TATA LAKSANA

SURVEI AKREDITASI RS

DR.Dr.Sutoto,M.Kes
 Soft Copy
Master Tata Laksana Survei
 MASTER TATA LAKSANA SURVEI

• Buku Pedoman Tata Laksana Survei

• File A Master Skoring
• File B Master Rekomendasi Laporan Survei
• Master Jadwal Survei 3 Hari
• Master Jadwal Survei 4 Hari
• Format Telaah Rekam Medis Tertutup
• Format kajian Tenaga Keperawatan (MN, Kep)
• Format Telaah Tenaga Kesehatan Lainnya (MN)
• Lembar Kerja Kualifikasi Staf Medis (M, MN)
• Master Kode Etik Surveior
• File B Master Rekomendasi Laporan Survei
• Master Pemeriksaan Fasilitas
• Master Penilaian Bab Standar Akreditasi
• Master PPS (Perencanaan Perbaikan Strategis)
• Master Surat Pernyataan Surveior
• Master Surat Tugas
MASTER SKORING
 • SKOR = 10 
REGULASI : TERCAPAI
• Kebijakan/SK PENUH
• Pedoman
• SPO • SKOR 5 
• Program
TERCAPAI
SEBAGIAN
ELEMEN
PENILAIAN BUKTI • SKOR 0 
IMPLEMENTASI: TIDAK
1. Wawancara TERCAPAI
pasien
2. Wawancara
staf • TIDAK
3. Observasi APLIKABEL
4. Dokumen  SKOR 10
Pelaksanaan
8
 SURVEI AKREDITASI RS

• Tujuan : untuk menilai seberapa jauh RS

mematuhi standar
– RS yg menjalani utk pertama kali survei dng
standar akreditasi versi 2012 mengharuskan
mempunyai track record 4 bulan sudah
memenuhi standar
– RS yg menjalani re-survei dng standar akreditasi
versi 2012 mengharuskan mempunyai track
record 12 bulan sudah memenuhi standar
 Menilai kepatuhan terhadap standar
dilakukan dng :
• Wawancara  Menerima informasi verbal
tentang pelaksanaan standar atau contoh
dari pelaksanaan standar
• Observasi setempat (on-site) oleh surveior
• Telaah dokumen yang dapat membuktikan
adanya kepatuhan dan membantu memberi
wawasan kepada surveior tentang fungsi dan
tugas rumah sakit secara operasional
 SURVEI AKREDITASI RS

Survei akreditasi RS menggunakan metodologi

telusur (tracer methodology) untuk mengikuti
contoh dari pengalaman pasien memperoleh
pelayanan di rumah sakit dan melakukan
evaluasi dari komponen dan sistem pelayanan.
 SURVEI AKREDITASI RS

• Karateristik penting proses survei adalah

edukasi setempat oleh surveior.
• Bantuan ini berlangsung sepanjang dilakukan
survei dan surveior memberi saran dan
strategi yang dapat membantu rumah sakit
mencapai maksud dari standar dan lebih
penting lagi memperbaiki kinerja.
 Kegiatan Survei
JUMLAH JUMLAH JUMLAH KATEGORI SURVEIOR
TEMPAT TIDUR HARI SURVEIOR MANAJEME MEDIS PERAWAT
RS SURVEI N (MD) (PW)
(MJ)
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
 Pembagian Tugas Surveior
Surveior Manajemen 1. MPO 4. MFK
MJ 2. PMKP 5. KPS
3. TKP 6. *MKI

Surveior Medis 1. APK 4. PAB

MD 2. AP 5. *KPS
3. PP 6. MKI
Surveior Perawat 1. HPK 5. MDGs
PW 2. PPK 6. *KPS
3. PPI 7. *MKI
4. SKP

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5. Sasaran MDG’s
6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan
Pengarahan (TKP) 14
15. Manajemen Fasilitas dan
 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada
tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit
berlangsung.
•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah
sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.

................................,...........................
Direktur Utama Rumah Sakit.
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
 KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN
PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan  Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk
Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10.Exit Conference
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
 Perkenalan
 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs
Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)

10.00–11.15 Telusur Lanjutan

MKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPS
 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
 MD : KPS Medis
 PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan
 TUGAS KETUA TIM SURVEI
• Membaca aplikasi permohonan survei yg dikirim RS
• Menyusun rencana survei dan membagi tugas ke anggota Tim
Survei
• Melakukan koordinasi dengan PIC Akreditasi RS yang akan di
survei untuk membahas rencana pelaksanaan survei
akreditasi di RS tsb.
• Menetapkan daerah dan jenis pelayanan yang dicakup dalam
telaah dan mengharuskan keberadaan staf yang terlibat di
setiap kegiatan survei.
• Melaporkan hasil survei ke KARS
 TUGAS ANGGOTA TIM
• Membaca aplikasi permohonan survei yg
dikirim RS
• Membuat skenario survei/telusur sesuai
bidang tugasnya
• Melakukan survei dng metodologi telusur
dan sesuai jadwal survei yg telah disepakati
dng RS
• Membuat laporan survei
 Malam Pra Survey
• Lokasi di Ruang Pertemuan Penginapan, tempat surveior
menginap, dengan waktu 18.00 sd 21.00 WIB
• Penjelasan Surveior tentang
– Kode etik surveior
– Jadual Kegiatan Survey Akreditasi
– Ttd kesediaan di survey
• Presentasi direktur tentang profil Rumah Sakit
• Memberikan dokumen pra survey
– Daftar Pegawai RS untuk telusur dokumen kepegawaian
– Daftar Pasien yang rawat inap saat survey, untuk telusur pasien
– Daftar Pasien yang dirawat 2 bulan terakhir, untuk telusur rekam medik
– Bahan Presentasi Direktur Hari 1 dan Presentasi PMKP
 I. PEMBUKAAN PERTEMUAN

• Perkenalan :
– Staf
– Pimpinan RS
• Review jadwal survei
• Diskusi kegiatan survei yg penting
– Pasien & sistem telusur
– Proses utk meminta file staf utk di review
– Brifing harian
• Proses skoring surveior
 APA YANG BERLANGSUNG ?
• Ketua tim memperkenalkan Surveior
• Pimpinan rumah sakit memperkenalkan pejabat terkait
• Acara dibahas dan dikoreksi untuk disepakati
• Surveior menjawab pertanyaan atas acara survei.
• Surveior menjelaskan penggunaan metoda telusur selama
kegiatan survei
• Surveior pada waktu melakukan kegiatan telusur akan
mengikuti acara survei yang telah ditetapkan secara disiplin
• Surveior dapat memperoleh informasi melalui berbagai cara
 APA YANG BERLANGSUNG ?
• Surveior akan menjelaskan konsep pendalaman (drilling down)
sebagai teknik / pendekatan untuk memperoleh keterangan
informasi tentang proses & outcome.
• Jangan sampai ada persepsi bahwa pendekatan ini bersifat
pribadi, atau memberi arti bahwa ini merupa kan indikasi adanya
temuan ke-tidak patuhan thd standar.
• Surveior menjelaskan keterlibatan staf pada rekam medis.
• Surveior menjelaskan keterlibatan staf pada wawancara tentang
kualifikasi staf dan penidikan.
• Surveior menjelaskan maksud keterlibatan pimpinan rumah sakit
dalam mata acara brifing harian.
• Surveior akan mengajukan pertanyaan-2 dan minta penjelasan
selama proses survei.
 APA YANG BERLANGSUNG ?
• Surveior minta staf RS menyediakan ruang surveior, tempat para
surveior dapat bertemu sebagai satu kelompok; sebaiknya di ruangan
yang sama dengan ruangan tempat dokumen disediakan untuk ditelaah.
• Staf RS memberi tahu surveior di mana makan siang disediakan
• Selama survei, staf rumah sakit akan memberi informasi untuk
memastikan bahwa surveior memperhatikan kebiasaan dan budaya
yang berlaku di rumah sakit agar tidak mempengaruhi dampak pada
acara survei, misalnya bila survei dilaksanakan hari Jum’at, maka jadwal
acara disesuaikan dengan kondisi tersebut.
• Staf rumah sakit akan memperkenalkan anggota staf yang akan
memberi bantuan kepada surveior sepanjang hari. Staf ini biasanya
merupakan pejabat di rumah sakit atau Ketua Tim Akreditasi rumah
sakit.
 II. PERTEMUAN PMKP & MDGs
• Overview struktur organisasi RS, pelayanan RS &
kegiatan.

• Presentasi Dirut RS tentang struktur RS & metode

utk Program Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien & MDGs

• Surveior akan memberikan pertanyaan sesuai

keperluan utk klarifikasi informasi atau utk minta
tambahan informasi utk digunakan pada waktu
selanjutnya.
 II. PERTEMUAN PMKP & MDGs
• Presentasi Dirut RS ttg struktur & metode program PMKP
menjelaskan tentang :
– Alur informasi mutu & keselamatan melalui struktur
organsasi komite mutu RS
– Pemilihan indikator mutu & keselamatan
– Indikator yg diprioritaskan utk dikumpulkan datanya
– data dikumpulkan, dijumlah dan dianalisa
– Temuan dari analisis data dipergunakan utk perencanaan
perbaikan .
– RS bisa memilih mempresentasikan contoh peningkatan
mutu yg sudah dilakukan utk menunjukkan metodologi &
perbaikan yg terus menerus.
 Daftar Tilik Indikator Mutu  PMKP
Standar Elemen Penilaian Yes/No Comment
PMKP .3.1 1. Asesmen Pasien
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan radiologi & imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika & obat lainnya
6. Medication errors dan KNC
7. Penggunaan anesthesia dan sedasi
8. Penggunaan darah & produk darah
9.Ketersediaan, isi dan penggunaan RM
10. PPI dan Laporan surveilance
11. Riset klinis
PMKP.3.2 a. Pengadaan rutin alkes habis paka dan obat
b. Pelaporan
c. Risk management
e. Utilisasi
e. Patient and family expectations and satisfaction
f. Staff expectations and satisfaction
g. Patient demographics and clinical diagnoses
 Daftar Tilik Indikator Mutu  PMKP
Standar Elemen Penilaian Yes/No Comment
g. Patient demographics and clinical diagnoses
h. Financial management
i. prevention and control of events that jeopardize the safety
of patients, families, and staff
IPSG Identifikasi pasien.
2. Komunikasi
3. High alert obat
4. Wrong site, procedure, patient surgery
5. Hand Hygiene
6. Fall risk prevention
Clinical Prioritas: 1.
Guidelines
Prioritas 2.
Prioritas 3.
Prioritas 4.
Prioritas 5.
Facility 1.
Safety
2.
 III. PERENCANAAN SURVEI
• Tujuan : Dalam pertemuan, surveior membahas data dan
informasi tentang rumah sakit dan agenda survei. Surveior
juga memilih pasien pasien/dokter
• Surveior  semua surveior
• Data yg harus disiapkan RS :
 Daftar unit/instalasi di RS
 Daftar pasien rawat inap Nama, Dx, umur, tgl MRS, DPJP
& unit/Instalasi
 Daftar dari jadwal operasi hari itu, termasuk operasi di
kamar operasi, day surgery, endoskopi/kolonoskopi, in vitro
fertilisasi
 IV. TELAAHAN DOKUMEN
Tujuan untuk meneliti standar yang mengharuskan adanya bukti tertulis,
seperti program kewaspadaan bencana atau dokumen hak pasien.
• Sebagai tambahan, acara ini dapat memberi informasi pada surveior
tentang struktur orgainsasi rumah sakit dan manjemennya.

PESERTA DARI RUMAH SAKIT

Staf yang mengetahui dan memahami tentang dokumen yang akan
ditelaah dan yang mampu menjawab pertanyaan dari surveior.
SURVEIOR : SEMUA dalam waktu yg bersamaan
• Surveior dapat meminta RS untuk menugaskan orang-orang tertentu agar
menghadiri dan ikut dalam telaah dokumen.
• Acara akan diselenggarakan dalam bentuk wawancara pada staf tentang
dokumen.
• Dokumen sebaiknya sudah tertata rapi sesuai bab dan standar
• Waktu : kurang lebih 2 jam (mulai dan berhenti bersama)
 TELAAH DOKUMEN:
Dokumen yang harus tersedia bagi surveior sebagai berikut :
1. Monitor mutu
2. Rencana organisasi
3. Kebijakan, prosedur, dokumen tertulis, bylaws
4. Notulen rapat dari komite-komite penting dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun tentang Peningkatan Kinerja, Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi, Keselamatan, rapat pimpinan, sistem pengobatan
5. Daftar pasien yang menerima layanan pada waktu survei dilakukan
6. Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari itu,
termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung,
endoskopi/kolonoskopi, dan in vitro fertiliasasi
7. Peta rumah sakit yang masih berlaku
8. Contoh (sample) dari formulir rekam medik
9. Sebagai tambahan rumah sakit juga harus menyediakan untuk tim
surveior daftar peraturan perundangan di bidang kesehatan yang belaku
lokal dan nasional.

34
 Proses Telusur

 KEGIATAN :
Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review Rekam Medis
Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis Tertutup
 SASARAN :  STAF PELAKSANA DI LAPANGAN
• DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga
• Perawat yg menangani pasien
• Perawat Kepala Ruangan
• Farmasi
• Dietisen
 PASIEN :
• Daftar diminta setiap hari
• High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan
 MATERI
SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB,
MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs

35
 Observasi Lapangan: sambil berjalan

 KEGIATAN :
Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien
 SASARAN :
I. LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu
Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cuci
tangan, Kantin, Fire Safety.
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaan
APD, cara kerja petugas kebersihan
 MATERI
MFK, PPI, SPK

36
 Observasi Di Ruang Pasien

 KEGIATAN :
Observasi di ruang pasien
 SASARAN :
I. LINGKUNGAN : Tata ruang, Sarana cuci tangan: westafel,
hand rub. Lantai: keramik terkelupas. Langit2: bekas bocor,
cat berjamur. Tempat tidur. Kamar mandi: kunci, licin?
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpanan
obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan
 MATERI
MFK, PPI, MKI, SPK, (PMKP)

37
 Wawancara
 KEGIATAN :
Wawancara
 SASARAN :
• DPJP
• Perawat yg langsung menangani pasien
• Perawat Kepala Ruangan
• Dokter Ruangan
• Farmasi
• Dietisen
• Petugas Admisi
• Petugas Kebersihan
• Petugas Keamanan. dll
 PASIEN - KELUARGA
 MATERI: SELURUH
 Minta peragaan (demo) : cara hand wash/hand rub, cara penggunaan APAR, BLS

38
 V. TELUSUR PASIEN
• Perangkat komponen agar dapat kerja bersama-sama menuju sasaran yg
ditetapkan  ini adalah sistem analisis
• Evaluasi bagaimana & bagaimana sebaiknya sistem RS berfungsi.
• Menunjukkan hubungan timbal balik dari elemen-elemen

PASIEN :
• Daftar pasien diminta setiap hari
• High volume,
• Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi
• Multi service
• Unggulan
VI. Klarifikasi & masukan

• Merupakan sesi utk memberikan feedback

• Dilaksanakan setiap pagi kecuali hari pertama
• Disiapkan oleh pimpinan senior yg
berhubungan dng kegiatan observasi hari
sebelumnya.
• Memperbolehkan RS utk klarifikasi isue atau
menyiapkan tambahan dokumen yg
diperlukan utk sebagai bahan pertimbangan
 VII Kegiatan survei terfokus
 Definisi : telusur terfokus tetapi bukan
telusur pasien.
– Melakukan telaah :
• Administrasi darah
• Proses edukasi pasien
• Proses admisi
– Kunjungan spesifik di suatu tempat atau
departemen/instalasi
• Klinik luka
• Transportasi Medis
VIII. PEMERIKSAAN KELILING
Tempat yg berhubungan dng :
– Fasilitas fisik
– Keamanan
– Peralatan medis & peralatan
lainnya.
– Limbah B3
– Keselamatan kebakaran
– Sistem utilisasi
– Keselamatan pasien &
pengunjung
– Infection control
 Telusur Lingkungan
• Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana keselamatan
(yang dijelaskan di MFK.2)
• Surveior mengunjungi berbagai fasilitas
• Surveior menelaah laporan pemeriksaan fasilitas yang dibuat oleh
rumah sakit
• Surveior mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien
• WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaan fasilitas untuk :
– Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.
– Mencegah kecelakaan dan bahaya.
– Mempertahankan kondisi aman.
– Melaksanakan rencana darurat.
– Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).
IX. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

•Telaah proses utk :

– Rekruitmen;
– Orientasi;
– Edukasi;
– Evaluasi staf
•Telaah file Kepegawaian dan kredensial staf klinis
– Surveior akan meminta daftar pegawai sehari
sebelumnya, meminta masing masing 5 file
kepegawaian dan file kredensial dari: staf medis, staf
keperawatan dan staf profesional kesehatan
lainnya, dan file kepegawaian staf non klinis
– Pakai cek lis
 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………
Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….
Std Elemen penilaian Patuh Komen
ya/tdk
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada
pasien tanpa supervisi

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik

3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang

menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepad pasien

4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-
updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
Std Elemen penilaian Patuh kome
ya/tdk n
KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd
10 setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)

2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)

sampai ( f)

3. SPK DAN RKK setiap staf medis  di informasikan keseluruh unit di

rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK

KPS. 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik
11 di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain

5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang
kepegawaian
KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
8.1 cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis

4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau

kerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun
 X.TELAAH RM TERTUTUP

PERUBAHAN REKAM MEDIS

• TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
• SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN
PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG
• MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING
REKAM MEDIS TERSEBUT
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT RUMAH SAKIT
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi, alternatif
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi
ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
AP1.4.1 Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumur
lebih dari 30 hari
Kajian keperawatan selama 24 jam
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk
dirawat
AP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi
AP.1.6 Periksa gizi dan fungsional
AP.1.7 Periksa nyeri saat masuk
AP.1.9 Kajian dan kajian ulang pasien meninggal
AP.1.10 Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus
AP.1.11 Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakit
AP.2 Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut
PP.2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhan
PPK.2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan
PAB.3 Kajian pra sedasi
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medic
MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse events)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data
APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang
menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
 Contoh :
rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah

Rekonsiliasi Obat – Daftar obat dibawa dari rumah Label identitas pasien
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
R=ringan
S=Sedang
B=Berat

Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau TCM

Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?

Ya tidak

1.
2.
3.
4.
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
 Contoh
Tabel Pecatatan Obat

Label identitas pasien

No Nama Obat Dosis Rute Nama Diperiksa Diberikan Waktu Pemberian
Dr /Tanda Oleh Oleh
(jam) Keterangan
Tangan

1 Misal : Bila
perlu

Dibawa dari
ruamah
2

3
 XI. WAWANCARA PIMPINAN
Tujuan
• Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi di antara pimpinan
rumah sakit dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungan
dengan kinerja rumah sakit.
Lokasi
• Diserahkan rumah sakit.
• Peserta dari rumah sakit
• Direktur Utama rumah sakit, Para Direktur rumah sakit
• Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian, Ketua Satuan Pemeriksaan
Internal rumah sakit.
• Ketua Komite Medis, Komite mutu.
• Pimpinan-pimpinan lainnya.
Surveior
• Semua surveior.
Masalah yang dibahas
Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan-pimpinan rumah sakit
dalam menjalankan pengawasan, pengelolaan dan
penatalaksanaan rumah sakit. Standar-standar di bawah ini
akan dibahas :
• Tata Kelola, kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
• Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS)
• Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
• Pelayanan Anestesi dan Operasi (HPK)
• Asuhan Pasien (PP)
• Manajemen dan PenggunaanObat (MPO)
• Manajemen Komunikasi dan Infromasi (MKI)
 CONTOH-CONTOH PERTANYAAN

• TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan

menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untuk
mengelola rumah sakit.
• TKP.1.2, EP.3 : Jelaskan strategi dan program apa yang ditetapkan untuk
menjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?
• TKP.1.5 : Berikan contoh terbaru, bagaimana dewan pengawas rumah
sakit mendukung dan meningkatkan manajemen mutu dan keselamatan
pasien ?
• TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikan
pihak luar rumah sakit yang diadakan berdasar kontrak ?
• TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasi pelayanan
yang diberikan setiap departemen ? Bagaimana anda tahu bahwa
dokumen yang ada merupakan dokumen terkini ?
XII. Sesi Feedback :
Exit Conference

• Surveior melakukan pertemuan dng

Direksi/Tim/Pokja/karyawan
• Memprentasikan :
– Menyampaikan hal positif yg telah dilakukan RS/staf
selama survei
– Memberikan informasi awal secara jelas tentang
temuan-temuan
– PPS (perencanaan perbaikan strategis)
– Keputusan kelulusan dari KARS
QUESTION ?