Jurnal Reading

April 2019

SEBUAH PEMBARUAN TINJAUAN NARATIF TENTANG

APPENDICITIS AKUT PADA PASIEN PEDIATRIK

Oleh :
Ridwan Moersalaat Husni.

Pembimbing :
dr. Achmad Tuahuns, Sp.B.

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepanitraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura
2019
ABSTRAK
 ABSTRAK

• Apendisitis akut merupakan kegawatdaruratan bedah pediatrik yang

sering dijumpai di dunia, dimana diagnosis dan tatalaksananya pada
anak menjadi tantangan bagi dokter.

• Walaupun diagnosis primer berdasarkan temuan klinis, namun

dengan dilakukannya pencitraan maupun hasil lab dapat membantu
dalam mendiangnosis yang tepat, mencegah komplikasi perforasi app
dan mengurangi angka kegagalan appendektomi.

• Modalitas pencitraan: MRI dan US.

• DIlakuka alogaritma untuk mengkategorikan pasien ke akut dengan

risiko sedang dan risiko tinggi.
 ABSTRAK (...lanjutan)

• Bila telah terdiagnosis => terapi pembedhan dibedakan menjadi app

simpleks dan komplikata.

• App simpleks paling sering diterapi dengan pengangkatan secara

laparaskopi dan app komplikata dengan perforasi dapat diterapi
dengan bedah reseksi primer atau drainasi prekutaneus dengan
appendiktomi interval.

• Saat ini, telah muncul kembali ketertarikaan untuk mengobati app

simpleks dengan pemberian antibiotik.
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN

• App merupakan KGD bedah pediatrik yaang paling sering dijumpai di

dunia.

• Evaluasi dan tatalaksana yang sesuai untuk meminimalkan komplikasi.

• Masi terdapat kontroversi dalam penatalaksanaan app yang terus

bermunculan teknik-teknik bedah terbaru, salah satunya terapi non-
operatif dalam kasus-kasus tertentu. Disamping itu mengenai
tatalaksana terbaik untuk app komplikata masih diperdebatkan.

• Tujuan tinjauan: memberikan perubahan pemahaman tentang app

pada populasi pediatrik yang berfokus pada pathogenesis, diagnosis
dan strategi tatalaksana saat ini.
EPIDEMIOLOGI
 EPIDEMIOLOGI

• Angka app akut meningkat tiap tahunnya dari 1 menjadi 6 per 10.000
untuk usia lahir sampai 4 tahun menjadi 19-28 per 10.000 untuk anak
<14 tahun dengan risiko selama hidup 9% untuk laki-laki dan 7%
untuk perempuan.

• App jarang ditemukan <5 tahun (hanya 5% dari keseluruhan kasus).

• Angka app perforasi semakin menurun sejaalan dengan

meningkatnya usia, hampir 100% pada usia 1 tahun, 50-69% pada
usia 5 tahun, banyak variasi yang dilaporkan, namun secara umum
<30% pada anak-anak yang lebih tua.
 APPENDISITIS NEONATUS

• App jarang dijumpai pada neonatus.

• Hanya dilaporkan 100 kasus dalam 100 tahun terakhir.

• Appendiks neonatus kurang rentan terhadap terjadinya app karena

bentuknya yang seperti corong.
ETIOLOGI
 ETIOLOGI

• App sering diakibatkan oleh obstruksi luminal dan berhubungan

dengan infeksi.

• penyebab obs luminal bervariasi dan melibatkan fekalit, hyperplasia

folikel limfoid atau inflamasi jaringan limfatik lokal, sebagai respons
terhadap patogen infeksius.

• Pategoenesis: lumen appendix yang mengalami obs akan

meningkatkan pertumbuhan bakteri dan terjadi distensi abdomen,
limfatik dan vena sehingga terjadi iskemia jaringan dan gangren. Bila
terjadi perforasi, dapat terjadi abses peritonitis.

• Anak-anak lebih berisiko peritonitis generalisata karena

omentumbnya masih kurang terbentuk.
PERAN MIKROBA PADA APP

• Appendiks dapat membuat mikroba terperangkap dan

menampungnya sehingga akan terbentuk koloni spesies bakteri.

• Peran bakteri dalam pathogenesis app masih belum jelas.

• Identifikasi konsistensi mikroba dapat secara langsung membantu

dalam pemilihan antibiotik spesifik untuk kasus-kasus app komplikata
atau pada pemmbentukan abses.
DIAGNOSIS
 DIAGNOSIS

• Diagnosis pada anak usia muda cukup sulit.

• Dengan bantuan radiologi dan lab dapat membantu diagnosis yang

tepat, mencegah komplikasi peroforasi dan membatasi kegagalan
appendiktomi.

• Belum ada tes yang cukup tinggi sensitifitas dan spesifisitasnya untuk
mendiagnosis app akut, sehingga pemeriksaan radiologi dan lab
harus selalu menjadi pertimbangan diagnosis app akut bersamaan
dengan temuan yang positif dalam pemeriksaan fisik.
 PENANDA LABORATORIUM

• Pananda lab berguna untuk mendukung temuan klinis pada anak-

anak.

• Yang sering diteliti yaitu jumlah sel darah putih (WBC), Kadar C-reaktif
protein dan kadar prolaktin.

• WBC: Bervariasi sesuai mum dan meningkat pada gastoenteritis.

Dilaporkan WBC meningkat > 96% anak dengan app, dimana
sensitifitas (69-79%) dan spesifisitas (80-96) yang bervariasi.

• Kadar C-reaktif protein: kadar lebih dari 3 mg/dL (nomral 3 mg/dL)

dan kadar WBC >12.000/mm3 (normal 4.500-10.000/mm3)
memungkinkan mengalami app akut.
 MODALITAS PENCITRAAN

• Tujuan:

1. Untuk mengkonfirmasi diagnosis app akut

2. Membedakan app simpleks dengan kompleks

 US ABDOMINAL

• Merupakan modalitas lini pertama

• Tidak invasif dan mudah digunakan untuk pemeriksaan

• Akurasinya tergantung keadaan appendix, namun keadaan ini dapat

dipersulit apabila terdapat perforasi, gas usus yang terlalu banyak.

• Sensitifitas dan spesifisitas US dalam diagnosis app akut yaitu 98%

dan 92%.

• Akurasi semakin meningkat jika dikombinasikan dengan pemeriksaan

lab.
 COMPUTED TOMOGRAPHY

• CT-Scan telah lama dijadikan sebagai pilihan pemeriksaan radiologi di

Amerika Utara.

• Hasilnya telah membantu menurunkan angka perforasi dari 38%

menjadi 10% karena diagnosis lebih dini.

• Keuntungan: tidak tergantung operator, relatif cepat, akurat dengan

senssitifitas dan spesifisitasnya 90-100% (sangat tinggi apabila
dilakukan dengan kontras melalui rectum)

• Kekurangan: risiko radiasi ukup tinggi

 MRI

• Merupakan modalitas diagnostik alternatif untuk app pediatrik.

• Akurasi sangat tinggi dengan sensitifitas 97% dan spesifisitas 97%

serta waktu yang dibutuhkan hanya 11 menit.

• Manfaatnya tidak ada paparan radiasi, kurangnya waktu yang

dibutuhkan dan gambaran yang lebih jelas.

• Kekurangan yakni biaya dan kurangnya kemampuan dokter dalam

interpretasi hasil MRI bagi mereka yang jarang menggunakannya.
 SKOR RISIKO KLINIS

• Alogaritma dibuat untuk membantu dalam diagnosis app akut denga

menggolongkan ppasien dalam kelompok dengan risiko rendah,
intermediate dan risiko tinggi.

• Skor Alvrado merupakan skoring palinng banyak digunakan pada

anak dan dewasa. (sensitifitas dan spesifisitas 72-93% dan 79-81%)

• Pediatric Appendicitis Score (PAS) juga memiliki akurasi dengan

sensitifitas 61-100% dan spesifisitas 92-96%.
STRATEGI TATALAKSANA
 STRATEGI TATALAKSANA

• Ketersediaan alat radiologis seperti US, CT dan MRI pada tiap daerah
dapat membantu dalam mengambil keputas untuk dilakukannya
pembedahan.

• Dalam keadaan kasus yang masih ragu, observasi aktif di RS

merupakan strategi yang aman dan efektif yang dapat menurunkan
angka appendiktomi tanpa mempengaruhi kemungkinan komplikasi.

• Saat diagnosis telah ditegakkan, penanganan selanutnya ditentukan

berdasarkan keadaan app yakni apakah app simpleks, lanjut atau
komplikata dengan perforasi bebas atau app lanjut dengan abses.

• Resusitasi cairan, antibiotik IV dan analgetik sangat dibutuhkan untuk

semua pasien.
 ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
UNTUK APP SIMPLEKS

• Antibiotik profilaksis dosis tunggal sebaiknya diberikan preoperasi

saat diagnosis app akut telah ditegakkan

• Sebaiknya diberikan antibiotik spektrum luas yang dapat mencakup

bakteri anaerob.

• Sefalosporin generasi kedua dengan aktivitas anaerobiknya atau

sefalosporin generasi ke 3 dengan aktivitas anaerobic parsialnya, serin
direkomendasikan dengan atau tanpa tambahan metronidazole.
 APPENDICTOMY
UNTUK APPENDISITIS SIMPLEKS

• Terapi yang masih menjadi patokan untuk app simpleks yaitu

appendiktomi (pengangkatan apendix)

• Segera dilakukan untuk mencegah perkembangan menjadi rupture

dan peritonitis.

• Pembedahan telah menjadi standar sejak 1890an

 WAKTU OPERASI

• Masih menjadi perdebatan, apakaah appendiktomi merupakan

prosedur kegawatan atau kegawatdaruratan.

• Hal tersebut terjadi karena terdapat bukti yang menunjukkan bahwa

hasil yang tidak diinginkan seperti perforasi atau komplikasi saat
operasi tidak meningkat baik pada anak yang melakukan
appendiktomi lebih dari 6 jam dibandingkan dengan yang kurang dari
6 jam setelah diagnosis ditegakkan.

• Terdapat penelitian kohort dimana angka app komplikata tidak

meningkat pada pasien yang menunggu 12 sampai 24 jam setelah
masuk RS untuk dilakukan operasi.
 PENDEKATAN OPERATIF

• Pilihan untuk laparoskop atau oper surgery didasarkan pada

ketersediaan alat-alat laparaskop dan pengalaman dokter spesialis
bedaah.

• Hasil akhir pada appendiktomi terbuka dan laparskopi pada dasarnya

sama dalam kasus app tanpa komplikasi.

• Pada app neonatus direkomendasikan melakukan open surgery

karena adanya kemungkinan potensi diagnosis lain.
PENDEKATAN NON-OPERATIF

• Terdapat ketertarikan untuk menangani app simpleks hanya dengan

terapi antibiotik. hal ini berdasarkan literatur oleh NOTA (Non
Operative Treatment for Acute Appendicitis)

• Angka kesuksesan sekitar 60%

• Pasien dnegan kegagalan di awal, memiliki risiko app komplikata yang

semakin meningkat.

• Namun, dalam literatur pediatrik kurang terdapat bukti untuk

menunjukkan bahwa tatalaksana non-operatif merupakan pilihan
yang aman.

• Data terakhir: 75% pasien yang berhasil diterapi dengan antibiotik,

namun memiliki perawatan yang lebih lama.
APPENDISITIS KOMPLIKATA

• Appendisitis komplikata atau appendisitis perforasi dapat ditentukan

saat preoperasi dan dapat ditemukan juga selama pembedahan.

• Pedoman America Academy of Pediatrics (AAP), bayi (0-1 tahun) dan

anak (2-12 tahun) dengan appendisitis perforasi, sebaiknya ditangani
oleh ahli bedah pediatrik.

• bila tidak terdapat abses, direkomendasikan untuk segera

appendiktomi

• Bila dibandingkan dengan open appendictomy, appendictomy

laparaskopi berhubungan dengan lama perawatan di RS, risiko infkesi
luka yang lebih rendah, mengurangi kemungkinan obstruksi usus
halus, dan sedikit kemungkinan mengalami infeksi intra abdominal.
TATALAKSANA PREOPERATIVE PADA PASIEN
DENGAN APPENDISITIS KOMPLIKATA

• Tindakan yang diberikan berupa rehidrasi, optimalisasi nutrisi dan

pemberian antibiotik.

• Dekompresi dengan nasogastric dapat dilakukan walaupun tidak

meningkatkan tingkat keberhasilan operasi.

• Pilihan antibiotik piperacillin dan tazobactam seperti yang

direkomendasikan oleh American Pediatric Surgical Association atau
antibiotik berspektrum luas.

• Sebaiknyaa diberikan dosis sekali sehari ceftriaxon dan metronidazole

.
 APPENDECTOMY INTERVAL

• Pada pasien yang datang dengan app perforasi dan ternyata

ditemukan abses, beberaapa orang akan memilij untuk diterapi
dengan pembedahan segera sedangkan lainnya akan memilih
appendiktomi interval.

• Penelitia Weiner melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan

tidak ada perbedaan baik dalam segi lamanya perawatan, biaya dan
terjadinya komplikasi baik pada tindakan pembedahan segera
maupun appendiktomi interval.
HASIL AKHIR
 HASIL AKHIR

• Komplikasi infeksi postoperasi meliputi infeksi luka dan abses, yang

terjadi sekitar 1-5% pada anak-anak dengan app simpleks dan 2-9%
pada anak-anak dengan app akut.

• Abses intraabdomen atau pelvis terjadi pada sekitar 5% kasus.

• Faktor yang meningkatkan infkesi: usia, IMT, riwayat diare saat

datang, demam di hari kedua setelah operasi, dan leukositosis pada
hari ke lima setelah operasi.
KESIMPULAN
 KESIMPULAN

• App akut merupakan gangguan yang sering terjadi pada masa kanak-
kanak.

• Diagnosik ditegakkan dengan abntuan pemeriksaan radiologi dan lab,

walaupun pada dasarnya de.ngan riwayat klinis dan pemeriksaan fisik
sudah dapat menegakkan diagnosisnya.

• Tatalaksanaa dilakukan berdasarkan diganosis, apakah app simpleks

atau komplikata.

• Tatalaksana bedah masih menjadi acuan terapi, dan pilihan operasi

masih terus dikembangkan.

• Sebaiknya pasien diberikan pada ahli bedah pediatrik agar hasil

akhirnya lebih baik.
TERIMA KASIH