Anda di halaman 1dari 64

BLOK XII

GANGGUAN MATA TERKAIT PENYAKIT


HORMON

I. RETINOPATI DIABETIK
II. OPTHALMOPATI GRAVE

Dr. Hj. Hasmeinah B, Sp.M


I. RETINOPATI DIABETIK

Latar Belakang ---


Diabetik retinopati
merupakan penyebab
kebutaan paling sering
komplikasi dari DM yang
ditemukan pada usia
menyebabkan kerusakan KESEHATAN dewasa antara 20
pada mata secara
sampai 74 tahun.
perlahan
Diabetes memiliki
perubahan persarafan di
risiko 25 kali lebih
retina dan kerusakan aksi
Retinopati mudah mengalami
insulin di retina
Diabetik kebutaan dibanding
merupakan patogenesis
nondiabetes
awal retinopati dan
mekanisme kebutaan
WHO tahun 2010 melaporkan, 3 persen penduduk di seluruh dunia
menjadi buta akibat retinopati DM. Dalam urutan penyebab kebutaan
secara global, retinopati DM menempati urutan ke-4 setelah katarak,
glaukoma, dan degenerasi makula.

penderita diabetes di seluruh dunia akan


meningkat dari 117 juta pada tahun 2000
menjadi 366 juta tahun 2030

Pada DM tipe I, retinopati diabetik ditemukan


pada 13 % menderita DM selama <5 tahun, yang
meningkat hingga 90% setelah <10 tahun.

Pada DM tipe 2, 24-40% pasien penderita


DM <5 tahun, meningkat 53-84% setelah 15-
Retinopati Diabetik 20 tahun.
di Indonesia
BAB II TINJAUAN PUSTAKA

• ANATOMI
– Mata adalah organ penglihatan yang terletak
dalam rongga orbita yang dibungkus oleh tiga
lapisan
• sklera/kornea
• koroid/badan siliaris/iris
• retina
ANATOMI RETINA
• Bagian mata yang sensitif terhadap cahaya yang
terletak di segmen posterior mata.
• Retina melapisi bagian posterior mata, dengan
pengecualian bagian nervus optikus, dan
memanjang secara sirkumferensial anterior 360
derajat pada ora serrate
• Retina mendapatkan vaskularisasi dari arteri
oftalmika dan arteri siliaris.
• Arteri siliaris memberikan vaskularisasi pada
lapisan luar dan tengah, termasuk lapisan
pleksiform luar, lapisan fotoreseptor, lapisan inti
luar, dan lapisan epitel pigmen
• Histologi Retina
– terdiri atas 2 lapisan utama
• lapisan luar yang berpigmen
• lapisan dalam yang merupakan lapisan saraf
– . Retina memiliki 10 lapisan
• Epitel pigmen retina. •Lapisan nukleus dalam
• Lapisan fotoreseptor •Lapisan pleksiform dalam

• Membran limitan eksterna •Lapisan sel ganglion


•Lapisan serabut saraf
• Lapisan nukleus luar
•Membran limitan interna
• Lapisan pleksiform luar
Lapisan retina
Retinopati Diabetik

• suatu mikroangiopati progresif yang ditandai


oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh
darah halus yang meliputi arteriol prekapiler
retina, kapiler, dan vena
• merupakan komplikasi dari penyakit diabetes
melitus
Etiologi
• Perubahan anatomis
– Capilaropathy
– Sumbatan mikrovaskuler
• Perubahan hematologi
– Peningkatan sifat agregasi trombosit dan eritrosit
– Abnormalitas lipid serum
– Fibrinolisis yang tidak sempurna
– Abnormalitas dari sekresi growth hormone
• Perubahan biokimia
– Jalur poliol
– Glikasi nonenzimatik
– Protein kinase C
• Faktor lain yang terkait dengan retinopati diabetik
seperti;
– Arteriosklerosis dan hipertensi.
– Hipoglikemia atau trauma yang dapat menimbulkan
perdarahan mendadak.
– Hiperlipoproteinemi
– Kehamilan pada penderita diabetes juvenile yang tergantung
pada insulin dapat menimbulkan perdarahan dan proliferasi
Patofisiologi
• Patofisiologi DR melibatkan 5 proses dasar yang terjadi di
tingkat kapiler
– Pembentukan mikroaneurisma
– Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
– Penyumbatan pembuluh darah
– Proliferasi pembuluh darah baru dan jaringan fibrosa di retina
– Kontraksi dan jaringan fibrosis kapiler dan jaringan vitreus.
• Kebutaan akibat DR dapat terjadi melalui
beberapa mekanisme berikut:
– Edema makula atau nonperfusi kapiler.
– Pembentukan pembuluh darah baru pada DR
proliferative dan kontraksi jaringan fibrosis yang
menyebabkan ablatio retina (retinal
detachment).
– Pembuluh darah baru yang terbentuk
menimbulkan perdarahan preretina dan vitreus.
– Pembentukan pembuluh darah baru dapat
menimbulkan glaukoma
Klasifikasi
• Retinopati Diabetik Non Proliferatif
– Ditandai dengan: mikroaneurisma, perdarahan retina,
eksudat, IRMA, dan kelainan vena
• Minimal
• Ringan-sedang
• Berat
• Sangat berat
• Retinopati Diabetik Proliferatif
– Ditandai dengan neovaskularisasi
• Ringan (tanpa risiko tinggi)
• Berat (risiko tinggi)
– Ditemukan NVE.
– Ditemukan NVD.
– Pembuluh darah baru, mencakup < ¼ daerah diskus
– Perdarahan vitreus
• Pembagian stadium menurut Daniel
Vaughan
– Stadium I
• Mikroaneurisma yang merupakan tanda khas,
tampak sebagai perdarahan bulat kecil didaerah
papil dan macula
– Vena sedikit melebar
– Histologis didapatkan mikroaneurisma
– Stadium II
• Vena melebar
• Eksudat kecil-kecil, tampak seperti lilin, tersebar atau
terkumpul seperti bunga (circinair/ rosette) yang
secara histologist terletak didaerah lapisan plexiform
luar
• Stadium III
– Stadium II dan cotton wool patches, sebagai
akibat iskemia pada arteriol terminal. Diduga
bahwa cotton wool patches terdapat bila
disertai retinopati hipertensif atau
arteriosklerose.
• Stadium IV
– Vena-vena melebar, cyanosis, tampak sebagai
sosis, disertai dengan sheathing pembuluh
darah. Perdarahan nyata besar dan kecil,
terdapat pada semua lapisan retina, dapat juga
preretina.
– Stadium V
• Perdarahan besar diretina dan preretina dan juga
didalam badan kaca yang kemudian diikuti dengan
retinitis proliferans, akibat timbulnya jaringan
fibrotic yang disebtai dengan neovaskularisasi.
• Retinitis proliferans melekat pada retina
– Klasifikasi menurut FKUI
• Derajat I: terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa
fatty exudates pada fundus okuli.
• Derajat II: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan
bercak dengan atau tanpa fatty exudates pada fundus
okuli.
• Derajat III: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik
dan bercak, neovaskularisasi, proliferasi pada fundus okuli.
Gejala Klinis
• Gejala subjektif yang dapat ditemui berupa:
– Kesulitan membaca
– Penglihatan kabur
– Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata
– Melihat lingkaran cahaya
– Melihat bintik gelap dan kelap-kelip
– Soft exudates
– Neovaskularisasi
– Edema retina
• Gejala objektif yang dapat ditemukan pada
retina:
– Mikroaneurisma
– Perdarahan dapat dalam bentuk titik
– Dilatasi pembuluh darah dengan lumen yang
irreguler dan berkelok-kelok.
– Hard exudates
Pemeriksaan Klinis

• Anamnesis
– Pada tahap awal retinopati DM tidak
didapatkan keluhan.
– Pada tahap lanjut dari perjalanan penyakit ini,
pasien mengeluhkan penurunan ketajaman
penglihatan serta pandangan yang kabur
• Pemeriksaan oftalmologi
– Temuan pemeriksaan oftalmologi pada
retinopati DM dapat dibagi menurut Diabetik
Retinopathy Severity Scale :
• Tidak tampak adanya tanda-tanda retinopati
• Nonproliferative retinopati
• Proliferative Retinopati
1 2

Moderate nonproliferative diabetik Proliferative Diabetik Retinopati


retinopati dengan mikroaneurisma dengan neovaskularisasi dan
dan cotton-wool spots scattered microaneurysm
3 4

Proliferative Diabetik Retinopathy Nonproliferative Diabetik


dengan neovaskularisasi pada diskus Retinopathy dengan edema makula
optikus signifikan
Diagnosis Banding

• Diagnosis banding harus menyingkirkan


penyakit vaskular retina lainnya :
– Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi
dengan karakteristik perubahan vaskularisasi
retina pada populasi yang menderita hipertensi.
• Tanda-tanda pada retina yang diobservasi
adalah penyempitan arteriolar secara
general dan fokal, perlengketan atau
“nicking” arteriovenosa, perdarahan retina
dengan bentuk flame-shape dan blot-shape,
cotton-wool spots, dan edema papilla
Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium
– Glukosa puasa
– Hemoglobin A1c (HbA1c)
• Pencitraan
– Angiografi fluoresensi fundus
• Mikroaneurisma akan tampak sebagai
hiperfluoresensi pinpoint
• Perdarahan berupa noda dan titik bisa dibedakan
dari mikroaneurisma karena mereka tampak
hipofluoresen
Penatalaksanaan

• Prinsip penatalaksanaan yang utama adalah


pengendalian glukosa secara intensif pada
pasien dengan DM tergantung insulin
menurunkan insidensi dan progresi
retinopati DM
• Terapi Bedah Fotokoagulasi
– Terdapat beberapa teknik fotokoagulasi laser,
yaitu :
• Panretinal photocoagulation (PRP)/Scatter
• Focal dan Grid Laser Photocoagulation
– Focal laser photocoagulation
– Grid laser Photocoagulation
• Vitrektomi
– Vitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien
yang mengalami kekeruhan vitreus dan yang
mengalami neovaskularisasi aktif.
• Diet
– Diet makan yang sehat dengan makanan yang
seimbang penting untuk semua orang dan
terutama untuk pasien diabetes.
• Aktivitas
– Mempertahankan gaya hidup sehat dengan
olah raga yang teratur penting untuk semua
individu, terutama individu dengan diabetes.
Prognosis

• Kontrol optimum glukosa darah (HbA1c <


7%) dapat mempertahankan atau menunda
retinopati.
• Detachment retinal tractional dan edema
makula dapat menyebabkan kegagalan
visual yang berat atau kebutaan.
• Adapun faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi prognosis
– Faktor prognostik yang menguntungkan
• Eksudat yang sirkuler.
• Kebocoran yang jelas/berbatas tegas.
• Perfusi sekitar fovea yang baik.
– Faktor prognostik yang tidak menguntungkan
• Edema yang difus / kebocoran yang multiple.
• Deposisi lipid pada fovea.
• Iskemia macular.
• Edema macular kistoid.
• Visus preoperatif kurang dari 20/200.
KESIMPULAN
• Retinopati DM adalah suatu mikroangiopati progresif
yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan
pembuluh darah halus yang meliputi arteriol
prekapiler retina, kapiler, dan vena.
• WHO melaporkan, 3 persen penduduk di seluruh
dunia menjadi buta akibat retinopati DM.
• Dalam urutan penyebab kebutaan secara global, retinopati
DM menempati urutan ke-4 setelah katarak, glaukoma, dan
degenerasi makula.
• Retinopati DM secara khas terbagi menurut diabetik
retinopati severity scale meliputi : Non proliferative,
proliferative dan maculopathy DM dengan masing-masing
temuan klinis yang khas pada tiap tingkat perkembangan
penyakitnya.
• Terapi retinopati DM mencakup perawatan medis
untuk kontrol gula darah dan terapi oftalmologi
yang mencakup terapi bedah.
• Prognosis ditentukan oleh kontrol optimum gula
darah dan edema makula yang timbul selama
perjalanan penyakit ini serta tindakan yang
dilakukan dalam intervensinya.
II. GRAVE’S OFTALMOPATI

- Graves Thyroid-Assciated
- Dysthyroid Orbitopathy
- Exophthalmos
I. PENDAHULUAN
Dalam literatur medik :
- Th 1835 Robert Graves melaporkan : 3 penderita
Palpitasi, Struma, Exoptalmos
- Ada kelainan mata yang menyertai Hipertiroidisme
pada penderita dewasa hampir 10 % adalah Graves.
- Istilah optalmopati mempunyai arti yang luas yaitu :
semua kelainan mata yang menyertai hipertiroidisme.
- Hormon Tiroid
fungsi mengatur : sistem saraf, perkembangan otak
suhu tubuh.
Kadar tiroid meningkat menimbulkan gangguan :
Jantung, Otot, Tulang, Siklus menstruasi, Mata, Kulit,
Masalah kesuburan.
II. DIFINISI :
Tiroid Optalmopati :adalah
suatu inflamasi Autoimun
yang menyerang jaringan
orbital dan pre orbital
dengan karakteristik
retraksi kelopak mata atas, edema, eritema,
konjungtivitis dan penonjolan mata
( Exoptalmos ).
III. EPIDEMIOLOGI
Banyak penelitian berpendapat :
1. Sex : wanita 2,5 – 6 X dari Pria
Kasus berat : Pria lebih banyak dari wanita.
2. Usia : 30 – 50 tahun
Kasus berat : banyak di usia ditas 50 tahun.

Faktor Resiko yang dapat memicu penyakit Graves :


- Genetik :riwayat keluarga.
- Menderita penyakit Auto imun antara lain :
D.M tipe I, Rheumatoid artritis.
- Stresssecara emosional atau fisik
- Merokok : mempengaruhi sistem kekebalan tubuh.
- Kehamilan Dan Pasca persalinan padawanita dengan Gen yang
rentan
IV. Pathogenesis :

- Belum banyak diketahui.


- Kemungkinan proses Imunologi
- Infiltrasi limfosit pada jaringan orbita
menunjukkan bahwa oftalmopati ini
suatu proses autoimun.
- Menebalnya otot-otot extra okuler
oedem mucine
- Proliferasi fibrolas dan akumulasi
limfosit kedalam otot.
- Serum penderita oftalmopati berisi
antibodi yang bereaksi dengan fibrolast
orbita dan menstimulasi sel-sel untuk
berproliferasi dan menghasilkan kolagen
dan glycosaminoglycan
V. GAMBARAN KLINIS :
Tanda penyakit Graves mencakup :
- Retraksi Palpebra
- Pemengkakan palpebra dan konjungtiva
- Exoptalmos
- Optalmoplegi

Pasien dengan keluhan non spesifik :


- Mata kering
- Mata terasa tidak enak
- Mata menonjol
The American Thyroid Association membuat penentuan
derajat tanda okular berdasarkan peningkatan keparahan
Kelas Tanda
0 Tidak ada gejala dan tanda

1 Hanya tanda yang mencakup retraksi kelopak mata atas dengan / tanpa
lit
Lag atau proptosis sampai 22 mm, tidak ada gejala

2 Keterlibatan jaringan lunak

3 Proptosis lebih dari 20 mm

4 Keterlibatan otot ekstra okuler

5 Keterlibatan kornea

6 Kehilangan Penglihatan akibat keterlibatan saraf optik


Tanda Spesifik dari Oftalmopati adalah :
1. Tanda Von Graef :
Palpebra Superior tidak dapat mengikuti gerak bola mata, bila
pasien
melihat kebawah, palpebra superior tertinggal dalampergerakan
2. Tanda Dalrymple : Fissura palpebra sangat lebar sehingga mata
menjadi
melotot.
3. Tanda Stellwag : Frekuensi berkedip berkurang dan tidak teratur
4. Tanda Mobius : Kekuatan konvergensi menurun.
5. Tanda Gifford : Timbul kesukaran untuk mengangkat palpebra
superior oleh karena menjdi kaku
6. Tanda kocher Mata terlihat melotot ditandai pandangan fiksasi.
Proptosis Dalrymple Sign

Kocher Sign a) Left von graefe sign :


b) detective left elevation
VI. DIAGNOSIS
Tiroid optalmopati secara klinis di diagnosis
dengan munculnya tanda dan gejala pada
daerah mata, Uji anti bobi yang positip ( anti
tiroglobulin, anti mikrosomal dan anti
tirotropinreseptor ) dan kelainan kadar
hormon tiroid ( T3, T4, TSH )
Pemeriksaan penunjang
• CT SCAN dan MRI
CT SCAN dan MRI memberikan gambaran
yang sangat baik dari otot-otot, lemak intakonal,
dan anatomi apeks orbita.
• Ultrasonografi Orbital
Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid
oftalmopati, dan kekhasanan reflektivitas internal
otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi.
Diagnosis banding
• Selulitis orbital : infeksi yang serius dari
jaringan mata dengan keluhan demam,
proptosis, pergerakan mata terbatas,
kelopak mata merah dan berair.
• Selulitis preseptal: inflamasi dan infeksi
dari kelopak mata, mata merah dan
berair, mata merah, kotoran mata, nyeri,
injeksi konjungtiva dan demam
Penatalaksanaan
• Kontrol adekuat terhadap hipertiroid
• Terapi untuk pemaparan kornea
• Tetes mata guanitidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi
kelopak temporer, yang mungkin berguna secara kosmetik
• Prisma yang diselipkan pada kacamata penderita bisa mengoreksi
setiap diplopia
• Kasus dengan gejala gangguan penglihatan, edema diskus, atau
ulserasi kornea yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid
dosis tinggi (misalnya prednisolon 100-200 mg per hari) selama tiga
sampai empat hari dan kemudian dikurangi. Jika tidak ada
perbaikan dalam beberapa hari, maka harus dipertimbangkan
dekompresi bedah dan radioterapi orbita
komplikasi
1. Kompresi nervus opticus pada apeks
orbita

2. Dapat terjadi kebutaan apabila


kompresi tidak diatasi
Kesimpulan
• Graves oftalmopati dipengaruhi oleh beberapa faktor
dan usia juga berperan penting.
• Oftalmopati Graves (OG) merupakan manifestasi
ekstratiroid dari penyakit Graves (PG)
• Gambaran klinis dari oftalmopati graves dapat berupa
proptosis yang ditandai dengan retraksi kelopak mata
dan diplopia yang biasanya dimulai pada lapang
pandang bagian atas.
• Komplikasi dari graves opthalmophaty apabila otot-
otot ekstarokular mengalami pembesaran masif, dapat
terjadi kompersi nervus opticus pada apeks orbita.
Dapat terjadi kebutaan apabila kompresi tidak diatasi
• Graves disease adalah penyakit autoimun dimana
tiroid terlalu aktif menghasilkan jumlah yang
berlebihan dari hormon tiroid (ketidakseimbangan
metabolisme serius yang dikenal sebagai
hipertiroidesme dan tirotoksikosos) dan
kelainananya dapat mengenai mata dan kulit

• Grave disease pada wanita sebanyak 2,5 - 6 kali lipat


daripada laki-laki dengan usia bervariasi antara 30-
50 tahun

• Patogenesis grave disease diduga peningkatan kadar


hormon tiroid yang disebabkan oleh suatu aktivator
tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar
hiperaktif
DAFTAR PUSTAKA

• E.S. Perkins, dkk, 1986. An Atlas of Diseases of The Eye. Third Edition. Churchill
Livingstoe, New York.
• Ilyas, Sidarta, 2011. Ilmu Penyakit Mata. edisi keempat cetakan kesatu. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
• Ilyas, Sidarta, 2002. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa
Kedokteran. edisi kedua, CV Sagung Seto, Jakarta.
• J. Kanski, Jack. 2009, Clinical Opthalmology. Edisi kedua. Butterworth Heinemann,
USA.
• J. Kanski, Jack. 1986, The Eye in Systemic Disease. First Edition. British Library.
• James, B. Chris, C. Anthony, B. 2006. Lecture Notes Oftalmologi. edisi kesembilan,
Erlangga, Jakarta
• Leitman, Mark W. 1993. Panduan Diagnosis dan Pemeriksaan Mata. edisi ketiga.
Binarupa Aksara, Jakarta.
• Seri JEC Saturday Seminar. 2011. Retina dari Pediatrik Hingga Geriatrik. Cetakan
kesatu. Indonesia Printer, Jakarta.
• W. Lerche. 1984, Diabetic Retinopathy. FK. Schattauer Verlag. Stuttgart. New York.
• Vaughan, D.G. Asbury, T. 2008, Oftalmologi Umum., edisi ketujuh belas, Widya
Medika, Jakarta.