Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Morning Report

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

JAGA VK 20-21 November 2018

DM Jaga : Emirra R, Mahlina, Pahroni

Pembimbing : dr. H. Handy W, Sp.OG

 Anamnesis
• Identitas Pasien
• Nama : Ny. N
• Usia : 27 tahun
• Alamat : Jl. Kebon Agung RT 7 Lempake Samarinda
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SMP
• Identitas Suami
• Nama : Tn. E
• Usia : 39 tahun
• Alamat : Jl. Kebon Agung RT 7 Lempake Samarinda
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
• Pendidikan : SMP
 anamnesis
• Keluhan Utama
• Keluar air-air dari jalan lahir
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan
keluhan riwayat keluar air-ari dari jalan lahir. Pasien sebelumnya berobat ke
praktik dokter spesialis obstetri dan ginekologi dengan keluhan yang serupa.
Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie. Keluhan keluar
air-air dari jalan lahir pertama kali dirasakan muncul 6 hari SMRS, berwarna
bening serta tidak berbau. Pasien juga saat ini mengeluhkan kencang-kencang
di perut yang diakui mulai dirasakan sejak 6 hari SMRS. Pasien tidak
mengalami mual, muntah, keluar darah atau keluar lendir dari jalan lahir.
Pasien mengaku tidak memiliki gangguan pada BAB namun pasien merasa
saat BAK, air seni cenderung keluar sedikit-sedikit.
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
• HT (-), DM (-), Alergi (+)
makanan laut
• Riwayat Penyakit Keluarga
• HT (+) kakak kandung, DM (-)
• Riwayat Haid
• Menarche : 13 tahun
• Lama haid : 3 hari
• Siklus haid : 28 hari, teratur
• Banyak perdarahan : 2x ganti
pembalut/hari
• HPHT : 18-02-2018
• TP : 25-11-2018
• Riwayat Pernikahan
• Menikah 1 kali sejak usia 21
tahun, lama usia pernikahan 7
tahun
• Riwayat Kontrasepsi
• Suntik 3 bulanan selama 4
tahun
• ANC
• Rutin kontrol
• Hbs Ag dan HIV non reaktif
 Anamnesis

Tgl/Bln/Thn Tempat Usia Jenis Hidup/M

No. Penolong Penyulit BB Lahir
Partus Partus Hamil Persalinan ati
1. 29/01/2012 RS Moeis Aterm Normal Bidan - 3.100 gr Hidup
2. 2016 Abortus
3. Hamil Ini
 Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum : Sakit Ringan
• Kesadaran : Komposmentis/ GCS E4V5M6
• TTV
• TD: 120/80 N : 89x/menit RR : 21x/menit Suhu : 36,1 derajat C
• BB : 67 kg
• TB : 151 cm
• Kepala/leher : konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
Sianosis (-), pembesaran KGB (-)
• Thoraks : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), S1S2
tunggal reguler, tidak ada bising jantung (murmur dan gallop)
• Ekstremitas : Edema (-), akral hangat
 Status obstetri
• Inspeksi
• Linea nigra (+), linea alba (-), striae (-), bekas operasi (-)
• Palpasi
• 31 cm TFU
• Leopold I : Bokong
• Leopold II : punggung kiri
• Leopold III : Letak kepala, sudah masuk PAP
• Leopold IV : Divergen, (4/5)
• HIS : -
• TBJ : 2.945 gr
• DJJ : 130x/ menit
• VT v/v tidak tampak kelainan, Portio tebal lunak , arah portio posterior, pembukaan
1 cm , ketuban (-) , presentasi kepala penanda Uuk penurunan hodge I , tidak teraba
promotorium dan spina ischiadika tidak menonjol kesan panggul luas, pelepasan
bloody slime (-)
 Status obstetri
• Pemeriksaan Penunjang
• Leukosit : 11.220
• HB : 12, 6
• Hct : 36,6%
• Trombosit : 200.000
• GDS : 81
• UR : 20.0
• Cr : 0.6
• Hbs Ag : Non reaktif
• AbHIV : Non reaktif
 Status obstetri
• Diagnosis
• G3P1A1 gravid 40-41 minggu + KPD

• Penatalaksanaan
• Infus RL 20 tpm
• Inj ceftriaxone 2 x 1 gr IV
• Rencana SC jam 09.00
 WAKTU OBSERVASI
S : Keluar air dari jalan lahir
O : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,1 °C
Pernapasan : 21 x/menit

31 cm TFU
Leopold I : Bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : Letak kepala, sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen, (4/5)
HIS : -
TBJ : 2.945 gr
29/09/ 2018 DJJ : 130x/ menit
07.00 WITA VT v/v tidak tampak kelainan, Portio tebal lunak , arah portio posterior, pembukaan 1 cm , ketuban (-) , presentasi kepala
penanda Uuk penurunan hodge I , tidak teraba promotorium dan spina ischiadika tidak menonjol kesan panggul luas,
pelepasan bloody slime (-)

A : G3P1A1 gravid 40-41 minggu + KPD

P : Infus RL 20 tpm

Inj ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Konsul dokter Sp. OG, Advise :

Rencana SC jam 09.00

- Observasi KU, TTV, His, DJJ