PEMERIKSAAN & INTERPRETASI

KLINIK
CAIRAN SEREBROSPINAL
Oleh :
Yuliana Monika Imelda
Pembimbing :
Prof.DR .dr A.A Raka Sudewi, Sp.S (K)
 Anatomi dan Fisiologi
• Cairan serebrospinal diproduksi oleh pleksus
koroid yang terdapat pada dinding ventrikel
• LCS memasuki rung subarachnoid melalui
foramen luscha dan magendie
• LCS menempati ventrikel-ventrikel & ruang
subaraknoid diatas permukaan otak & medula
spinalis
• LCS akan diresobsi oleh villi arachnoidalis
dalam aliran darah di sinus-sinus duralis.
 Fungsi LCS sebagai medium cair :
1. Meningkatkan nutrisi otak
2. Menyingkirkan produk sampingan metabolik
3. Melindungi otak dari cedera mekanis

• Konsentrasi elektrolit dalam LCS bervariasi

sesuai dengan perubahan kadar plasma,
tetapi sebagian tampaknya independen
Perbandingan komposisi normal cairan
serebrospinal lumbal dan serum
LCS SERUM

OSMOLARITAS 295 mOsm/L 295 mOsm/L

NATRIUM 138mM 138mM

KLORIDA 119mM 102mM

PH 7,33 7,41 (arterial)

TEKANAN CONCUSSION 6,31kPa 25,3kPa

GLUKOSA 3,4mM 5,0mM

TOTAL PROTEIN 0,35g/L 70g/L

ALBUMIN 0,23g/L 42g/L

Ig G 0,03g/L 10g/L
• Sawar darah otak berperanan melindungi
otak dan med.spinalis dari zat-zat yang
berbahaya dan memungkinkan gas dan nutrisi
masuk ke jar.saraf
• Pe↑ albumin pada LCS ok. Gangguan sawar
darah otak
• Eritrosit & Lekosit hanya dapat masuk ke LCS
melalui ruptur pembuluh darah atau melalui
respon peradangan meningen
• Bilirubin ditemukan dlm LCS setelah
perdarahan intrakranium
• Tekanan LCS normal dipertahankan oleh Absorpsi vili
araknoid ~ jumlah produksi pleksus koroideus
• Tekanan Vena Sentral mrpk faktor terpenting pd Tek.
LCS
• Adanya Blok pd aliran LCS→ ↑ TIK
 PENGAMBILAN CAIRAN
SEREBROSPINAL
• Dengan cara Lumbal Punksi, Sub occipital
pungsi, ventrikel punksi
• Lumbal Punksi merupakan prosedure neuro
diagnostik yang paling sering dilakukan.

9
 Suboccipital Punksi
• Masukkan jarum kedalam cisterna magna dgn
menusukkan jarum di antara C 1 & os occipital
• Kita lakukan pada mielography dgn
menggunakan cairan kontras yang lebih berat.

10
 Ventricular Punksi
• Sangat jarang, tapi dapat diindikasikan pada
px dgn herniasi otak. Dilakukan di OK. Lubang
dibentuk dgn membor calvaria & jarum
langsung dimasukkan ke dalam ventricle.
• Prosedur pengumpulan CSF seperti pada
prosedure pemasangan VP - Shunt.

11
 Indikasi Lumbal Punksi:
• Untuk mengetahui tekanan dan mengambil
sampel untuk pemeriksan sel, kimia dan
bakteriologi
• Untuk membantu pengobatan melalui spinal,
pemberian antibiotika, anti tumor dan spinal
anastesi
• Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan
udara pada pneumoencephalografi, dan zat
kontras pada myelografi
12
 Kontra Indikasi Lumbal Punksi:
• Adanya peninggian tekanan intra kranial
dengan tanda-tanda nyeri kepala, muntah dan
papil edema
• Penyakit ggn faal hemostatik yang berat
• Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal Punksi

13
 Pemeriksaan LCS
Tujuan LP :
1. Diagnostik (penyakit mayor)
2. Terapi

14
Tindakan LP:
1. Pasien berbaring dalam posisi lateral
decubitus
2. Vertebra lumbalis difleksikan maksimal agar
ruang intervertebra terbuka
3. Panggul dan bahu dipertahankan tetap pada
bidang vertikal
4. Tentukan tempat penusukan dengan menarik
garis imaginer dari kriata iliaka posterior
kanan dan kiri
5. Setelah menggunakan sarung tangan lakukan
tindakan antiseptik pada lokasi penusukan
6. Anastesi lokal dengan lidokain 1%
7. Dengan mandrein terpasang tusukkan jarum
spinal pada lokasi yang telah ditentukan
8. Setelah itu tarik mandrein untuk melihat
apakah LCS sudah mengalir
9. Bila LCS telah mengalir segera masukkan
mandrein kembali lalu siapkan manometer
10.Pasang manometer pada jarum spinal dan
ukur oppening pressure
11.Masukkan LCS ke dalam tabung penampung
12.Masukkan kembali mandrine dan tarik
kembali jarum spinal dengan satu kali tarikan
13.Bersihkan lokasi LP dan tutup dengan kasa
steril dan plester
14.Pasien dianjurkan tetap berbaring 1 – 2 jam
pasca LP
• Pemeriksaan LCS meliputi :
1 Pengukuran tekanan LCS
2 PX Makroskopik(Penampakan umum)
kekeruhan, pH,BJ,warna,sedimen,pelikel
3 Px Mikroskopik
jumlah sel & hitung sel
bakteriologis
4 Px Kimiawi
protein ,glukosa, klorida LCS
5 Px serologis
6 Px petanda tumor pd LCS
 Karakteristik LCS dewasa normal
Kadar LCS Relatif t/ plasma
Tekanan 75-200 mmH2O
pH 7,32-7,35 Sdkt lbh rendah
Protein total 15-45 mg/dL 0,2-0,5 %
Imunoglobulin 0,75-3,5 mg/dL < 0,1 %
Alb/globulin 8:1 3-4 x lbh tinggi
Glukosa 40-80 mg/dL 50-80% kdr dlm drh
30-60mnt

Laktat 10-20 mg/dL Hampir sama

Urea 10-15 mg/dL Hampir sama
Glutamin < 20 mg/dL Hampir sama
Normal LCS:
• Serologi & mikrobiologi
VDRL : negatif
Bakteri : tidak ada
Virus : tidak ada
Indeks antibodi : >1,5 (proses inflammasi
kronik)
< 0,4 (mungkin bukan proses
inflamasi akut)
 Pengukuran tekanan LCS
• Tek. LCS :
1. Normal : 80-180 mmH2
2. Borderline : 180-200 mmH2O
3. Tinggi :> 200 mmH2O / > 250mmH2O(obese)
200-300 (ringan)
300-400 (sedang)
> 400 (sangat tinggi)→ KI mutlak u/ LP
• Manometer mencatat TIK rata-rata
disertai dgn pulsasi arteri →2-5 mm H2O
respirasi → 4-10 mm H2O
• Initial Pressure : tercapai dlm 1 mnt ,bila pasien tdk
bergerak → N : 60-200 mm H2O
• Jugular compression test :
1. Queckenstedt’s test/bilateral jugular test
2. Tobey -Ayer test/ unilateral jugular
compression
• Clossing pressure :
penurunan relatif tek. LCS setelah pengambilan
sampel → menandakan banyaknya reservoir LCS
Normal 1 ml LCS Tekanan ↓ 1 cm

Spinal blok 1 ml LCS (80mm) 0 mm (reservoir

komplit <<)

Hidrocephalus 10ml (80mm) 160mm

(reservoar >>)
• Ayala Index :
10 cc X Cp (clossing pressure)
I.p (initial pressure)
Normal 5,5 – 6,5

<5 Spinal blook, massa diruang

subarachnoid

>7 Atrofi serebri, hidrocefalus,

pseudotumor cerebri
 Interpretasi klinik tekanan LCS

Peningkatan tekanan LCS Penurunan tekanan LCS

• Tumor intrakranial • Ggn sirkulasi (kolaps)

• Meningitis • Dehidrasi berat
• Hipoosmolatitas ok • Hiperosmolalitas
hemodialisis
• CHF • Kebocoran LCS
• Vena cava sup. Syndr • Blok pd subaraknoid spinal
• Perdarahan subaraknoid
• Edema serebri
• Trombosis sinus venosus
• Ganguan abropsi LCS
Pemeriksaan makroskopis meliputi
• kekeruhan
• pH
• Bj
• Warna
• Sedimen
• pelikel
Normal : jernih dan tidak berwarna
Kekeruhan
Kekeruhan dapat disebabkan oleh:
1. Lekosit (pleiositosis)
2. Eritrosit
3. Mikroorganisme (jamur , amuba)
4. Protein
5. Aspirasi lemak epidural
6. Media kontras
• Kekeruhan mulai tampak pada
pleisitosis WBC > 200 sel/mm3 dan RBC > 400
sel/mm3

• Tyndall efect
Warna LCS  tidak berwarna
1. Santrokom
Dapat disebabkan oleh:
• Oksihemaglobin yg berasal dari lisis SDM pd
LCS sebelum LP
• Methemoglobin
• Bilirubin (>6mg/dL)
• Peningkatan protein(>150 mg/dL)
• Melanin (meningeal melanocarsinoma)
• Karoten (sistemik karotenemia)
2.Merah (darah) disebabkan :
• Perdarahan artifisial akibat komplikasi LP
(traumatik LP)
• Perdarahan subaraknoid

Untuk membedakanya dengan cara :

tes tiga tabung dan sentrifugasi
 Perbedaan perdarahan subaraknoid dgn traumatik LP
LCS Pdrh.Subaraknoid Traumatik LP

Tek. LCS Sering meningkat Normal

Tes 3 tabung Sama pd semua tb Tb 1 lebih berdrh

dibandingkan yg
lain
LCS Clot + -

Xanthochromia (+) bila diambil 8-12 -

jam stl perdrhn
LP ulang Sama dgn LP awal Jernih (jika
atraumatik)
 Dengan cara sentrifugasi dapat dibedakan antara prdarahan
lama dan baru

Baru Lama
supernatan Jernih, merah santokrom
muda
endapan Eritrosit Eritrosit (+),
(+),leukosit(+) morfologi sel
dgn morfologi berubah→
sel baik krenasi
• Eritrosit (RBC) →terdeteksi max 24 jam
menghilang 7-10 hr /lebih tgt jml
perdarahan
• Hemoglobin (Hb) → terdeteksi 4-10 jam stl perdrh
berwarna merah muda,max 24-48
jam kmd pelan-pelan menghilang
• Bilirubin → terdeteksi 9-15 jam stl perdarahan
warna kuning ,menghilang pelan sth
10-14 hr

33
34
 Perubahan warna pada LCS yang berhub.dgn kemungkinan penyakit

Perub.warna Kemungkinan penyakit

Berkabut,kekuningan dgn sedikit clot Meningitis tuberkulosa

Berkabut, kuning kehijauan Meningitis piogenik akut

purulen,banyak clot
Kekuningan,jernih/ sdkt Poliomyelitis akut
berkabut,sdkt clot
Darah, purulen,keruh Meningoensefalitis amuba primer

Jernih,mungkin santokrom Tumor otak/spinal

Santokrom Toxoplasmosis
Viscous MetastaseCaColon,Meningitis yg berat,
criptokokosis, trauma
 Interpretasi klinik Px.Mikroskopik
• Hitung sel merupakan petanda yang sangat
sensitif pada inflamasi CNS yang akut

• WBC >500/µL (terutama granulosit spt

neutrofil) biasanya ok.infeksi purulen, bahkan
meningitis ok kuman piogenik WBC-nya dpt
mencapai 1000- 20.000/µL
Peningkatan Neutrofil dapat disebabkan oleh:
1 Meningitis bakteri
2 Pada permulaan meningitis virus
3 Pada permulaan meningitis tuberkulosa
4 Encephalomyelitis amuba
5 Permulaan suatu abses serebri
• Peningkatan Neutrofilia dapat juga terjadi
pada kondisi non infeksi a.l :
– Reaksi pada perdarahan serebral
– Injeksi suatu zat ke ruang subaraknoid (bhn
kontras, obat anti kanker)
– Infark serebri
– Tumor metastase kontak dgn LCS
– Reaksi dari tindakan LP berulang
• WBC 300-500/µL ( dominan limposit) dapat
ditemukan pada :
– Meningitis virus
– Sifilis SSP(meningoensefalitis)
– Infestasi parasit pd SSP
– Meningitis bakteri ok jenis yg jarang (listeria )
– Multiple sklerosis
– Ensefalopati ok drug abuse
– GBS
– Sarkoidosis pd meningen
– HIV
– Meningitis fungi
– Polyneuritis
• Peningkatan sel plasma dapat terjadi pada:
- infeksi virus akut
- MS
- Sarkoidosis
- meningoensefalitis sifilis
- meningitis tuberkulosa
- Infeksi parasit pd SSP
- GBS
 Pemeriksaan glukosa
• Yang perlu diperhatikan :
1. Segera dilakukan ( LCS segar)
2. Puasa ( 3 jam PP)
3. Untuk pembanding
• Faktor yang mempengaruhi kadar glukosa LCS:
1. Kadar glukosa darah
2. Permiabilitas kapiler dan epitel pleksus
koroideus serta ependim ventrikel
3. Derajat glikolisis
Peningkatan GD Penurunan GD GD jarang
menurun

DM Meningitis Tumor otak

bakteri , M.TB
Jamur Meningitis sifilis
akut
Amuba Meningitis non
bakteri
Hipoglikemi
sistemik
SAH
 Pemeriksaan Protein

kriteria Jumlah
Normal 20 – 45 mg
Ringan 47 – 75 mg
Sedang 75 – 100 mg
Berat 100 – 500 mg
Sangat berat 500 – 3600 mg
 Cara Pemeriksaan Protein
(Kualitatif)
• Tes berdasarkan peningkatan kadar globulin
• Tes Busa
– N : LCS bila dikocok → busa (+) kmd menghilang
1-2 mnt stlh ditenangkan
– Protein meningkat → busa menghilang > 5 mnt
• Tes Nonne- Apelt / Rose – Jones
- globulin mengendap dlm lar. (NH4)2 SO4 jenuh
- prosedur kerja : masukkan 0,5 cc LCS + 1 cc lar.
(NH4)2 SO4 →terbentuk 2 lapisan →perhatikan
cincin putih pd perbatasan

44
• Interpretasi Nonne:
(-) : tdk terbentuk cincin putih
+ : cincin putih (+) sangat tipis hanya dpt
dilihat dgn LB hitam
++ : cincin tampak agak jelas, bila dikocok
cairan opalesen
+++ : cincin tampak jelas, dikocok cairan
keruh
++++ : cincin sangat jelas, bila dikocok cairan
sangat keruh

45
• Tes Pandy
- untuk mengetahui kenaikan kadar globulin & albumin
- protein akan mengendap dlm lar. Phenol jenuh dlm air
- prosedur kerja : masukkan 1cc lar. Pandy +1cc LCS
- interpretasi :
(-) : kekeruhan( –)
(+) : opalesen (50-100 mg %)
(++) : keruh (100-300 mg %)
(+++) : sangat keruh (300-500 mg %)
(++++) : keruh spt susu (>500 mg%)

46
 Interpretasi klinik pemeriksaan protein
Klasifikasi Jenis keterangan
Infeksi M. Bakteri Dengan gram +
TBC 50 – 300mg/dl (mixed
seluler)
Jamur 50 – 300 mg/dl
virus < 200mg/dl
Non Infeksi SAH
ICB
Serebral Meningkat ringan
trombosit
Ggn endokrin 50 – 150 mg / dl
• Penurunan protein dapat terjadi :
1. Kebocoran LCS ok trauma
2. Pengambilan LCS dalam jumlah banyak
3. TIK ↑
4. Hipertiroid
5. Anak-anak 6 bln-2 thn
 Kadar Albumin & Imunoglobulin G (IgG)

• Ig G & Albumin →normal (+) dlm LCS yg berasal

dari serum
• Sehingga pe↑ Albumin & Ig G menandakan
adanya kerusakan dari blood brain barrier
• Ig G index =
IgG LCS X serum albumin
Albumin LCS X serum Ig G

Normal : index < 0,60

MS : index > 0,77
• Peningkatan Albumin ~ Peningkatan total protein
- M. bakteri
- GBS
- neoplasma malignan SSP
- penyakit infeksi lain
• Peningkatan Ig G dgn Albumin normal
- MS
- Subakut sklerosing panencephalitis
- neurosifilis
- infeksi SSP kronik
 Pemeriksaan klorida
• Kadar pd LCS dipengaruhi oleh kadar dlm darah
• Pemeriksaan ini sangat bermanfaat sbg penunjang
dx. Meningitis
- M. Akut → kadar Cl ↓ (< 680 mg %)
- M. TB → kadar Cl ↓ (< 600 mg %)
• Kadar Cl normal ditemukan pada :
-peradangan setempat
-non bakteri
-poliomielitis
-neurolues
-tumor otak
 Pemeriksaan Glutamin

• Glutamin disintesa dari amonia & α keto glutarat

• Glutamin (+) ↑ menandakan adanya suatu
mekanisme untuk menyingkirkan amonia
( produk sisa metabolik yg toksik)
• Kadar > 35mg/dl dapat menimbulkan ggn kesadaran
 Pemeriksaan Asam laktat
• Asam laktat bersumber dari metabolisme anaerob
SSP
• Kerusakan jaringan pd SSP→ ggn oksigenasi →
pe ↑ asam laktat
• Peningkatan asam laktat dapat terjadi pd
- M. bakteri
- Tumor/abses
- infark/iskemik
- trauma serebri → prognose jelek
- kejang
 Pemeriksaan LDH
(Laktat dehidrogenase isoenzym)
• LDH berasal dari
- difusi mll blood brain barrier(BBB)
- aktifitas sel ( lekosit, bakteri, tumor)
• Pe↑ LDH akibat dari kerusakan BBB
ditemukan pada :
- M.bakteri
- M. virus → selalu diikuti ol. Ensefalitis →prognose jelek
- masif cerebrovaskular accident
- leukemia/limfoma
- metastatik Ca
 Petanda tumor pada LCS
Jenis PX Diagnosis Nilai normal
AF Disgerminoma, < 1,5 mg/mL
(alfa fetoprotein) meningeal Ca
Beta glucuronidase -Meningeal < 49 mU/L
adenokarsinoma
-myeloblastik < 70 mU/L
leukemia akut
Carcinoembryonik Meningeal <0,6 mg/ml
Ag (CEA) carcinomatosis
HCG Membedakan <0,21U/L
disgerminoma/m.carsi
noma
 Pemeriksaan Bakteriologi
• Pengecatan gram , TTH, Zeihl Neelsen→ dilanjutkan
dgn Kultur LCS
• Pemeriksaan Ag spesifik untuk bakteri
Ag sesuai tipe kuman
-CIE (counterimune elektoforesis)
- latex aglutination (lebih sensitif dr CIE)
• Limulus lysate :
untuk mendeteksi endotoksin bakteri dgn
menggunakan lisat dr kepiting →endotoksin (+) →
akan membentuk gel
terutama un. Bakteri gram (-)
(100 % sensitif)
 PCR (polimerase chain reaction/ DNA
amplification)

• Sangat sensitif dan spesifik untk mendeteksi

DNA dari bakteri ,kuman TB dan virus
• Pemeriksan mendapatkan hasil dlm waktu
singkat
• Mendeteksi antibodi , genom mikroba dan
toksin spesifik
• Memerlukan jumlak LCS jauh lebih sedikit
dibandingkan kultur
 Pemeriksaan Jamur
• India Ink stain
1. Untuk membedakan jamur cryptococcus den sel
mononuklear
2. Jamur tampak berhalo
3. Sensitifitas 50-70 %
• Cryptococcal Antigen assay (CRAG)
- lebih sensitif dari India Ink stain , namun lebih lama
- mendeteksi titer thd Ag cryptococcus
- titer 1: 8 ( suspected case)
- AIDS (titer 1:1024 s/d 1:10.000)
 Pemeriksaan serologi sifilis

• Tes serologi
- non spesifik (VDRL)
- spesifik treponema antibodi ( TPHA, FT-ABS)
• Tes VDRL pd LCS dikerjakan bila VDRL serum (+)
• VDRL tidak digunakan untuk follow up terapi
• False (+) akut : - infeksi akut bakteri & virus
• False (+) kronik : SLE, tiroiditis, hemolitik anemia