan pasien
pembentukan tim d. Pelatihan
keselamatan keselamatan pasien
pasien yang e. Melakukan
ditetapkan oleh pencatatan,
pimpinan fasyankes pelaporan insiden,
RCA, dan solusi
peningkatan
keselamatan pasien
f. Membuat laporan
unsur manajemen kegiatan
dan unsur klinisi g. Mengirim laporan
melalui e reporting
 PELAPORAN INSIDEN
verifikasi
PETUGAS YANG
MENGETAHUI

investigasi
Lapor
2x24 jam
Derajat
insiden
TIM
KESELAMAT
AN PASIEN
Analisis penyebab
insiden dengan
RCA

Rekomendasi KEPALA
Keselamatan PUSKESM
AS
Pasien
6/11/2019 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 52
Concept: Hazard and risk
(Kolluru, 1996)
Hazard:
 Sesuatu yang berpotensi
menyebabkan cedera
 A chemical, physical, or biological
agent or a set of conditions that has
the potential to cause harm
 Kerugian yang mungkin terjadi
pada
suatu satuan waktu atau kegiatan.
Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh (NHS)
Lingkup program manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-Rickert,2003)
Patient care related risks

Contoh: pasien mengalami salah pemberian obat,

dioperasi salah sisi, diberi antibiotika ketika tidak
Clinical staff related risks

Contoh
dokter tertular infeksi dari pasien, perawat tertusuk
 Non clinical staff related risk

Contoh: petugas laundry tertular infeksi dari linen yang

dicuci, petugas cleaning service tertusuk jarum dsb
 Facility related risks

Contoh: pasien tertimpa tabung oksigen yang tanpa

pengaman, limbah infeksius tidakdikelola dengan baik ,
Financial risks

Contoh: pasien tidak bayar, klaim tidak dibayar,

dsb
Other risks

risiko di luar 5 risiko yang sudah dibahas: ambulans

mengalami kecelakaan, dsb
 Multi-Causal
Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Identifikasi risiko
Dapat
diidentidikasi
dari
Hasil Audit
Komplain
Klaim
Incidents
Brainstorming
Risk analysis adalah

Menentukan
estimasi risiko
kuantitatif atau
kualitatif tehnik-
tehnik
evaluasi/matemattis
Proses mengenali
hazard yang mungkin
terjadi &
potensi kegawatan
dari
hazard tersebut
Perlu treatment ?
Action Plan
No Lingkup Manajemen Unit Pelayanan Resiko yang
Resiko Mungkin
terjadi

1 Pasien - Pendaftaran Salah

identifikasi
- Poli Klinik
- Laboratorium
- Apotik
2 Petugas Klinis
3 Petugas Non Klinis
4 Sarana/Fasilitas
5 Financial
6 Resiko Lain/Kecelakaan
No Unit Pelayanan Lingkup Manajemen Resiko yang
Resiko Mungkin
terjadi

1 - Pendaftaran Pasien Salah

identifikasi
-Poli Klinik
- Laboratorium
- Apotik
2 Petugas Klinis
3 Petugas Non Klinis
4 Sarana/Fasilitas
5 Financial
6 Resiko lain/Kecelakaan
 SEVERITY ASSESSMENT
ROOT CAUSE ANALYSIS
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
RISK REGISTER
Pendekatan dalam manajemen
risiko
 Reaktif:
 Ada kejadian  dilakukan severity assessment  derajat
risiko  dianalisis (RCA)  ditindaklanjuti

 Proaktif:
 Tidak ada kejadian  lakukan identifikasi risiko-risiko yang
mungkin terjadi  dilakukan analisis (severity assessment)
 upaya meminimalkan  disusun register risiko
 Suatu proses yang berpotensi banyak risiko  dilakukuan
disain ulang (FMEA)  proses yang sudah didisain ulang
Tools untuk risk analysis

 Severity assessment
 Root Cause Analysis
 Failure mode and effect analysis
Menentukan tingkat keparahan risiko:
Variabel yang digunakan untuk menilai
severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal/tdk Tidak ada cedera

signifikan
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Ekstrem/katast Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
ropik penyakit

80 t
82 dr Luwi - PMKP 7 Okt
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan Pimpinan
Faskes
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis/unit kerja sebaiknya menilai dampak
terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
83
PENUGASAN

Membuat Severity Assesement

dari Identifikasi Resiko
No Lingkup Manajemen Unit Pelayanan Resiko yang
Resiko Mungkin
terjadi

1 Pasien - Pendaftaran Salah

identifikasi
- Poli Klinik
- Laboratorium
- Apotik
2 Petugas Klinis
3 Petugas Non Klinis
4 Sarana/Fasilitas
5 Financial
6 Resiko Lain/Kecelakaan
86 dr Luwi - PMKP 7 Okt
N Lingkup Unit Pelayanan Resiko yang Severity Skala
o Manajemen Mungkin Proba
Resiko terjadi Lity warna
1 Pasien - Pendaftaran Salah
identifikasi
- Poli Klinik
- Laboratorium
- Apotik
2 Petugas Klinis
3 Petugas Non
Klinis
4 Sarana/Fasilitas
5 Financial
6 Resiko
Lain/Kecelakaan
Kategori merah atau kuning
Langkah RCA
 Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
 Pelajari kejadian
 analisis sebab,
 menyusun rencana tindakan, dan
 melaporkan proses analisis dan temuan.
Mempelajari kejadian
 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian,
 mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
 melakukan analisis dengan menggunakan pohon
masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,
 lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar
belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak
beralasan lagi untuk melanjutkan
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
 Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system
 Sistem breakdown, system failure, system incapability
 Sistem pengendalian
 Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen
sumber daya
 rumuskan pernyataan akar masalah
 Masalah
Root Cause

Root cause
Root
cause
KTD
Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh
pihak yang terkait dengan kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab
kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas
tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi
Catat dan laporkan
 Catat proses dan alat yang digunakan
 Biaya yang dibutuhkan
 Ringkasan kejadian
 Proses investigasi dan analisis
 Temuan
Memahami penyebab kejadian
 Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan
oleh seseorang
 Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
 Kurangnya pendidikan
 Gagal mengikuti prosedur
 Alat yang rusak
 Disain yang tidak tepat, dsb
PENUGASAN

Membuat analysis masalah dengan pohon

masalah atau diagram tulang ikan dari Severity
Assesment yang berwarna Kuning atau Merah
 Why does it always
seem we have plenty of
time to fix our
problems, but never
enough time to prevent
the problems by doing
it right the first time?

101
Murphy’s law
“Anything that can go
wrong, will go wrong.”
Apakah FMEA
 Suatu alat manjemen risiko untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci, dan mengenali model-model
adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur
 Prosedur
Prosedur yang sudah
yang ada FMEA diperbaiki
sekarang yang
minimal
dari
kesalahan
Failure mode
 all the components, systems, processes
and functions that could potentially
fail to meet the required level of quality
or reliability.
 The team should not only be able to
describe the effects of the failure, but
also the possible causes.
Memilih proses untuk dianalisis
dengan FMEA
selecting a process that is
known to be problem-
prone or potentially
risky.
 Failure mode: Describe what has gone wrong
 Severity : How severe is the effect to the customer?
 Occurrence: How frequently is this likely to occur?
 Detectability: How dificult is it to detect?
 Akibat :What is the impact on the key output variables
or internal requirements?
 Sebab: What causes the key input to go wrong?
Langkah-langkah
 Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
 Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
 Tetapkan peran dari tiap anggota tim
 Gambarkan alur proses yang ada sekarang
 Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
 Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
 Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
 Langkah-langkah….
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
 Kegawatannya (severity): (SV)
 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
 Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x
SV x DT
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
 Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Modus- Penyeba Akibatny Kemung Tingkat Kemuda Risk Solusi Indikator
modus b a kinan kepataha han Priority untuk
kegagala terjadiny terjadiny n (S= dideteksi Number( menguku
n/kesala a a ( O= Severity) (D= RPN) r
han Occurre Detectab RPN = keberhasi
nce) ility) OxSxD lan dari
solusi
Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan
berbahaya sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan

8 berbahaya atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan
dengan adanya tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan
tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan
ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
5 sedang pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
3 ringan sampai dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
sedang ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat
pada sistem

1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
berbahaya
Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan
terjadi amat terakhir terjadi
sangat rendah
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

peluang untuk
diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible
8 diketahui dan tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses
6 yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
5 sedang untuk dilakukan secara sampling
diketahui
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
sangat tinggi
untuk diketahui
1 Hampir Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah
dipastikan untuk kesalahan
diketahui
Menetapkan “cut off point”dengan
Pareto
 Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari yang
tertinggi ke yang terendah
 Hitung persentase kumulatif
 Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka
pada nilai kumulatif 80 % tersebut kita tetapkan
sebagai “cut off point”
Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/k Kumulatif
esalahan
Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160

Modus 6 100 1090 90,1 %
Modus 5 80 1170 96,7 %
Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2

Panduan untuk membuat solusi
 Apa safeguard/barier/pelindung yang perlu dilakukan
untuk mencegah terjadinya kesalahan
 Jika suatu kesalahan akan berakibat timbulnya kesalahan
yang lain, bagaimana mencegah agar tidak timbul
kesalahan yang lain
 Apa yang perlu kita ubah agar kesalahan tidak akan terjadi
lagi di masa mendatang
 Jika kesalahan tersebut terjadi, solusi apa yang bisa kita
lakukan
 Jika terjadi kesalahan bagaimana kita bisa secara cepat
menindak lanjuti agar tidak mencederai pasien
 Jika pasien cedera akibat kesalahan tsb, solusi apa yang
perlu dilakukan
Contoh
No Tahapan proses Failure Sebab Akibat Solusi
Mode
1 Menerima resep Salah Nama Salah Melatih
identitas pasien memberi dokter
tidak dapat obat untuk
dibaca menulis
resep
dengan
jelas
Jika nama
pasien
tidak dapat
dibaca
lakukan
konfirmasi
pada pasien
Jika nama
tidak jelas
cek nomor
rekam
medis
pasien
Contoh Peran anggota tim FMEA
 Berperan aktif dalam seluruh kegiatan tim:
 Paham proses FMEA
 Hadir setiap pertemuan FMEA
 Mempersiapkan kebutuhan-kebutuhan untuk
melakukan FMEA
 Memberikan input dengan jujur kepada tim
 Mendengarkan dengan aktif
 Membantu tim untuk fokus pada masalah
Panduan mengidentifikasi failure modes
 Gagal menyediakan sesuatu
 Salah melakukan sesuatu
 Salah membaca……
 Tidak dapat menyelesaikan dengan tuntas suatu
tahapan kegiatan
 Tidak mampu untuk….
 Tidak dapat melakukan sesuai dengan waktu yang
ditetapkan
 Melakukan melebihi waktu yang ditentukan
 Terlalu awal (prematur) melakukan
Contoh failure mode pada tahap
dokter melakukan order obat
 What Could Go Wrong (failure modes):
 1. Order not entered into computer
 2. Order not communicated to Pharmacy
 3. Wrong dosage ordered
 4. Physician unaware that there is contraidication of
prescribing certain drug to the patient
 5. Physician unaware that patient allergy to the
prescribed medicine
FMEA
 Gambarkan alur proses
Resep
diterima

Identifikasi Menyerah
Menyiapkan
kan obat
pasien obat pd pasien

Membaca Mengemas
Obat pada resep obat

Memberi label
obat
FMEA
 Lakukan identifikasi failure modes untuk tiap tahapan
dari alur pelayanan tsb

No Tahapan proses pelayanan Failure modes

1 Menerima resep dari dokter …………..
……..

2 Identifikasi pasien ……….

………
 Lakukan analisis sebab dan akibat untuk tiap failure
mode

No Failure Sebab Akibat

modes
 Hitung O, S, D, dan RPN

No Failure Sebab Akibat O S D RPN

modes
 Lakukan analisis dengan Pareto, hitung cut-off point:
 Urutkan failure modes dg RPN tertinggi ke terendah
 Hitung kumulatif dan persentase kumulatif
 Pada RPN yang mendekati 80% tetapkan sbg cut off
point

No Failure RPN Kumulati %

modes f kumulatif
  Diskusikan apa solusi untuk failure modes dengan RPN >
atau = Titik potong (cutt off point)

No Failure Sebab Akibat O S D RPN Solus Indikato

modes i r
keberha
silan
 Gambarkan alur baru setelah solusi dibahas
Resep
diterima

Iden Nam
ya a Lakukan
titas Permintaan ya
obat Telaah
jelas Obat dibaca Jelas resep
? ?
ya
tidak
Nam
tidak
Lakukan a
Identifikasi terko
Ke pasien nfirm
asi

tidak

Konfirmasi
Ke DPJP
Penugasan FMEA
 Pilih satu unit pelayanan klinis untuk dianalisis
(misalnya laboratorium atau farmasi)
 Lakukan FMEA untuk salah satu proses pelayanan.
RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI AKIBAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN OLEH
FKTP
 CONTOH DI
PUSKESMAS:
 RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KLINIS
 RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
KEGIATAN UKM
 RISIKO YANG TERKAIT
DENGAN KONDISI
SARANA, PRASARANA,
DAN PERALATAN YANG
ADA DI PUSKEMAS
REGISTER RISIKO
 A tool for documenting risks, and actions to manage each
risk. (alat untuk mendokumentasikan risiko-risiko dan
tindakan untuk mengelola tiap risiko tersebut)
 The Risk Register is essential to the successful management
of risk. (register risiko merupakan kunci keberhasilan
dalam mengelola risiko)
 As risks are identified they are logged on the register and
actions are taken to respond to the risk. (risiko-risiko yang
diidentifikasi dicatat dan disusun tindakan untuk
merespons risiko-risiko tersebut)

 Source: Risk Register Definition | How to use a Risk

Register with sample
Template https://www.stakeholdermap.com/risk/risk-
register.html
ISI REGISTER RISIKO
 UNIT KERJA/KEGIATAN PELAYANAN
 RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
 TINGKAT RISIKO (DIHITUNG DENGAN
MEMPERHATIKAN DAMPAK RISIKO DAN
KEMUNGKINAN TERJADINYA)
 PENYEBAB TERJADINYA
 AKIBAT JIKA TERPAPAR
 PENCEGAHAN
 UPAYA PENANGANAN JIKA TERPAPAR
 PENANGGUNG JAWAB
 PELAPORAN
Keterangan cara mengisi tabel
 Pelayanan atau tempat kerja diisi dengan jenis Pelayanan
UKM atau UKP,misalnya pelayanan UKM Pencegahan
Penyakit: Kegiatan Fogging,Pelayanan UKP:Pelayanan
Laboratorium,atau tempat kerja:Ruang tunggu Pasien
 Risiko yang mungkin terjadi:Risiko-Risiko yang terkait
dengan kegiatan Pelayanan atau Risiko yang dapat terjadi
ditempat kerja.
 Tingkat Risiko:diisi dengan Risiko
Ekstrem,Tinggi,Sedang,Rendah dengan menggunakan
Severity Assesement
 Penyebab Terjadinya Risiko:diisi dengan kemungkinan
penyebab terjadinya risiko
 Akibat yang mungkin terjadi terkait dengan Risiko.
lanjutan
 Pencegahan:Diisi dengan upaya pencegahan yang dapat
dilakukan untuk mencegah terjadinya Risiko
 Upaya Penanganan jika terjadi Insiden:diisi dengan
tindakan/kegiatan yang perlu dilakukan untuk
melakukan koreksi terhadap akibat dari insident,dan
melakukan tindakan untuk meminimalkan akibat dari
insident.
 Pelaporan: diisi dengan kepada siapa laporan jika
terjadi insisden,kapan harus dilaporkan dan siapa yang
melaporkan.
 CONTOH REGISTER RISIKO
No Pelayanan/Unit Risiko yang Kegaw Probab Tingkat Penyebab Akibat Pencega Upaya Penangg Pelaporan
Kerja mungkin terjadi atan ilitas risiko terjadinya han penanganan ung jika
(Severi (sangat risiko jika terkena jawab terjadi
ty) tinggi, risiko (PIC) paparan
tinggi,
sedang,
rendah)
1 Pelayanan Bagi pasien:
laboratorium
1. specimen
tertukar
2. dst

Bagi
petugas:
1. terpapar
reagensia
korosif
2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
15 Pencegahan
Penyakit
a. Kegiatan Bagi
fogging lingkungan:
1. Sangat Petug
PENUGASAN
 Lakukan identifikasi risiko pada pelayanan UKP,
UKM, dan risiko yang terkait dengan
sarana/prasarana/peralatan puskesmas
 SUSUN REGISTER RISIKO:
 UKP
 UKM
 TERKAIT DENGAN
SARANA/PRASARANA/PERALATAN YANG
DIGUNAKAN PUSKESMAS
 Dalam setiap Pelayanan Program UKM
harus memperhatikan sasaran keselamtan
pasien,karena dalam pelaksanaan Upaya
Kesehatan Masyarakat ada kegiatan-kegiatan
yang terkait langsung dengan kesehatan
perorangan dan kegiatan-kegiatan yang dapat
berdampak Risiko pada Masyarakat Secara Lebih
luas maupun Lingkungan
Tahapan Kegiatan manajemen Risiko Pelaksanaan
Kegiatan UKM adalah Melakukan Identifikasi
Risiko,Melakukan Analisis apabila terjadi
Risiko,Menyusun Rencana Pencegahan,Menyusun
Rencana Tindak Lanjut,Monitoring dan Evaluasi
Risiko dan Menyusun Laporan ke Puskesmas dan
Dinas Kabupaten atau Kota
 Dalam Rangka Mencegah dan Meminimalisasi
Risiko Penyelengaraan UKM di Puskesmas maka
telah dicantumkan dalam standar Akreditasi
Puskesmas pada Bab.V,Kriteria 5.1.5 Manajemen
Risiko terhadap lingkungan ini hampir sama dengan
kriteria 8.5.2 dimana penanggung jawab UKM
Puskesmas Mengupayakan Minimalisasi Risiko
Pelaksanaan Kegiatan terhadap lingkungan dengan
mensyaratkan dilakukan Identifikasi Risiko yang
terkait dengan pelaksanaan Kegiatan UKM di
Masyarakat.
Risiko akibat setiap pelaksanaan Kegiatan UKM
harus di Identifikasi,di Analisis,dan
ditindaklanjuti.

Hasil Analisis tersebut dituangkan dalam

Register Risiko Penyelenggaran UKM di
Puskesmas
Beberapa Contoh Risiko yang mungkin terjadi pada
Program UKM

 Fogging dalam Upaya Penanggulangan DBD

 Penyemprotan Insektisida dalam Upaya

Penanggulangan Malaria

 Vaksin yang digunakan dalam program Imunisasi

yang digunakan tidak memenuhi kaidah rantai
dingin,akan berdampak kepada masyarakat tidak
terlindungi dari penyakit menular dan Risiko
Limbah benda tajam
Lanjutan...

 Pemberian Makanan tambahan yang tidak

higienis dapat berakibat timbulnya Diare
pada balita yang mengkonsumsi makanan
tambahan tersebut
 Program P2 HIV/AIDS Pada Saat Screening,
Risiko terhadap lingkungan,dan Limbah
benda tajam
PELAPORAN
• Pelaksanaan Kegiatan KP dan MR wajib dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota Setiap 3 bulan Sekali Terintergrasi
dengan laporan Mutu dan KP
•Jika terjadi insiden:KTD,KNC,KTC,KPC wajib dilaporkan
paling lambat 2x24 jam kepada atasan langsung dan
kepada KaPus dan ditindak lanjuti
•Jika terjadi Insiden dengan derajat Merah atau
Kuning,KaPus menugaskan tim Mutu dan KP untuk
melakukan Investigasi dengan menggunakan
RCA,Analisis dan tindak lanjut paling lambat 45 hari.
 Jika Insiden Derajat Biru,Unit Kerja yang
bersangkutan harus melakukan Investigasi
sederhana dan tindak lanjut paling lambat 1
minggu
 Jika terjadi Insiden Derajat Hijau,Unit Kerja
yang bersangkutan harus melakukan
Investigasi sederhana paling lambat 2 minggu
 Hasil Investigasi Harus segera dilaporkan
paling lambat 2 minggu setelah kejadian.