CASE REPORT

SESSION
LISMA MEILIAN D. 12100118064

Preseptor:
Yani Dewi Suryani, dr., Sp.A.
Identitas Pasien
• Nama : By. Ny. SW

• Jenis Kelamin: perempuan

• Tempat, tgl lahir: Bandung, 8 Oktober 2018

• Umur : 5 hari

• Alamat : Kp.Cibiuk rt/rw 03/13 Langonsari/ Pameungpek

• Tgl masuk : 8 0ktober 2018

• Tgl pemeriksaan: 10 Oktober 2018

2
Identitas Orang Tua Pasien
• Nama ayah: Tn. Y
• Umur : 25 tahun
• Pendidikan : S1
• Pekerjaan : wiraswasta

• Nama ibu : Ny. SW

• Umur : 21 tahun
• Pendidikan : SMK
• Pekerjaan : IRT

3
Keluhan Utama

Sesak nafas

4
Anamnesis
Pasien lahir dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas terjadi tiba – tiba,
terus menerus dan gejalanya semakin memburuk.
Keluhan sesak nafas disertai dengan kebiruan disekitar bibir, kaki dan
tangan menjadi dingin.
Pada pasien tidak ada keluhan demam, dan tidak terdapat pula riwayat
kejang ataupun penurunan kesadaran.
Ibu pasien melakukan kontrol kehamilan secara teratur ke bidan dan tidak
mengonsumsi obat – obatan tertentu selama kehamilan. Selama hamil, ibu
pasien tidak pernah sakit, menyangkal terdapat keputihan, perubahan warna,
dan berbau. Ibu pasien menyangkal nyeri ketika berkemih ataupun demam saat
melahirkan.
• Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluhan saat ini merupakan keluhan yang pertama kali. Pasien belum
pernah sakit selama hidupnya.

• Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit pada keluarga yang memiliki keluhan yang sama tidak
ada, ayah pasien memiliki riwayat alergi.

6
• Riwayat Kehamilan dan Persalinan:
Pasien merupakan anak pertama, lahir dari ibu G1P0A0 hamil
cukup bulan. Ibu pasien melakukan kontrol kehamilan secara teratur
ke dokter dan tidak mengonsumsi obat – obatan tertentu selama
kehamilan. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah sakit. Riwayat
memelihara hewan peliharaan tidak ada.
Bayi lahir dengan sectio cesar di rumah sakit RSUD Al-Ihsan.
Bayi lahir cukup bulan, Indikasi SC a.i gawat janin + KPD 6 jam.
Pasien lahir dengan berat 2570 gram dengan PB 47 cm. Bayi tidak
langsung menangis saat lahir. APGAR score menit pertama 3 dan
APGAR score menit kelima berjumah 6. Warna ketuban saat lahir
mekonium.

7
x

x
x

x
• Riwayat makanan:
0 hari – sekarang : ASI
• Riwayat imunisasi:
Pasien belum diimunisasi
• Riwayat Tumbuh Kembang
• Motorik kasar : sedikit aktif menggerakan
ekstremitas
• Motorik halus :-
• Bicara dan bahasa : -
• Sosial :-

10
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit berat
• Tanda vital
- HR : 140 kali / menit
- Respirasi : 50 kali / menit, nafas abdominal
- Suhu : 36,6 C
- Saturasi oksigen: 98 %

11
 Pemeriksaan Fisik
• Antropometri
- BB : 2570 gram
- PB : 47 cm
- LK : 32 cm
Status gizi
- BB / U : 0 s/d -2 SD (normal)
- PB / U : 0 s/d -2 SD (normal)

Kesan : gizi baik dengan perawakan normal

12
13
Kepala
 Bentuk : Normal
 Fontanel : datar, belum menutup
 Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
 Rambut : hitam halus
 Mata : edema palpebrae (-), konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.
 Telinga : lokasi normal, simetris, bentuk normal, sekret (-)
 Hidung : lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-), pch (sulit
dinilai).
 Mulut
 Bibir : sianosis (+)
 Gigi : belum tumbuh
 Gusi : sulit dinilai
 Mukosa: tidak ada kelainan, basah
 Lidah : sulit dinilai
 faring : sulit dinilai
 Tonsil : sulit dinilai
17
Leher
• JVP : tidak meningkat
• Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
• KGB : tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks
 Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi
suprasternal (+), retraksi epigastrik (+)
 Palpasi : tidak ada kelainan
 Auskultasi :
 bunyi paru BVS kanan=kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-)
 Bunyi jantung S1, S2 murni regular, murmur (-) gallop (-)

18
Abdomen
 Auskultasi : bising usus (+)
 Inspeksi : datar, lembut
 Palpasi :lembut, liver dan lien tidak terdapat
pembesaran, turgor normal
 Perkusi : timpani

Genital : tidak ada kelainan

Ekstremitas
• Bentuk normal, deformitas (-)
• Sianosis perifer (-), clubbing finger (-)
• Akral hangat
• CRT < 3 detik
19
NEUROLOGIS
Refleks Primitif

• Refleks moro : tidak dilakukan

• Refleks hisap : +
• Refleks pegang : +
• Refleks roots : +
• Refleks babinski : +
Resume
Pasien perempuan usia 5 hari dengan status gizi normal lahir dengan
keluhan sesak nafas. Sesak nafas terjadi tiba – tiba, terus menerus dan
gejalanya semakin memburuk. Keluhan sesak nafas disertai dengan
kebiruan disekitar bibir, kaki dan tangan menjadi dingin. Pada pasien,
tidak ada keluhan demam, dan tidak terdapat pula riwayat kejang
ataupun penurunan kesadaran.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit berat, tampak
sianosis dan adanya retraksi epigastrik.
FOLLOW UP
08 Oktober - Bayi baru lahir - KU: sakit berat - RDS e.c - Observasi TTV,
2018 SC a.i gawat - RR : 62x/menit mekonium DS, spO2
janin + KPD 6 - HR : 128x/min aspirasi dg - Pertahankan suhu
jam. - BB : 2570 g suspect 36,5 – 37,5
- Tidak ada - PB : 47 cm neonatal - Cuci tangan 5
muntah - Perioral infeksi moment
- Belum BAB sianosis (+) - Vit k im
- Sudah BAK - PCH (-) - Pasang UVC 10% 12
- Menangis - Retraksi cc/jam
epigastrik (+) - OGT dekompresi
- Terpasang - Cefotaxime 2x 125
OGT mg iv
- Gentamicin 1x 10
- Hb : 14,8 mg iv
- L : 24.000
- E : 3,87
- Ht : 46,1
- Tr : 159.000

Gol da : A
Rh (+)
9 Oktober - Bayi masih - DS 2-1 - RDS - Monitor Oksigen
2018 stabil, muntah - S : 37 suspect - Pertahankan suhu
tidak ada, - RR : 40 x/min neonatal optimal
- Belum BAB, - HR : 120x/min infeksi - Cuci tangan 5
tetapi sudah - BB : 2570 g dengan moment
BAK - Perioral gangguan - Monitor produksi
sianosis (-) kebutuhan OGT
- PCH (-) nutrisi - Intake – output
- Retraksi
epigastrik (+)
- OGT (+)

Gol darah : A
Rh (+)
10 Oktober - Bayi masih - KU: sakit berat - RDS - Monitor Oksigen
2018 stabil - DS 1 suspect - Pertahankan suhu
- muntah tidak - S : 36,6 neonatal optimal
ada. - RR : 50 x/min infeksi - Cuci tangan 5
- Sudah BAB, dan - HR : 140x/min dengan moment
BAK - Retraksi gangguan - pemberian cairan
epigastrik (+) kebutuhan dan nutrisi
- UVC (+) hari ke nutrisi
2 infuse D 10%
12 cc/jam
- OGT (+)
- TF asi 8x5 cc/
sonde (-)
11 Oktober - Bayi masih - KU: sakit berat - RDS - Monitor Oksigen
2018 stabil - DS 1 suspect - Pertahankan suhu
- muntah tidak - S : 36,6 neonatal optimal
ada. - RR : 44 x/min infeksi - Cuci tangan 5
- Sudah BAB, dan - HR : 120x/min moment
BAK - Retraksi
epigastrik(-)
- UVC (+) hari ke
2 infuse D 10%
12 cc/jam
- OGT (+)
12 Oktober - Bayi masih - KU: sakit berat - RDS - Monitor Oksigen
2018 stabil,muntah - DS 0 - Pertahankan suhu
tidak ada. - S : 36,6 optimal
- Sudah BAB, dan - RR : 40 x/min - Cuci tangan 5
BAK - HR : 100x/min moment

- Bil. Total : 8,31

- Bil. Direct :
0,26
- Bil. Indirect :
8,05
 DIAGNOSIS KERJA

DD
• TI + AGA +Respiratory Distress Syndrome e.c
TTN
• TI + AGA + Respiratory Distress Syndrome e.c
MAS
• TI + AGA + Respiratory Distress Syndrome e.c
Neonatal Infeksi

DIAGNOSIS KERJA

• TI + AGA + Respiratory Distress Syndrome e.c

TTN
 PENATALAKSANAAN

Umum
• Oksigen menggunakan cpap
• Mencuci tangan 5 moment
• Pertahankan suhu optimal

Khusus
Survanta 4 mL/kgBB/dosis terutama pada 6 jam
pertama kehidupan
PEMBAHASAN
Apakah Diagnosis RDS sudah tepat?
Definisi : Gangguan napas ini merupakan sindrom yang terdiri dari satu atau lebih gejala
sebagai berikut: pernafasan cepat > 60x/menit, retraksi dinding dada, merintih dengan atau
tanpa sianosis pada udara kamar, yang memburuk dalam 48-96 jam pertama kehidupan.

Etiologi : Defisiensi surfaktan

Diagnosis :
Anamnesis
• riwayat kelahiran kurang bulan
• ibu DM
• asfiksia neonatal
• persalinan dengan SC
• kehamilan multipel
• jenis kelamin laki-laki
Apakah Diagnosis RDS sudah tepat?

Pemeriksaan Fisik
• gejala biasanya dijumpai dalam 24 jam pertama kehidupan
• dijumpai sindrom klinis yang terdiri dari kumpulan gejala : takipnea
(frekuensi nafas > 60 x/menit, grunting, retraksi dinding dada, kadang di
jumpai sianosis)
• perhatikan tanda prematuritas
• kadang ditemukan hipotensi, hipotermia, edema perifer, edema paru
• penyakit dapat menetap atau menjadi progresif dalam 48-96 jam pertama.
Pemeriksaan Penunjang
• Foto toraks posisi AP dan lateral, gambaran khas berupa pola
retikulogranular yang disebut dengan ground glass appearnce disertai
dengan gambaran bronkus dibagian perifer paru (air bronchogram)
• Analisis gas darah : hipoksia, asidosis metabolik, respiratori atau
kombinasi dan saturasi oksigen yang tidak normal
Apakah Diagnosis RDS sudah tepat?
Apakah Diagnosis RDS sudah tepat?
Apakah Diagnosis RDS e.c TTN sudah tepat?
• Transient Tachypnea of the Newborn : Distres pernafasan yang biasanya ringan dan
dapat sembuh sendiri. Terjadi pada bayi yang lebih matur (term) atau mendekati matur yg
berhubungan dengan keterlambatan clearance cairan paru. Distres pernafasan akan
membaik dalam waktu 3-5 hr.
• Epidemiologi : Insidensi TTN berkisar 1-2% dari seluruh bayi baru lahir
• Diagnosis :
• Anamnesis
• Sesak nafas, sianosis
• Lahir dengan sc
• Jenis kelamin laki-laki
• Makrosomia
• Riwayat penggunaan sedasi pada ibu saat persalinan
• Persalinan dengan kala II memanjang
• Asfiksia neonatorum
• Asma pada ibu
• Pemotongan tali pusat yang tertunda
• Letak sungsang
• Bayi yg lahir dari ibu DM
• BBLR & BBLRS
• Kehamilan multiple
• Pemeriksaan fisik
• Takipnea
• Takikardia dengan tekanan darah normal
• Grunting, pch, retraksi interkostal
• Sianosis
• Barrel chest
• Pemeriksaan penunjang
• ADG : hipoksia ringan, hiperkarbia(Pco2 > 55 mmHg)
• Pemeriksaan radiologis
• Hiperekspansi dari paru, pembesaran jantung ringan sampai sedang
• Pemeriksaan USG paru : double lung point, comet-tail artifact pada lapang paru
bagian bawah
• Tatalaksana
• Oksigenasi : mulai dengan pemberian oksigen dengan kadar oksigen ruangan untuk
mempertahankan saturasi arteri tetap normal. Jika tidak efektif, dapat diberikan
continous possitive airway pressure atau intubasi yang dilanjutkan dengan ventilasi
mekanik.
• Antibiotik : spektrum luas sampai diagnosis sepsis atau pneumonia dapat
disingkirkan.
• Pemberian minum : puasakan bayi dengan respirasi > 60x/mnit, bayi dengan frekuensi
pernafasan <60x/menit dapat dilakukan pemberian minum melalui pipa nasogastrik
• Cairan dan elektrolit : pemberiannya harus dimonitor
Pada pasien di temukan:
Anamnesis
• Persalinan dengan SC a.i KPD
• Selama hamil, ibu pasien tidak pernah terdapat keputihan, nyeri ketika berkemih
ataupun demam saat melahirkan.

Pemeriksaan Fisik
• RR > 60x/mnit
• Retraksi dinding dada
• Sianosis