Anda di halaman 1dari 49

LAPORAN KASUS

DIABETES MELLITUS TIPE 1


Oleh : dr. Runi Arumndari

Pembimbing : dr. Ni Komang Tri Apriastini, M.Biomed, SpA

Pendamping: dr. Komang Katrini | dr. Lie Juliawan

DALAM RANGKA MENJALANI PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA DI RSU PARAMA SIDHI SINGARAJA
2018
TINJAUAN PUSTAKA
Pendahuluan

 Diabetes mellitus (DM) adalah suatu penyakit gangguan metabolik yang


ditandai dengan hiperglikemia kronik yang disebabkan gangguan
metabolisme karbohidrat, lipid, dan protein.
 Pada tahun 2007 dideteksi sekitar 0.02 % dari populasi anak ( 0 – 14 tahun ) di
dunia mengalami penyakit diabetes mellitus
Definisi

 DM tipe-1 merupakan diabetes mellitus yang disebabkan oleh kerusakan sel β


prankeas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi
insulin berkurang atau terhenti.
Perbandingan DM tipe I dan II
KARAKTERISTIK DM TIPE – 1 DM TIPE – 2
Genetik Poligenetik Poligenetik
Onset 6 bulan sampai Pubertas (sampai dengan
dengan dewasa muda lebih tua)

Gambaran Klinis Sering akut, cepat Bervariasi : dari perlahan,


sedang sampai berat

Berhubungan Ya Tidak
dengan Autoimun
Ketosis Sering Tidak
Akantosis nigricans Tidak Ya

Angka kejadian (% > 90 % Beberapa negara < 10%


pada semua kasus (Jepang 60 – 80%)
diabetes anak)

Orang tua diabetes 2 – 4% 80%


Epidemiologi

Perkiraan insidens 10% pasien DM


Puncak insidens :
di Indonesia : tipe-1 memilki
usia 5-6 tahun
0.3/100.000 anak riwayat keluarga
dan 11 tahun
per tahun. dengan diabetes

Onset : musim
Laki-laki =
dingin >> musim
perempuan
panas
Patogenesis
FASE PREDIABETES

Autoimun terhadap Penurunan


Faktor genetik Kerusakan sel β
sel β produksi insulin

Faktor lingkungan
: infeksi Gejala klinis
↓ produksi insulin
Patofisiologi

Sel tubuh tidak dapat


↑ katabolisme
mengambil glukosa ↑ glukoneogenesis ↑ lipolisis
dari darah protein

Ketonuria /
Hiperglikemia ↓ berat badan
ketonemia
Polifagia

Ketoasidosis
Glikosuria
diabetik

Diuresis
osmotik

Poliuri dan ↓ cairan dan


polidipsi elektrolit
Gejala Klinis

Poliuri &
polidipsi Polifagi &
(69%) penurunan BB
(33%)
Kriteria diagnosis
Penatalaksanaan

Facilitate metabolism
1 and storage of
consumed food.

Normalize
hyperglycemia. 2

Maintain euglycemia
3 during fasting
Terapi insulin
Prapubertas: 0.5 Pubertas: 0.8 –
– 1.0 unit/kgBB 1.2 unit/kgBB per
per hari hari

50% sebagai
dosis short /
rapid-acting
TDD
50% sebagai
dosis long-
acting
Sick-day Management
Komplikasi

 Komplikasi Akut, berupa :


 Hipoglikemia
 Hiperglikemia :
 Diabetes Ketoasidosis (DKA)
 Hyperglycemic Hyperosmolar Stase (HHS)
 Komplikasi Jangka Panjang, berupa :
 Komplikasi Mikrovaskular :
 Retinopati diabetikum
 Nefropati diabetikum
 Neuropati diabetikum
 Penyakit Makrovaskular
 Komplikasi Lainnya:
 Katarak
 Osteopenia
 Gangguan Tumbuh kembang
LAPORAN KASUS
Identitas

 Nama : An. A
 Tanggal lahir : 14 Desember 2015
 Usia : 2 tahun 10 bulan
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Bd. Kelod Kalih Ds. Tamblang
 Agama : Hindu
 Suku bangsa : Bali
 Pekerjaan :-
 Bangsal : Bhurloka B
 No. RM : 117511
 Tanggal MRS : 24 Oktober 2018
Anamnesis

Keluhan utama
•Lemas, tidak mau makan

Keluhan tambahan
•Muntah-muntah
•Demam
Anamnesis : Riwayat perjalanan penyakit
 Pasien datang ke IGD RS Parama Sidhi dengan keluhan lemas dan tidak mau
makan sejak ± 6 jam SMRS. Pasien tampak semakin lama semakin lemas
seperti orang mengantuk, namun tidak sampai hilang kesadaran. Ibu pasien
juga mengeluhkan bahwa pasien tidak nafsu makan, namun pasien masih
mau minum. Pasien hanya mau memakan biskuit. Pasien juga sempat
mengalami muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisi makanan. Keluhan muntah
didahului rasa mual. Ibu pasien juga mengeluhkan terdapat demam pada
pasien. Buang air besar dam buang air kecil pasien tidak ada keluhan.
Keluhan lain seperti batuk, sesak, ataupun kejang disangkal.
 Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi obat diabetes mellitus yaitu
Novorapid dan Lantus sejak 1 tahun SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa
obat tersebut rutin diberikan kepada pasien, namun sejak pasien mengalami
keluhan lemas, ibu pasien belum memberikan obat tersebut karena khawatir
pasien akan semakin lemas.
Anamnesis : Riwayat penyakit dahulu
 Pasien pernah mengalami keluhan serupa pada ± 1 tahun yang lalu. Saat itu
pasien mengalami pingsan sebelum akhirnya didiagnosa menderita diabetes
mellitus tipe I di RS Kertha Usada. Pasien kemudian sempat dirawat selama
hampir 1 bulan di RS Sanglah. Sejak saat itu pasien rutin mengkonsumsi
Novorapid 3x3 IU dan Lantus 1x4 IU.
 Sebelumnya pasien sudah sering mengeluh sering buang air kecil > 5 kali
dalam sehari. Pasien juga sering mengompol pada saat tidur malam hari.

Anamnesis : Riwayat penyakit keluarga

 Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat diabetes mellitus tipe I
Riwayat kehamilan dan kelahiran

 Pasien merupakan anak ke-4 dari  Cara lahir : Sectio caesarea


empat bersaudara. Selama masa  Tempat lahir : RS Kertha Usada
kehamilan, ibu pasien rutin
memeriksakan kehamilannya di  Ditolong oleh : Dokter
bidan. Riwayat penyakit selama  Masa gestasi : Cukup bulan
kehamilan disangkal.  Berat lahir : 3900 gram
 Panjang lahir : ibu tidak ingat
 Lingkar kepala : ibu tidak ingat
 Lahir normal, langsung menangis,
sianosis (-), kejang (-), kuning (-),
APGAR score 9/10
Riwayat tumbuh kembang

 Gigi pertama : 12 bulan


 Psikomotor :
 Tengkurap : 4 bulan
 Duduk : 7 bulan
 Berdiri : 17 bulan
 Berjalan : 18 bulan
 Berbicara : 5 bulan
 Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia
Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 0 bulan

DPT / DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan


3 bulan,
POLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan

Campak 9 bulan
3 bulan,
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 4 bulan

MMR

TIPA
Riwayat Makanan
 0-6 bulan : ASI diberikan sehari 2-3 jam selama 15 menit, hisapan kuat
 6-12 bulan :
 susu formula 3x sehari ± 10cc/kali
 bubur saring dengan lauk daging ayam, telur, tahu dan tempe serta wortel dan brokoli
yang dihaluskan diberikan 2x sehari sebanyak ± 1/3 piring dewasa
 pisang / papaya 2x sehari sebanyak 10 sendok
 12 bulan – 2 tahun :
 susu formula ± 20cc/kali diberikan sebanyak 4x sehari
 nasi tim dengan ayam dan sayuran diberikan 3x sehari sebanyak 1 porsi
 2 tahun – sekarang :
 pagi → nasi + lauk pauk (telur + ayam + tahu / tempe) → 1 porsi
 siang → nasi + lauk pauk (ayam / ikan + sayur) → 1 porsi
 malam → nasi + lauk pauk (telur + sayur) → 1 porsi
 Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup, tahapan makanan sesuai usia
Status gizi

 Berat badan : 14 kg
 Tinggi badan : 94 cm
 BMI : 15.8
 Menurut WHO :
 BMI/U = -1 SD < x < +1 SD → normal
 BB/TB = -1 SD < x < +1 SD → normal
 BB/U = -2 SD < x < +2 SD → normal
 TB/U = -2 SD < x < +2 SD → normal
 Kesan gizi : cukup
Pemeriksaan fisik (24/10/18) : Pemeriksaan umum

 Keadaan umum : tampak sakit sedang (GCS E4V5M6)


 Tanda vital :
 Frekuensi nadi : 90x/menit
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Frekuensi napas : 24x/menit
 Suhu tubuh : 37.6°C
 Data antopometri :
 Berat badan : 14 kg
 Tinggi badan : 94 cm
Pemeriksaan fisik (24/10/18) : Pemeriksaan sistem
KEPALA Bentuk : normocephali
Lingkar kepala : 50 cm
Rambut dan kulit kepala : warna hitam,
tumbuh merata, tidak mudah dicabut
MATA Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-
TELINGA Normotia, secret -/-

HIDUNG Septum deviasi (-), secret -/-


MULUT Sianosis (-)
Bibir : mukosa bibir tidak kering
Gigi-geligi : sudah lengkap sesuai usia
Lidah : di tengah, temor (-), fasikulasi (-)
Tonsil : T1 – T1
Faring : tidak hiperemis
LEHER KGB tidak teraba membesar

THORAKS : PARU Laterolateral > anteroposterior


I : pergerakan dinding dada simetris, retraksi
sela iga (-)
P : vocal fremitus simetris
P : sonor / sonor
A : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan fisik (24/10/18) : Pemeriksaan sistem

THORAKS : JANTUNG I: ictus cordis tidak terlihat


P : ictus cordis teraba intercostae 4 linea
midclavicular sinistra
P : sulit dilakukan
A : bunyi jantung I & II regular, murmur (-),
gallop (-)

ABDOMEN I : perut tampak datar


P : supel, nyeri tekan (-)
P : nyeri ketok (-)
A : bising usus (+) 4x/menit

GENITALIA Tidak ada kelainan

EKSTREMITAS Atas : CRT <2”, akral hangat, edema (-)


Bawah : CRT <2”, akral hangat, edema (-)
Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap
PEMERIKSAAN NILAI BATAS NORMAL

WBC 7.400/ul 5.000 – 14.000

RBC 4.92 juta/ul 3.6 – 5.7 juta

HGB 12.4 g/dl 10.8 – 15

HCT 37.6% 35 – 43

MCV 76.4 fL 73 – 93

MCH 25.2 pg 23 – 34

MCHC 33.0 g/dl 26 – 36

PLT 338.000/ul 150.000 – 440.000

LYM 18.3% 25 – 50

MXD 17.4% 1.9 – 24.6

NEUT 64.3% 28 – 66

RDW-CV 14.3% 11.6 – 20

PDW 9.9 fl 9.8 – 18

MPV 8.6 fl 6.8 – 10


Pemeriksaan laboratorium : Gula darah acak

WAKTU PEMERIKSAAN NILAI BATAS NORMAL

24 Oktober 2018, 201 mg/dl ≤140 mg/dl

13.50 WITA

24 Oktober 2018, 261 mg/dl ≤140 mg/dl

15.00 WITA
Pemeriksaan laboratorium : Elektrolit

PEMERIKSAAN NILAI BATAS NORMAL

Natrium 135.2 mmol/L 135 - 148

Kalium 4.22 mmol/L 3.5 – 5.3

Klorida 105.7 mmol/L 98 - 107


Pemeriksaan laboratorium : Urin lengkap
PEMERIKSAAN HASIL BATAS NORMAL

Warna kuning Kuning

Kejernihan jernih jernih

Berat jenis 1,010 1,015 – 1,025

pH 6 4,8 – 7,4

Leukosit negatif < 10

Nitrit negatif negatif

Protein negatif < 10

Glukosa 1000 < 15

Keton 150 <5

Urobilinogen Normal <1

Bilirubin negatif < 0,2

Eritrosit negatif <5


Pemeriksaan laboratorium : Urin lengkap
Analisa mikroskopik :

Leukosit 1 -2 1–4

Eritrosit negatif 0–1

Epitel gepeng 0 – 2 5 – 15
squamous

Silinder negatif 0–1

Bakteri negatif negatif

Kristal negatif 0-1


Diagnosa

Diagnosa kerja
•Malaise ec. DM tipe I
•Obs. Vomiting
•Obs. febris

Diagnosa banding
•Ketoasidosis diabetikum
Penatalaksanaan

 IVFD: KAEN 3B 10 tpm (makro)


 Medikamentosa:
 Ondancetron 3x1mg (IV)
 Paracetamol 140mg (IV) bila demam
 Terapi DM dilanjutkan
Follow up
TANGGAL SOAP CATATAN

24/10/18 • Balance cairan:


17.00 WITA
Input: 1620 cc
S/ Demam (+), muntah (-), BAK terakhir
Output: 1200 cc
pkl. 14.30 WITA, sedikit
Balance: + 420 cc
O/Komposmentis, tampak sakit ringan.
• Diuresis:
Suhu: 37.7°C
8cc/kgBB/jam
Mata cekung +/+
• GDA:
A/ DM Tipe I
22.00 : 332 mg/dl
Dehidrasi ringan sedang
24.00 : 309 mg/dl
Obs. febris
• Pkl. 20.00 WITA:
P/ Rehidrasi dengan KAEN 3B 40 tpm
Pemberian KAEN 3B
(makro) selama 3 jam  16 tpm
diturunkan menjadi 16 tpm
Paracetamol 140mg (IV) bila demam
makro.
Novorapid 3x3 IU
• Pkl 22.30 WITA:
Lantus 0-0-4 IU
Pasien demam, suhu 38.3°C
 Paracetamol 140mg (IV),
Ceftriaxone 2x700mg (IV).
Follow up
25/10/18 S/ Demam (+). Muntah (-). • Balance cairan:

O/ Komposmentis, tampak sakit Input: 1550 cc

sedang. Output: 1450 cc

Suhu: 37.8°C Balance: + 100 cc

Mata cekung -/- • Diuresis:

A/ DM Tipe I 3.2cc/kgBB/jam

Obs. Febris • GDA:

P/ Ondancetron K/P 06.00 : 303 mg/dl

Novorapid 3x3 IU 24.00 : 407 mg/dl

Lantus 0-0-4 IU • Pkl. 15.30 WITA:


Pasien mimisan  lapor
dr. Apriastini, SpA  cek
DL  WBC 7.700/ul, Hb
11.6 g/dl, Ht 35.6%, PLT
273.000/ul.
Follow up
26/10/18 S/ Demam (-). Muntah (-). Nafsu • Balance cairan:
makan dan minum baik. Input: 1200 cc

O/ Komposmentis, tampak sakit Output: 900 cc

ringan. Balance: + 300 cc

Suhu: 36.4°C • Diuresis:

A/ DM Tipe I 1.6cc/kgBB/jam

P/ Ondancetron stop • GDA:

Paracetamol 140mg (IV) K/P suhu 06.00 : 295 mg/dl

> 38°C 22.00 : 303 mg/dl

Novorapid ↑ 4-4-5 IU
Lantus ↑ 0-0-5 IU
Besok boleh pulang tanpa
menunggu visite
Kontrol tanggal 30/10/18
Follow up
27/10/18 S/ Demam (-). Muntah (-). Nafsu • GDA:
makan dan minum baik. 06.00 : 362 mg/dl

O/ Komposmentis, tampak tidak • Diuresis:


sakit. 1.8cc/kgBB/jam

Suhu: 36.6°C • Pasien pulang dalam

A/ DM Tipe I keadaan sembuh

P/ Paracetamol 140mg (IV) K/P • Kontrol 3 hari

suhu > 38°C berikutnya

Novorapid 4-4-5 IU
Sansulin 0-0-5 IU
Prognosis

 Ad vitam : dubia ad bonam


 Ad functionam : bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
ANALISA KASUS
KASUS TEORI

Usia 2 tahun 10 bulan dengan status Insidens terjadinya DM tipe I paling


gizi cukup banyak pada anak-anak. Meskipun DM
tipe II juga dapat terjadi pada anak-
anak, namun DM tipe II pada anak
biasanya terkait obesitas.
ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK
Keluhan sering BAK, cepat merasa haus Gejala klasik DM : polyuria, polidipsi,
dan lapar pada 1 tahun SMRS polifagi.

Gejala demam dan mual muntah, Infeksi pada anak dengan DM tipe 1 
tanda dehidrasi (mata cekung, anak peningkatan kadar glukosa dalam
tampak kehausan) darah dan keton urin / darah  diuresis
osmotik

GDA 201 mg/dl Infeksi pada pasien dengan DM dapat


Keton urin 150 memperburuk tingginya kadar gula
dalam darah oleh karena pelepasan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
hormone stress  glukoneogenesis, dan
keton dalam darah serta urin dapat
meningkat.
KASUS TEORI

Tatalaksana dehidrasi : KAEN 3B Dehidrasi ringan sedang :


sebanyak 40 tpm makro selama 3 jam, 70cc/kgBB/2,5jam  980 cc selama 2,5
atau 360cc selama 3 jam. jam dengan cairan RL atau NacL

Pemeriksaan kadar glukosa darah 2x Pasien sakit dengan DM tipe I : kadar


TATALAKSANA dalam 24 jam, pagi dan malam. glukosa darah dan keton diperiksa
setiap 3-4 jam.
Insulin : Novorapid 3x3 unit dan Lantus Dosis insulin untuk anak pra-pubertas
1x4 unit. adalah 0.5 – 1.0 unit/kgBB/hari.
BB pasien 14 kg, maka TDD yang harus
diberikan  7-14 unit per hari, dengan
3.5 – 7 unit untuk setiap kali pemberian,
baik untuk long-acting (Lantus)
ataupun rapid / short-acting insulin
(Novorapid).

Penegakkan diagnosis sudah sesuai dengan teori, yaitu berdasarkan anamnesis dimana terdapat gejala malaise dan
gejala klasik DM pada riwayat penyakit sebelumnya, gejala demam dan mual muntah, tanda dehidrasi ringan sedang
pada pemeriksaan fisik, serta peningkatan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl, sehingga didapatkan diagnosis
DM tipe I + obs. Vomiting + obs. Febris.

Penanganan pada pasien ini sebagian besar sudah sesuai dengan teori yang ada, meskipun ada beberapa hal yang
sedikit berbeda dengan teori.
Daftar pustaka

 Baynes HW. Classification, Pathophysiology, Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. J


Diabetes Metab
 Acerini Carlo, Craig Maria, et all. Introduction to ISPAD Clinical Practice Consensus Guidlines 2014
Compendium. Pediatric Diabetes. 2014
https://c.ymcdn.com/sites/www.ispad.org/resource/resmgr/Docs/CPCG_2014_intro.pdf
 Batubara J.R, Tridjaja Bambang, Pulungan A.B. Buku Ajar Endokrinologi Anak. Edisi Kedua. Cetakan
Pertama. IDAI. 2018. 146 – 184.
 American Diabetes Association. Standar of Medical Care in Diabetes-2016. 2016.
www.diabetes.org/diabetescare
 Gregory Justin, Moore Daniel, Simmons Jill. Type 1 Diabetes Mellitus. 2013. Downloaded from
http://pedsinreview.aappublications.org/ by guest on August 1, 2017