MORNING REPORT

Pembimbing
dr.Hj.Ida Trikandiani,Sp.PD,MARS,FINASIM

Oleh :
dr. Tiara Meiriska

RSUD OKU TIMUR

Jl. Raya Belitang-Rasuan No.1 Tulus Ayu. Kec.Belitang III.
Kab.Oku Timur. Sumatera Selatan
Kasus 1
Identitas Pasien
Nama : Tn. Muh Ali
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Melati Agung
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
No RM : 176725
Tanggal Masuk RS : 03 Desember 2018 (03.00WIB)
 Anamnesis
Keluhan Utama : Kaki kaku sejak 3 hari yll SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kaki kaku sejak 3hari yll SMRS, Kakinya sulit digerakkan terutama
kaki sebelah kiri. Menurut pasien pada kaki awalnya terdapat
luka,namun luka tidak sembuh-sembuh.
Menurut pasien badan terasa lemas, walaupun sudah makan.
Nafas terasa sesak (+), Mual (+), Muntah (-), Nyeri perut (+)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menyangkal pernah mengalami riwayat hipertensi, DM.

 Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

 Riwayat penggunaan Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menyangkal pernah mengalami riwayat hipertensi, DM.

 Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

 Riwayat penggunaan Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama
Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital Sign
- TD : 110/80
- Nadi : 84x/m
- RR : 30x/m
-S : 37,6 c
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Normocephali
 Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
 Telinga : tidak ada kelainan
 Hidung : tidak ada kelainan
 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2cmH2O
 Thorak :
Pulmo : Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), SF kanan = SF kiri
Perkusi : Sonor (+/+), diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ (-/-)
 Cor
Inspeksi : ikctus cordis tak tampak
palpasi : ikctus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan di linea parastetnalis dektra, batas
jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Reguller, Bunyi jantung 1-II normal, murmur (-), gallop
(-)

 Abdomen
Inspeksi : Simestris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar/lien/renal ttidak teraba
perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+), BU (+)
Ekstremitas
 Ekstremitas Superior : Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-)
 Ekstremitas Inferior : Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-) Akral Hangat (+/+)
Terdapat ulkus dan pedis pada region Pedis Sinistra.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hb : 13,2  Keton : (+++) Positif
 Leukosit : 12.490
 Trombosit : 224.000
 Eritrosit : 5.140.000

 GDS : 416
 Ureum : 98,5
 Creatinin : 1,63
 Cholesterol : 153
 Trigliserida : 528
Interprestasi

-Ritme : Sinus
-Rate : 100x/m
-Axis : Normoaxis
-P wafe Tinggi : 0,06 detik
-P wafe Lebar : 0,08 detik
-ST Elevasi : V1
Kesimpulan :Sinus Ritme Stemi Septal
Diagnosa Kerja :
 KAD Derajat Ringan + Syndroma Uremicum + Kaki Diabetik

Diagnosa Banding :
 HONK
 TERAPI

• Pasang Oksigen nasal kanul

2L/m
• Ivfd NacL 0,9% gtt AXX/m
• Inj. Cefoperazone 2x1gr
• Inj. Ondansetron 3x8mg
• Inj. Ranitidin 2x1 ampl
• Fenofibrat 1x300mg
• Syr,Sukrafat 3x1cth
Pukul 06.15 Wib. Tgl 03 Desember 2018 :
2 L cairan dalam 2 jam
- Kolf I
- Kolf II
- Kolf III
- Kolf IV
08.00 Cek BSS : High : Insulin IV 8iu
09.00 Cek BSS : 500 : Insulin IV 8iu
10.00 Cek BSS : 427 : insulin IV 16iu
11.00 Cek BSS : 352 : Insulin IV 16iu
12.00 Cek BSS : 310 : Insulin IV 8iu
13.00 Cek BSS : 231 : Insulin SC 8iu
19.00 Cek BSS : 338 : Insulin SC 16iu
Terapi KAD tgl 04 Desember 2018

19.00 Cek BSS : 338 : Insulin SC 16iu

01.00 Cek BSS : 311 : Insulin SC 16iu
07.00 Cek BSS : 505 : Insulin SC 24iu
13.00 Cek BSS : 374 : Insulin SC 24iu

Total : 80 : 3 = 26,67iu
Prognosis

 Quo ad Vitam : Dubia ad Sanam

 Quo ad Functionam : Dubia ad malam
 Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam
Kasus 2
Identitas Pasien
Nama : Tn. Mugiono
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Giri Mulyo
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
No RM : 175633
Tanggal Masuk RS : 03 Desember 2018 (11.30WIB)
 Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 1hari yll SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak nafas sejak 1hari yll SMRS, namun hari ini sesak bertambah
berat menurut pasien, sehingga badan terasa lemas,
Batuk dahak (+), Batuk berdarah (-)
Mual (-), Muntah (-), Nyeri perut (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menyangkal pernah mengalami riwayat hipertensi, DM.
Riwayat efusi Pleura dan dipasang WSD, cairan terakhir diambil kurang
lebih 10 hari yll dan sebanyak 5 botol infus.

 Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

 Riwayat penggunaan Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama.
Pasien mulai mengkonsumsi OAT 28 November 2018
Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital Sign
- TD : 140/70
- Nadi : 92x/m
- RR : 30x/m
-S : 38,6 c
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Normocephali
 Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
 Telinga : tidak ada kelainan
 Hidung : tidak ada kelainan
 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2cmH2O
 Thorak :
Pulmo : Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), SF kanan = SF kiri
Perkusi : Sonor (+/+), diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ (-/-)
 Cor
Inspeksi : ikctus cordis tak tampak
palpasi : ikctus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan di linea parastetnalis dektra, batas
jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Reguller, Bunyi jantung 1>II, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : Simestris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar/lien/renal ttidak teraba
perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+), BU (+)
Ekstremitas
 Ekstremitas Superior : Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-)
 Ekstremitas Inferior : Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-) Akral Hangat (+/+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hb : 6,7
 Ureum : 50,5
 Creatinin : 0,70
Interprestasi
- Ritme : Sinus
- Rate : 150x/m
- Axis : Normoaxis
- P wafe tinggi : 0,04 detik
- P wafe lebar : 0,06 detik
- P-R interval : 0,12 detik
- Komplek QRS : 0,08 detik
- ST Elevasi : (-)
- Kesimpulan : Sinus Ritme RVH
Diagnosa Kerja :
 Dispneu et. TB Paru on Terapi OAT Kategori 1 Fase Awal dgn Anemia

Diagnosa Banding :
- Pneumonia
 TERAPI
• Pasang Oksigen nasal kanul 3-4L/m
• Ivfd RL gtt XX/m
• OAT 2RHZE + 4 (RH)
• Paracetamol tablet 500mg 3x1
• Inj.Ranitidin 2x1
Prognosis

 Quo ad Vitam : Dubia ad Sanam

 Quo ad Functionam : Dubia ad Sanam
 Quo ad Sanactionam : Dubia ad Sanam