Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN KASUS

Laki-laki 61 th dengan Koma Hiperglikemi


KEPANITERAAN KHUSUS
PERIODE MEI 2019
Anggota Kelompok :

Andrian Dwi Rizki 30101306872


Ainun Nadzifatul A.H. 30101306857
Annisa Yuniar P. 30101306878
Dian Hayuningtyas 30101306913
Fairus Ratna A. 12106152
Ichlasul Amali 12095926
Muhammad Faishal Rizki 301013068701
Pratiwi Novianita Z. 30101307040
Raya Esy P. 30101307055
Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 61 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Satpam
No. Rekam Medis : 013806xxx
Alamat : Kampung Ngablak Indah
RT 07/04 Bangetayu Kulon,
Genuk, Semarang
Ruang Rawat : Baitul Izzah 1
Tanggal masuk : 22 Mei 2019
Status Care : BPJS
ANAMNESIS
23 Mei 2019

Keluhan Utama: Pasien tidak sadar


Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dibawa oleh keluarganya dalam keadaan tidak

sadarkan diri sejak 30 menit SMRS (22 Mei 2019). Setelah sadar, pasien mengatakan
Riwayat sebelumnya mengeluh pusing berputar saat bangun tidur kurang lebih setengah jam dan

Penyakit badan terasa lemas seluruh tubuh. Pasien juga mengeluh sering kesemutan dan kebas di

ekstremitas atas dan bawah hingga tidak menyadari bahwa pasien sering mengalami luka
Sekarang beberapa kali sampai menjadi borok. Pasien merawat luka di puskesmas secara rutin 2x

sebulan hingga luka menjadi kering. Pasien memiliki riwayat penyakit gula sejak 13,5 tahun

yang lalu dan tidak terkontrol, pasien baru rutin berobat 3 tahun terakhir menggunakan

suntik insulin 2x sehari setiap pagi dan malam hari. BAK pasien normal, dengan frekuensi

kencing 3-5 x/hari, berwarna kuning jernih, keluhan nyeri saat kencing disangkal, perasaan

kencing tersendat-sendat (tertahan) disangkal, nyeri pinggang disangkal. BAB (+) normal,

frekuensi 1x/hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning, lendir (-), darah (-) dan nyeri

saat BAB (-) Pasien mengalami penurunan BB sekitar 10kg sejak 3 tahun terakhir. Batuk

dan demam disangkal. GDS pasien saat di IGD adalah 564 mg/dl
Riwayat Riwayat keluhan serupa :
Pasien sering sekali dirawat di RS Ketileng dan RS Pantiwilasa Citarum
Penyakit >10x karena GDS yang terlalu tinggi hingga tidak terdeteksi. Namun keluhan
tidak sadar baru terjadi pertama kali ini
Dahulu
Riwayat DM :
+ (13,5 tahun) , tidak terkontrol. Baru rutin pengobatan DM 3 tahun
terakhir dengan suntik insulin 2x sehari

Riwayat Hipertensi :
tidak diketahui (pasien baru mengetahui saat diperiksa di IGD RS Sultan
Agung)
Riwayat Riwayat keluhan serupa :
Pasien sering sekali dirawat di RS Ketileng dan RS Pantiwilasa Citarum
Penyakit >10x karena GDS yang terlalu tinggi hingga tidak terdeteksi. Namun keluhan
tidak sadar baru terjadi pertama kali ini
Dahulu
Riwayat DM :
+ (13,5 tahun) , tidak terkontrol. Baru rutin pengobatan DM 3 tahun
terakhir dengan suntik insulin 2x sehari

Riwayat Hipertensi :
tidak diketahui (pasien baru mengetahui saat diperiksa di IGD RS Sultan
Agung)
Riwayat
Riwayat DM :
Penyakit -

Keluarga Riwayat Hipertensi :


-
Riwayat Penyakit Jantung :

-
Merokok :
Riwayat Pasien merupakan perokok aktif sejak usia muda dan
Kebiasaan menghabiskan 1-2 batang rokok perhari.

Aktivitas :
Pasien adalah seorang satpam yang jarang olah raga

Makanan :
Pasien mengatakan selalu makan 2-3x sehari dengan sayur dan
nasi putih ½ centong, pasien mengkonsumsi kopi manis 1x sehari
setiap pagi
Pemeriksaan Fisik
23 Mei 2019
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis / GCS: E4V5M6
Kesan Sakit : sedang

Status gizi :
BB : 65 kg
TB : 170 cm
BMI : 22,49 (normal)

Vital Sign
Tekanan darah : 218/123 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Frekuensi nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,7 ºC
Pemeriksaan Thorax-Jantung
Inspeksi: Perkusi:
Bentuk & ukuran: normal, simetris, Sonor (+/+), diseluruh lapang paru.
retraksi otot bantu nafas (-) Jantung: dalam batas Normal
nafas kussmaul (-).
Auskultasi:
Palpasi: Cor : S1 S2 tunggal regular
Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-), benjola Pulmo : Vesikuler (+) pada seluruh lap
n (-), edema (-), krepitasi (-), ang paru, ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Fremitus vocal: +/+, simetris kiri dan kan
an.
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi:
Distensi (-)

Auskultasi:
Bising usus (+) normal, 16 x/ menit

Perkusi:
Timpani di seluruh lapang perut (+)
Shifting dullness (-)

Palpasi:
Nyeri tekan epigastrium (-)
Massa (-)
Hepar/lien/ren: tidak teraba
Tes Undulasi (-)
Pemeriksaan Ekstremitas

Kanan Kiri
Akral dingin - -
Edem - -
Deformitas - -
Sianosis - -
Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : E4V5M6 [GCS 15]
Motorik
Ekstremitas Ekstermitas
Superior Inferior
Kekuatan 4/4 3/3
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Normotrofi Normotrofi

Sensorik Ekstremitas Ekstermitas


(hanya Superior Inferior
dilakukan Nyeri -/- -/-
px proprioseptik)
Raba +/+ +/+
Suhu -/- -/-
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 22/05/2019 23:54
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 11 (L) 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 29,7(L) 33 – 45 %
Leukosit 6,12 3,6 – 11,0 ribu/Ul
Trombosit 210 150-440 ribu/Ul
Golongan darah/ Rh O/positif

KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN


Ureum 84 (H) 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 2,42 (H) 0,7-1,3 Mg/dl
Natrium 136,7 135-147 Mmol/L
Kalium 3.65 3,5-5 Mmol/L
Chloride 91,6 95-105 Mmol/L
GDS 605 (H)
Osmolaritas darah

𝑔𝑙𝑢𝑘𝑜𝑠𝑎 𝑚𝑔/𝑑𝑙 𝑢𝑟𝑒𝑢𝑚 𝑚𝑔/𝑑𝑙


= 2 𝑁𝑎 + 𝐾 + +
18 6

605 84
= 2 136,7 + 3,65 + +
18 6
= 280,7 + 33,611 + 14
= 328.311 mOSM/l [H]
GFR
GFR for male: (140 – age) x wt(kg) / (72
x Serum Creatinine

= (140-61) x 65 / (72 x 2.42)


= 79 x 65 / 174.24
= 5135 / 174.24
= 29.47
The National Kidney Foundation produces clinical practice guideline
s through the NKF Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF K
DOQI)
Pemeriksaan EKG 23/5/2019

Irama sinus, reguler, HR 100x/menit


Abnormalitas Data

Anamnesis P. Fisik P. Penunjang


• Tidak sadar • Hipertensi
• Pusing • TD : 218,123
berputar mmHg • Px Lab :
• Lemas • Hiperosmolar
• Kesemutan • RR : 18 • Hiperglikemi
dan kebas x/menit • Azootemia
ekstremitas • GFR 29,47 (L)
• Sering • Ekstremitas :
mengalami • Kelemahan
luka motorik
• Penurunan BB (ekstremitas
• Riwayat DM inferior >
• Riwayat superior)
Perokok
Daftar Masalah

1 2 3 4

Koma
Hiperglikemi, Neuropati Perifer
HIPERTENSI CKD
HHS • Kesemutan dan kebas
• Riwayat • Azootemia ekstremitas
• Tidak sadar Perokok • GFR 29,47 (L) • Sering mengalami luka
• Pusing • TD : 218/123
• Kelemahan motorik
berputar mmHg
(ekstremitas inferior lebih
• Lemas berat daripada superior)
• Penurunan
BB
• Riwayat DM
Initial Plan
Assesment Koma Hiperglikemi,
Komplikasi DM HHS
Akut : Ketoasidosis Diabetik
(KAD), Status Hiperglikemi IP Diagnosis
Hiperosmolar (SHH),
hipoglikemi • Kesadaran
• GDS
Kronik : • Osmolaritas darah
• Makroangiopati : Coronary • Plasma keton
Artery Disease, Peripheral • Ankle Brachial Pressure Index (ABPI)
Aretery Disease, • Creatinin serum
Cerebrovascular Disease • Estimasi GFR
• Mikroangiopati : retinopati • Tes sensitivitas
diabetik, nefropati
diabetik, neuropati
IP Monitoring
Pemeriksaan kadar glukosa darah
IP Therapy (GDP, GD2PP, GDS)
Pemeriksaan HbA1C (setiap 3
Modifikasi gaya hidup sehat bulan)
Terapi Nutrisi Medis Pemantauan Glukosa Darah
Latihan fisik Mandiri
Terapi farmakologi IP Education
• Tatalaksana IGD Menjelaskan tentang
• O2 nasal canul 3 Lpm • perjalanan penyakit DM, makna dan
• NGT perlunya pengendalian dan pemantauan
• Infus NaCl 0,9% 1 L 20 tp, DM secara berkelanjutan, penyulit DM dan
• Inj. Insulin 10 IU risikonya
• Inj. Paracetamol 1 g • intervensi non-farmakologis dan
farmakologis (penggunaan insulin) serta
• Tatalaksana Bangsal target pengobatan
• Inj. Ceftriaxon 2g • interkasi antara asupan makanan, aktivitas
• Infus Paracetamol 1 gr fisik, dan insulin
• Insulin 5 IU/jam  jika GDS >300 insulin 6 • cara pemantauan glukosa darah
IU/jam • latihan jasmani teratur
• perawatan kaki
TERAPI NUTRISI MEDIS
KOMPOSISI MAKANAN YANG DIANJURKAN

Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total


asupan energi.

Kebutuhan protein sebesar 10 – 20% total asupan


energi.

Lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori


Konsumsi kolesterol dianjurkan < 200 mg/hari
Anjuran konsumsi serat adalah 20-35 gram/hari yang
berasal dari berbagai sumber bahan makanan.

Anjuran asupan natrium untuk penyandang


DM sama dengan orang sehat yaitu <2300
mg/hari

Pemanis alternatif aman digunakan sepanjang tidak


melebihi batas aman (Accepted Daily Intake/ADI).
BERAT BADAN IDEAL (BROCA)
90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg
* PRIA < 160 cm dan wanita < 150 cm:
(TB dalam cm - 100) x 1 kg

Interpretasi :
BB Normal: BB ideal ± 10 %
Kurus: kurang dari BBI - 10 %
Gemuk: lebih dari BBI + 10 %
BERAT BADAN IDEAL (IMT)
IMT = BB(kg)/TB(m2 )
Klasifikasi IMT
BB Kurang <18,5
BB Normal 18,5-22,9
BB Lebih ≥23,0
Dengan risiko 23,0-24,9
Obes I 25,0-29,9
Obes II ≥30
JUMLAH KALORI YANG
DIBUTUHKAN PENYANDANG DM
kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30
kal/kgBB ideal ditambah atau dikurangi
bergantung pada beberapa faktor yaitu : jenis
kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dan lain-
lain.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KEBUTUHAN KALORI
JENIS KELAMIN

• Perempuan 25 kal/kgBB
• Laki laki 30 kal/kgBB

UMUR

• >40 tahun : kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk setiap dekade antara


40 dan 59 tahun.
• 60 – 69 tahun : dikurangi 10%.
• >70 tahun : dikurangi 20%.

STRESS METABOLIK

• Penambahan 10-30% tergantung dari beratnya stress metabolik (Sepsis, Operasi, Trauma)
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KEBUTUHAN KALORI
AKTIVITAS FISIK ATAU PEKERJAAN

• Istirahat : +10%
• Aktivitas ringan : +20%
• Aktivitas sedang : +30%
• Aktivitas berat : +40%
• Aktivitas sangat berat : +50%

BERAT BADAN

• DM Gemuk : dikurangi 20-30%


• DM Kurus : ditambah 20-30%
• Jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000-1200 kal perhari untuk wanita dan 1200-1600
kal perhari untuk pria
MAKANAN
RINGAN,
15% PAGI,
20%
PEMBAGIAN
PORSI SORE,
25% SIANG,
MAKANAN 30%
Thank you
Insert the title of your subtitle Here
Krisis Hipertensi
CKD
Neuropati Perifer