Morning Report

30 Maret 2019 - 31 Maret 2019

Pembimbing MR : dr. Adriansyah Sp.OG, K. Onk

DM Jaga:
I Wayan Saka
Suci Prima

LABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD Abdul Wahab Sjahranie

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
RESUME PASIEN
Ny. LA/ 21 tahun/ G2P100A000
gravid 15-16 minggu +
Hiperemesis Gravidarum
 Anamnesis

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : Ny. LA Nama : Tn. SS
Usia : 21 tahun Usia : 28 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Berambai Alamat : Jl. Berambai
Agama : Islam Agama : Islam
 Anamnesis
Keluhan Utama:
Mual, Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Samarinda pukul 12.50 WITA dengan
keluhan mual muntah > 10 kali sehari. Keluhan dirasakan sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan pasien
semakin memberat. pusing (+) Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu
hati dan badan terasa lemas. Mual muntah tidak disertai dengan
perdarahan dari jalan lahir. Tidak ada keluar air-air. Tidak ada
keluhan buang air besar dan buang air kecil.
 Anamnesis
Riwayat Haid
Menarche : Usia 14 tahun
Lama haid : 4 hari
Siklus Haid : Teratur
– Banyak Perdarahan : 2 kali ganti pembalut perhari
HPHT : 14 – 3 – 2019
– TP : 21 – 12 – 2019

Riwayat Penikahan:
Menikah 1 kali sejak usia 17 tahun.
Lama usia pernikahan sekarang 4 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB suntik selama 1 tahun
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluhan yang sama saat kehamilan anak pertama.
- Hipertensi (-) DM (-) Asma (-) penyakit jantung (-) alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (ibu), DM (-), Asma (-) penyakit jantung (-) alergi (-)

ANC
Pasien rutin kontrol ke dokter sp.OG.
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Tempat Usia Jenis BB

No. Thn Partus Penolong Penyulit Hidup/Mati
Partus Hamil Persalinan Lahir
1. 2017 Klinik Cukup Spontan Bidan - 3500 Hidup
bidan bulan gram
2. 2019 Hamil ini
 Pemeriksaan Fisik
– Keadaan Umum : Sakit sedang
– Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6
– TTV Tekanan darah : 120/90 mmHg Pernafasan : 20 kali/menit
Nadi : 87 kali/menit T : 36.6 oC
– BB : 63 kg
– TB : 159 cm

– Kepala/leher : Anemis tidak, ikterik tidak ada, sianosis tidak ada, pembesaran
kelenjar getah bening tidak ada

– Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada S1 S2
tunggal reguler, tidak terdengar suara tambahan pada jantung (murmur dan
gallop)

– Ekstremitas : Edema tidak ada, akral hangat

 Status Obstetrik
Inspeksi Linea nigra (+), striae gravidarum (-), bekas
operasi (-)

TFU : 2 jari atas simfisis, ballottement (+)

Palpasi
His : -
DJJ :

VT Tidak dilakukan
 Laboratorium
– Hb : 12,7 g/dl
– Leu : 10.000/𝜇l
– HCT : 36,5 %
– PLT : 270.000/mm3
– BT : 3’
– CT : 8’
– GDS : 118 mg/dl
– Ur : 20,8 mg/dl
– Cr : 0,6 mg/dl
– Natrium : 145 mmol/L
– Kalium : 4 mmol/L
– Klorida : 106 mmol/L

– HbsAg : Non reaktif

– Ab HIV : Non reaktif
 Diagnosis

G2P100A000 gravid 15-16 minggu + Hiperemesis

Gravidarum
 WAKTU OBSERVASI
30/03/2019 Menerima pasien baru dari IGD dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :
S : Pasien datang ke IGD RSUD Samarinda pukul 12.50 WITA dengan keluhan mual
12.50 WITA muntah > 10 kali sehari. Keluhan dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan dirasakan pasien semakin memberat. pusing (+) Pasien juga menheluhkan
nyeri ulu hati dan badan terasa lemas. Mual muntah tidak disertai dengan
perdarahan dari jalan lahir. Tidak ada keluar air-air. Tidak ada keluhan buang air besar
dan buang air kecil.

O : TD : 110/70 mmHg, N : 87x /menit, adekuat, regular, SpO2 : 99%

RR : 20x/menit, Suhu : 36,6 ° C (per axiller)
TFU :2 jari diatas simfisis, His:- , Djj:
VT : tidak dilakukan
A : G2P1000A0000 gravid 15-16minggu + hiperemesis gravidarum
P : Konsul dr. Sp. OG:
• Injeksi Ranitidin 2X1 amp
• Injeksi Metoclopramide 3x1 amp
30/03/2019 • IVFD RL 16 tpm
14.30 WITA S : Nyeri Ulu hati (+) Mual (+) Muntah (-)
O : TD : 100/60 mmHg, N : 86x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 37,0 ° C (per axiller)
A : G2P1000A0000 gravid15-16 minggu + hiperemesis gravidarum
P :
• Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
• Injeksi Ranitidin 2x1 amp
 WAKTU OBSERVASI
30/03/2019 S : Nyeri ulu hati (-) Mual (+) Muntah (-)
17.00 WITA O: TD : 120/80 mmHg, N : 72x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,8 ° C (per axiller)
A : G2P1000A0000 gravid 15-16 minggu + hiperemesis gravidarum
P : Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
• Injeksi Ranitidin 2X1 amp
• Injeksi Metoclopramide 3x1 amp

Pasien pindah ke ruang Mawar Nifas

31/03/2019 S : Nyeri ulu hati (-) Mual (+) Muntah (-)

07.00 WITA O: TD : 120/80 mmHg, N : 72x /menit, adekuat, regular,
Nifas RR : 20x/menit, Suhu : 36,8 ° C (per axiller)
A : G2P1000A0000 gravid 15-16 minggu + hiperemesis gravidarum
P : Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
• Injeksi Ranitidin 2X1 amp
• Injeksi Metoclopramide 3x1 amp
 WAKTU OBSERVASI
2/04/2019 S : Nyeri ulu hati (-) Mual (-) Muntah (-)
07.00 WITA O: TD : 120/80 mmHg, N : 72x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,8 ° C (per axiller)
Nifas
A : G2P1000A0000 gravid 15-16 minggu + hiperemesis gravidarum
P : acc KRS