Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN JAGA MINGGU PAGI VK – OK

DOKTER MUDA
MINGGU, 16 JUNI 2019

Dokter Muda : ABDUL, DECCA, EKA, GLADYS, RIANDO,


WELMINA, LILIS

JUMLAH: 1 PASIEN
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2019
PASIEN 1
Partus
Spontan
Ny. R.S/46 48 00/27 tahun/Abepura/BPJS
Nama
Tanggal MRS : 16-06-2019/Jam 08.00 WIT

Keluhan
Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat
Utama

Pasien G1P0A0 merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules


semakin sering dan bertambah kuat disertai keluar lendir bercampur sedikit darah
dari jalan lahir sejak + 13 jam SMRS. Keluar air-air dari jalan lahir (-). Gerak janin
RPS
dirasakan aktif (+). Keputihan selama hamil (+), gatal (-), bau (-), demam (-).

HPHT : 15/09/2018 TP : 22/06/2019 UK: 36 minggu 6 hari

R. Kontrol ANC : 1x di PKM, 2x di dokter Sp.OG


Kehamilan TT : 1X

RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

Pasien mengaku menarche umur 13 tahun, siklus 28 hari teratur,


R. Menstruasi
nyeri haid (-)

R. Pernikahan Belum menikah sah ± 2 tahun


G1P0A0
Riw. Obs I Hamil ini

R. KB : -

R. Sosek : Suami : 27 tahun/ SMA/ POLRI


Istri : 27 tahun/ S1/HONORER
PF : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis
BB : 61 kg TB : 155 cm
TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit SB: 36,5C SpO2 : 98%
St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : TFU : 30 cm


LJ : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 2/5
DJJ : 147 dpm
Kontraksi : 4x/10’/35”
TBJ klinis : 2.945 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis, lunak, arah anterior
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala, Station +1, UUK Kiri Anterior
Pelvimetri
• Conjugata Vera : tidak dapat diraba
• Conjugata Diagonalis : tidak dapat diraba
• Promontorium : tidak dapat diraba
• Linea Inominata : tidak dapat diraba
• Dinding samping : tidak dapat diraba
• Spina ischiadica : tidak menonjol
• Sacrum : konkaf
• Arcus Pubis : >90 derajat
• Kesan panggul : Luas
CTG : Tidak dilakukan
USG : Pasien tidak membawa hasil USG
27-05-2019
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 11.0 - 14.7 g/dl
Lab
Leukosit 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter

: Trombosit 140 - 400 x 103 Unit/Liter

Eritrosit 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

PT 10.2 – 12.1 detik


APTT 24.8 – 34.4 Menit
HBs Ag Non reaktif

Diagnosa Awal : G1P0A0 parturien aterm kala 1 fase aktif


- Rencana persalinan pervaginam
- Observasi kemajuan persalinan dalam 2 jam
Penatalaksanaan
- Observasi DJJ dan HIS dalam 30 menit
- Observasi KU dan TTV dalam 1 jam
10.00 WIT ± 2 jam kemudian

:
S Ibu merasakan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis


TD : 110/80 mmHg N : 94 x/menit RR : 20 x/menit SB: 36,5C
Status Generalis : Dalam batas normal

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 30 cm
LJ : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 1/5
DJJ : 140 dpm
Kontraksi : 4x/10’/46”
TBJ klinis : 2,945 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis, lunak, arah anterior
Pembukaan : 9 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala, Station +3, UUK kiri anterior

A : G1P0A0 Parturien aterm kala 1 fase aktif


P : - Rencana persalinan pervaginam
- Observasi kemajuan persalinan dalam 1 jam
- Observasi DJJ dan HIS dalam 5 menit
- Observasi KU dan TTV dalam 1 jam
11.00 WIT ± 1 jam kemudian

:
S Ibu gelisah ingin meneran, ketuban pecah spontan

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis


TD : 110/70 mmHg N : 98 x/menit RR : 20 x/menit SB: 36,5C
Status Generalis : Dalam batas normal

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 30 cm
LJ : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 150 dpm
Kontraksi : 5x/10’/46”
TBJ klinis : 2,945 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-) jernih, bau (-)
Presentasi : Kepala, Station +4, UUK kiri anterior

A : G1P0A0 Parturien aterm kala 1 fase aktif


P : - Pimpin ibu meneran sesuai datang HIS
- Observasi kemajuan persalinan dalam 1 jam
- Observasi DJJ dan HIS dalam 5 menit
- Observasi KU dan TTV dalam 1 jam
 Ibu dipimpin meneran sesuai
Laporan Partus Spontan
datangnya HIS  Jam 11.20 WIT lahir bayi perempuan, BB:
 Kepala janin turun sesuai sumbu
2900 gr, PB: 47 cm, Apgar skor menit 1:7
jalan lahir sehingga tampak di vulva.
 Tampak subocciput dibawah dan menit 5: 8
simphysis. Dengan subocciput  Bayi dikeringkan dan diselimuti
sebagai hipomoklion, kepala  Tali pusat dijepit dan dipotong
mengadakan defleksi maksimal
sehingga berturut-turut lahir UUB,  Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
dahi, muka, dagu dan seluruh kepala.  Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
 Hidung dan mulut dibersihkan
 Jam 11.25 WIT lahir spontan plasenta
dengan kassa.
 Dengan pegangan biparietal, tarikan lengkap
kebelakang dan ke depan, dilahirkan  Rupture perineum grade II
bahu depan dan belakang, dan
 Dilakukan perineorafi
kemudian seluruh lengan.
 Dengan pegangan samping badan,  Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi
dilahirkan trokanter depan dan baik
belakang, kemudian seluruh tungkai.  Perdarahan kala II-III ± 150 cc
Partograf
13.30 WIT ± 2 jam kemudian

S : BAK spontan, perdarahan dari jalan lahir sdikit

O Keadaan umum: tampak sakit sedang, Kesadaran: compos mentis,


TD: 100/60 mmHg, N: 72x/m, R: 20 x/m, SB: 36,8 C

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan sedikit

A : P1A0 Partus maturus spontan + Ruptur perineum grade II

P : - Edukasi IMD
- Edukasi ASI
- Edukasi KB
- Edukasi Vulva Hygiene
- Cefuroksim 500 mg 2 x 1 P.O
- Asam mefenamat 500mg 2 x 1 P.O
- Livron B-plex 1 x 1
TERIMAKASIH