Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS MINI - CEX

ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


“P3A0, 47 tahun, dengan SUSPECT KISTADENOMA
OVARII BILATERAL dan PERDARAHAN UTERUS
ABNORMAL”

Diajukan Kepada :
d r. M . Ta u f i q y, S p . O G ( K )

Disusun Oleh:
RIVAI HARUN ARRASID– H2A018009

DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
IDENTITAS
 Nama : Ny. S  Nama suami : Tn. S
 Tanggal Lahir: 30 – 05 – 1971  Umur : 50 tahun
 Umur : 47 tahun  Jenis kelamin: laki-laki
 Jenis kelamin: Perempuan  Agama : Islam
 Agama : Islam  Suku : Jawa
 Suku : Jawa  Alamat : Semarang
 Alamat : Semarang  Pekerjaan :Wiraswasta
 Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
 Status : Menikah
 Tanggal masuk: 21 Maret 2019
 Biaya pengobatan: BPJS NON
PBI
ANAMNESIS

 Keluhan utama :
Mens yang lama
Riwayat Penyakit sekarang
Pasien datang ke Poli RSUD Tugurejo dengan
keluhan mens yang lama, mens dirasakan memanjang
lebih dari 7 hari dan sehari bisa lebih dari 6 kali ganti
pembalut, pasien mengatakan setiap bulan mengalami
mens, keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang
lalu.Tidak ada keluhan lain yang menyertai. Pasien
pernah berobat ke dokter spesialis kebidanan dan
kandungan akan tetapi tidak ada perbaikan. Keluar
darah dari jalan lahir (-),keputihan (-), keluhan pada
BAK (-) dan BAB (-).
 Riwayat Menstruasi sebelum keluhan:
 Menarche : 14 tahun
 Dismenorrhea : (-)
 Menorhagia : (-)
 Leukorrhea : (-)
 Menopause : (-)
 Siklus : 30 hari
 Lama : 7 hari
 Riwayat Perkawinan:
 Menikah 1 kali selama 27 tahun tahun
 Riwayat KB
 Belum pernah menggunakan KB
Riwayat obstetri

P3A0
Tahun Tempat Jenis BB Keadaan anak
No Penolong Penyulit
Partus Partus Persalinan Lahir Sekarang
Praktik
1. 1993 Spontan Bidan - 2700 gr Sehat
bidan
Praktik
2 1996 Spontan Bidan - 3000 gr Sehat
bidan
Praktik
3 2000 spontan Bidan - 2900 gr sehat
bidan
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Hipertensi : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat penyakit tumor : Disangkal
 Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal
 Riwayat Alergi : Disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Hipertensi : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat tumor : Disangkal
 Riwayat Alergi : Disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang Ibu Rumah Tangga. Biaya pengobatan menggunakan
BPJS NON PBI
 Riwayat Pribadi
 Merokok : Disangkal
 Minum Alkohol : Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum :Baik


 Kesadaran : composmentis
 Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 83x/ menit, irama reguler, isi dan
tegangan cukup
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36,50C
 Status Gizi
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 55 kg
IMT : 22,2 kg/m3 ( normoweight)
Status Internus

 Kepala : Mesosephal
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
Mata cekung -/-
 Hidung : Septum deviasi (-), Nafas cuping hidung -/-,
Sekret -/-
 Mulut : Sianosis (-)
 Telinga : Warna aurikula dbn, Nyeri tarik aurikula -/-,
Sekret -/-
 Leher : Pembesaran kelenjar limfe -/- Retraksi otot
bantu nafas(-), Pembesaran kelenjar tiroid
(-).
 Jantung : Kesan dbn BJ I-II regular,
murmur (-), gallop (-)
 Paru : Kesan dbn Suara napas vesikuler, ronchi -/-,
wheezing -/-
 Abdomen :
 Inspeksi : Perut datar, striae (-)
 Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : kesan dbn


STATUS GYNEKOLOGI

 Payudara
Simetris, retraksi putting susu -/-, massa -/-,
kelainan kulit-/-
 Pemeriksaan Luar
Inspeksi :
 Genitalia Eksterna : bercak darah (-), cairan
nanah (-)
Palpasi :
 Nyeri tekan abdomen (-)
Pemeriksaan Dalam VT
 Vulva : Dalam batas normal
 Vagina : Tumor (-)
 Uretra : Dalam batas normal
 VT : Fluxus (-) darah, fluor (-)
 Portio : Permukaan licin, konsistensi kenyal,
tidak teraba massa
 Corpus uteri : sebesar telur angsa, posisi antefleksi
 Adnexa : dalam batas normal
 Parametrium : dalam batas normal
 Cavum douglass : dalam batas normal
DIAGNOSIS KERJA

 P3A0,47 tahun
 Susp Kista ovarium bilateral dd karsinoma ovarium
 Perdarahan uterus abnornal
USG

 uterus : ukuran 6,98 x 4,01 x 4,12 cm


 Tampak 2 gambaran hipoekoik ukuran : 3.09 cm dan
5,25 cm
 Tidak tampak cairan bebas
 Kesan : Kista ovarii bilateral
INITIAL PLAN
 Ip Tx
 Pemeriksaan CA 125
 PO Asam traneksamat 500mg/ 8 jam
 PO Vit B compleks 2x1
 PO Ferous sulfat 2x1
• Ip Ex
 Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita pasien
 Mendiskusikan pada pasien mengenai tindakan selanjutnya yang
akan di lakukan terkait penyakit pasien.
 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
Teori Kasus
Anamnesa : Mens tidak teratur
Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 15 - Mens lebih dari 7 hari
25% dari pasien yang terkena. Adapun gejala Ganti pembalut lebih dari 6 dalam sehari
klinik yang dapat timbul pada kista ovarium:
• Pembesaran abdomen
• Rasa nyeri pada abdomen
•Gangguan sistem gastrointestinal sebagai akibat
penekanan dari kista, seperti konstipasi, mual
•Dispareuni
•Menoragia : Interval normal tapi jumlah darah
>6pembalut durasi >7hari
•Metroragia : Interval tdk teratu rjumlah darah
>normal durasi > normal
•Oligoamenore : interval > 35 hari
•Polimenorea : interval <21 hari
Teori Kasus
Anamnesa : Faktor risiko yang ditemukan pada
Faktor resiko terjadi kista ovarium : pasien :
1. Kista ovarium paling sering terdapat 1. Usia 47 tahun
pada wanita berusia antara 20 – 50 tahun
2. Riwayat keluarga
3. Kehamilan dan paritas
4. Kebiasaan merokok
5. Stress
6. Riwayat pemakaian KB hormonal
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik abdomen
Tumor teraba sebagai nodul reguler dan tetap Inspeksi: datar
pada abdomen bagian kiri atau kanan bawah, Palpasi : massa (-) , nyeri tekan (-).
Konsistensi kenyal, mobile, permukaan tumor Perkusi : timpani seluruh lapang
umumnya rata. abdomen
USG = kista tampak anechoic, jika dengan
diameter kurang dari 5 cm jarang merupakan USG
suatu keganasan, bahkan pada wanita vesika urinaria : dinding tak menebal,
postmenopause. batu (-)
Resiko keganasan adalah kurang dari 1% pada uterus : ukuran 6,98 x 4,01 x 4,12 cm
premenopause dan 10% pada wanita
Tampak 2 gambaran hipoekoik
postmenopause. Hanya 6% dari kista dengan
diameter 3-5cm yang menunjukkan keganasan ukuran : 3.09 cm dan 5,25 cm
pada wanita postmenopause, sedangkan Tidak tampak cairan bebas
penelitian lain menemukan tidak adanya Kesan : Kista ovarii bilateral
keganasan pada kista dengan ukuran kurang
dari 5cm.
Teori Kasus
Penatalaksaan : Penatalaksaan :
1. Sikap wait and see.
Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan secara

spontan dan menghilang, sehingga perlu diambil sikap

untuk menunggu selama 2 – 3 bulan, jika selama waktu

observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor

tersebut, dapat diambil kesimpulan bahwa kemungkinan

tumor besar itu bersifat neoplastik dan dapat

dipertimbangkan untuk pengobatan operatif.

2. Terapi Bedah

Indikasi bedah ialah kista yang tidak menghilang dalam

beberapa kali siklus menstruasi atau kista yang memiliki

ukuran demikian besar, kista yang ditemukan pada wanita

yang menopause atau kista yang menimbulkan rasa nyeri

luar biasa dan sampai timbul perdarahan. Prinsip

penanganan kista ovarium bahwa tumor ovarium neoplastik

memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak, jika

menghadapi tumor ovarium yang tidak memberikan

gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak

melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor

tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum


Teori Kasus
Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Kombinasi esterogen progestin
Terapi pemberian antifibrinolitik
-Progestin, jika kontraindikasi esterogen
-NSAID untuk mengurangi atau
-AKDR berisi levonorgestrel menghentikan perdarahan
Penanganan dengan medikamentosa
Nonhormon
-NSAID : salisilat, indometasin, ibuprofen,
Asam mefenamat, coxibs
-Antifibrinolisis
Penanganan dengan Terapi Bedah
ALHAMDULILLAH
TERIMAKASIH 