Anda di halaman 1dari 32

DM & GANGREN PEDIS

FITRI SEI LINDA 2448718018

FARMAKOTERAPI TERAPAN
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus (DM) adalah sekelompok sindrom yang


ditandai dengan hiperglikemia; perubahan metabolisme lipid,
karbohidrat, dan protein; dan peningkatan resiko komplikasi
penyakit pembuluh darah sebagai akibat dari menurunnya
konsentrasi insulin dalam sirkulasi (defisiensi insulin) atau
menurunnya respon jaringan perifer terhadap insulin (resistensi
insulin).

(Goodman & Gilman, 2012)


ETIOLOGI DM

DM Tipe DM Tipe • Usia


• Autoimun
1 • Idiopatik
2 • Alkohol
• Obesitas
• Merokok
• Kurang olahraga
• Stres

DM DM Tipe • Obat yang menginduksi


Gestasional Khusus DM (glukokortikoid)
Diabetes/ intoleransi
glukosa yang timbul • Penyakit pankreas
eksokrin
hanya selama masa
kehamilan. • Monogenic diabetes
syndrome (neonatal
diabetes)

(ADA, 2016; Ozougwu, et al., 2013; Dinkes RI, 2005)


KARAKTERISTIK KLINIK DM TIPE 1 DAN TIPE 2

Ciri-Ciri DM Tipe 1 DM Tipe 2


Umur < 20 tahun > 30 tahun
Berat badan Rendah – normal Obesitas
Insulin plasma Rendah atau tidak ada Normal – tinggi
Glukagon plasma Tinggi Tinggi
Glukosa plasma Meningkat Meningkat
Sensitivitas Normal Berkurang
insulin
Terapi Insulin Penurunan BB, Thiazolidindion,
Metformin, Sulfonilurea, Insulin

(Guyton & Hall, 2006)


MANIFESTASI KLINIK DM
Poliuria (sering buang air kecil)

Polidipsia (sering haus)

Polifagia (banyak makan/mudah lapar)

Penglihatan kabur

Koordinasi gerak anggota tubuh terganggu

Kesemutan pada tangan atau kaki

Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas


(Depkes RI, 2005)
BATASAN GLUKOSADARAH

Glukosa plasma 2
HbA1c (%) Gula darah puasa
jam setelah TTGO
(mg/dL0
(mg/dL)

Normal < 5,7 < 100 < 140

Pra-diabetes 5,7 – 6,4 100 - 125 140 – 199

Diabetes ≥ 6,5 ≥ 126 mg/dL ≥ 200 mg/dL

(Konsensus, 2005)
PROFIL OBAT ANTIHIPERGLIKEMIA ORAL
FARMAKOKINETIK INSULIN
PROFIL FARMAKOKINETIK SEDIAAN INSULIN

(Eko, 2011)
GANGREN

 Gangren adalah istilah yang digunakan


untuk menggambarkan pembusukan
atau kematian organ atau jaringan yang
disebabkan oleh kurangnya suplai
darah.

 Bagian tubuh yang sering terkena


gangren adalah ekstremitas seperti
kaki, lengan, dan tangan.

(Ali & Sultana, 2015)


ETIOLOGI GANGREN

Neuropati

Penyakit vaskular

Infeksi (Clostridium, Streptococus)

(Kartika, 2017; Ali & Sultana, 2015)


TERAPI GANGREN

Antibiotik → sebaiknya melalui IV

Pengencer darah → untuk mengurangi penyumbatan


pembuluh darah karena bekuan darah

(Ali & Sultana, 2015)


PEMILIHAN ANTIBIOTIKA BERDASARKAN BAKTERI
PENGINFEKSI
Bakteri Penginfeksi Lini pertama Lini Kedua
Methisilin-sensitif Nafsilin , Oxasilin Sefalosporin generasi I, klindamisin,
Staphylococcus aureus betalaktam,
trimethoprim/sulfametoksazol,
vancomycin

Methisilin-resisten Vancomisin +/- rifampin Klindamisin,


Staphylococcus aureus trimethoprim/sulfametoksazol,
floroquinolon + rifampin, linezolid,
daptomisin, quinupristin/ dalfopristin

Staphylococcus aerob Penisilin G, Ampisilin Sefalosporin generasi I, III, Klindamisin

Enterobacteriaceae Sefalosporin generasi III atau Ampisilin, sefalosporin generasi I,


Floroquinoon II, betalaktam, carbapenem, TMP-SMX

Pseudomonas aeruginosa (Anti-pseudomonal Sefalosporin / Penisilin) Siprofloksasin, carbapenem, aztreonam


+ aminoglikosida (2 minggu awal) atau (tunggal / kombinasi dengan
siprofloksasin) aminoglikosida)

(Nuermberger, 2005)
PEMILIHAN ANTIBIOTIKA BERDASARKAN
BAKTERI PENGINFEKSI
Bakteri Penginfeksi Lini pertama Lini kedua
Bacteroides species Metronidazol Betalaktam, carbapenem,
klindamisin, cefoxitin, cefotetan

Staphylococcus anaerob Penisilin G Klindamisin, cefoxitin


dan microaerofilik
Staphylococcus gram Vancomisin +/- Rifampin Nafsilin, Oxasilin, klindamisin,
negatif floroquinolon + rifampin

Enterostreptococcus Ampisilin + Gentamisin vankomisin + gentamisin, imipenem


species
Vancomisin-resisten Linezolid Daptomisin, quinupristin /
Enterococcus dalfopristin, doksisiklin, rifampin,
kloramfenikol, floroquinolon
(kombinasi berdasarkan uji
sensitivitas)
Organisme aerob dan Betalaktam, Carbapenem Siprofloksasin + klindamisin,
anaerob sefalosporin generasi III +
metronidazole

(Nuermberger, 2005)
REGIMEN ANTIBIOTIK YANG DISARANKAN

Clinical Practice Guideline, 2012


KASUS
PROFIL PASIEN
Inisial Pasien: Ny. R.R. Berat Badan: - Ginjal: -
Umur: 54 tahun Tinggi Badan: - Hepar: -

Keluhan Utama : Kaki kiri bengkak dan panas ± 2 minggu yang lalu, panas badan, nyeri badan.
Keluhan Tambahan :-
Diagnosis : DM + ganggren pedis
Riwayat Penyakit : DM sejak 20 tahun yang lalu

Riwayat Pengobatan :

Obat Dosis Indikasi

Glibenklamid 5 mg Pasien tidak teratur minum glibenklamid Anti diabetes

Alergi : -
Kepatuhan Tidak patuh Obat-obatan tradisional -
Merokok - OTC -
Alkohol - Lain-lain
Status pengobatan : ASKES
DATA KLINIK
TANGGAL
DATA
KLINIK
16/2 17/2 18/2 19/2 20/2 21/2 22/2 23/2 24/2 25/2 26/2 27/2 28/2 1/3 2/3 3/3 4/3 5/3
TD
(120/8 120/ 100/ 130/ 130/ 140/ 150/ 100 100/ 100/ 140/ 140/ 140/ 140/ 125/ 160/ 140/ 130/ 130/
0mmH 80 80 80 80 90 70 /60 90 60 80 80 80 80 75 90 80 80 80
g)
Suhu
(37o0, 38 37,5 37 37 36,7 36,5 37,5 37 37 36,5 37 37 37 37 37 37 37 37
5oC)
RR
(16-
20x/m 24 20 20 20 20 16 20 20 20 20 20 20 20 18 16 20 20 20
nt)
Nadi
(80-
100x/m 88 80 100 100 80 80 80 80 80 88 80 80 80 84 80 80 85 80
nt)
Nyeri
kaki kiri + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Mual/
muntah +/- +/- +/- +/-
DATA LABORATORIUM
TANGGAL
DATA LAB NORMAL
16/2 19/2 22/2 24/2 1/3
Hb 11,4-15,1 g/dl 11,4 10 7,38 13,7 10,9
RBC 4,7-6,10 106/µl 4,16 3,57 2,54 4,65 4,01
PLT 150-450.103/µl 317 264 198 274 290
WBC 4,8-10,8103/µl 18,8 26,45 16,1 16,9 6,5
Cl 97-103 mmol/l 105 94,1 101,6 97,1
Na 137-145 mmol/l 135,1 123,2 129 128,3
K 3,6-5,0 mmol/l 4,83 4,56 2,91 3,37
SGOT (0 – 35 IU/L) 30
SGPT (4 – 36 IU/L) 13
GDA < 200 mg/dl 278 297
BFSUN 9-20 18,3 12,2 13
SK 0,5-1,2 1,2 0,7 0,9
Albumin 3,8-5,0 g/dl 3,0 1,3 3,1
Globulin - 4,58
DATA TAMBAHAN
Tanggal Jenis pemeriksaan

Permintaan : 16 Feb 2010 Mikrobiologi


Hasil : 22 Feb 2010  Bahan : air kemih
 Kultur : aerob
 Hasil : Tidak ada pertumbuhan kuman aerob
Permintaan : 17 Feb 2010 Mikrobiologi
Hasil : 22 Feb 2010  Bahan : nanah / pus pedis
 Kultur : aerob
 Biakan kultur : Staphylococcus coagulase negatif
 Pemilihan antibiotik:
Sensitif : Ampicillin –Sulbactam, oxacillin
Intermediate : Levofloksasin
Resisten : Penicilin G,Cotrimxazole, Chloramphenicole,Eritromicyn, Clindamycin, Azitromycin,
Ciprofloxacine
Permintaan : 16 Feb 2010 FOTO THORAX PA → Kesimpulan : Cor dan Pulmo tidak nampak kelainan
Hasil : 16 Feb 2010 FOTO PEDIS KIRI → Kesimpulan : Gas ganggren pedis kiri
Tanggal : 22 Feb 2010 URINALIS
 PH: 5
 Leukosit: 25/ µl 1+(0-1)
 Nit: (-)
 Protein: 75 mg/dl + 2
 Glukosa: 100 mg/dl 4 x
 Eritrosit: 50/ µl 3+
 Keton: 15 mg/dl 2+
 Epitel: 0-1
 Warna : Amber/jernih
Tanggal Pemberian Obat (mulai MRS)
No Obat Dosis
16/2 17/2 18/2 19/2 20/2 21/2 22/2 23/2 24/2 25/2 26/2 27/2 28/2 1/3 2/3 3/3 4/3 5/3

400 mg IV
1. Ciprofloxacin √ √ √ √ √ √ √ //
drip 2x1
Metronidazol 500 mg IV
2. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e drip 3x1

Ampicillin- 1500 mg iv
3. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sulbaktam 3x1

0-0- 0-0- 0-0- 0-0- 0-0- 0-0- 0-0- 0-0-


4. Lantus 0-0-10 U S.c √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 12 12 12 12 12 12 12
3x10 U
3x 3x 3x 3x 3x 3x 3x
5. Apidra s.c 15 mnt √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3 x 12
12 12 12 16 16 16 16
ac

6. Inj Tramadol 3x1 amp √ √ √ √ √ √ // √

2x1a
7. Omeprazol 2x1 kaps √ √ √ √ √ √ √ √
mp
8. Asam Folat 3 x1 tab √ √ √ √ √ √ √ √ √
9. PRC 1 kalf √
1: 2
10 Tutofusin: PZ √ √ √ √ √
21 tpm
11 ASA 1x100mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

12 Albumin 20% 100 cc √ √


50 mEq/
13 KCl √
24 jam
3 x75 mg
14 Dipiridamol √ √ √ √
tab
15 Neurodex® 1x1 tab √

16 Venosmil 3x1 tab √ √ √ √ √ √ √ √


TERAPI
Tanggal Problem Medik Terapi Analisa

Ciprofloxacin Lini pertama terapi gangren yaitu antibiotik


16-22/2/2010 spektrum luas dikombinasi dengan obat untuk kuman
400 mg IV drip 2x1
anaerob (Kartika, 2017).
Terapi awal sudah tepat karena Ciprofloxacin adalah
Metronidazole
antibiotik spektrum luas dan Metronidazole adalah
16/2-5/3/2010 500 mg IV drip 3x1
senyawa yang selektif terhadap kuman anaerob.

Gas gangren Berdasarkan hasil kultur tanggal 22/2, pasien resisten


terhadap Ciprofloxacin sehingga diganti dengan
antibiotik yang masih sensitif yaitu Ampicilin-
Ampicilin-sulbaktam
sulbaktam.
23/2-5/3/2010 1500 mg IV 3x1
Penggantian terapi sudah tepat karena Ampicilin-
sulbaktam juga merupakan antibiotik spektrum luas
kombinasi turunan penisilin.
Tanggal Problem Medik Terapi Analisa

16/2-5/3/2010 Lantus SC Kombinasi ini bertujuan untuk menirukan sekresi


16-25/2= 0-0-10 U insulin fisiologis, dimana sekresi insulin bersifat
26/2-5/3= 0-0-12 U bifase yaitu fase I mencapai puncak setelah 1-2

16/2-5/3/2010 Apidra SC 15 mnt ac menit dan berlangsung singkat sedangkan fase II

16-25/2= 3x10 U mempunyai onset yang tertunda tetapi durasinya

26/2-1/3= 3x12 U lebih panjang (Goodman & Gilman, 2012).


Diabetes mellitus tipe 1
2-5/3= 3x16 U Apidra adalah insulin prandial yang dapat
menirukan sekresi insulin fase I, sedangkan Lantus
adalah insulin prandial yang dapat menirukan
sekresi insulin fase II.
Tanggal Problem Medik Terapi Analisa

16/2 & Dipiridamol Antiplatelet untuk menghambat terjadinya


3-5/3/2010 3x75 mg tab penghambatan aliran darah (Ali & Sultana, 2015).

16/2-5/3/2010 DM sejak 20 tahun lalu Aspirin 1x100 mg Terapi Aspirin (antiplatelet) 75-162 mg/hari
direkomendasikan untuk pasien dengan DM tipe 1
atau tipe 2 yang beresiko tinggi terhadap penyakit
kardiovaskular, terutama yang menderita DM >10
tahun (ADA, 2016)
Tanggal Problem Medik Terapi Analisa

16/2/2010 Neurodex 1x1 tab Neurodex (Vit B1, B6, B12) selain digunakan untuk
mencegah komplikasi yang berkaitan dengan saraf,
dapat juga digunakan untuk mengatasi nyeri.

Nyeri pada kaki


17-22/2 & Tramadol injeksi Tramadol adalah analgesik opioid untuk mengatasi
3/3/2010 3x1 ampul nyeri pada kaki.

24/2-4/3/2010 Asam folat 3x1 tab Asam folat (Vit B9) selain digunakan untuk
mencegah komplikasi yang berkaitan dengan saraf,
dapat juga digunakan untuk mengatasi nyeri.
Tanggal Problem Medik Terapi Analisa

18/2-22/2/2010 Tutofusin: PZ = 1:2 Pemberian infus elektrolit sudah tepat untuk


21 tpm menjaga kadar elektrolit pasien

23/2/2010 Penurunan Hb dan RBC PRC 1 kalf Pemberian PRC sudah tepat karena pada tanggal
22/2 terjadi penurunan Hb menjadi 7,38 g/dl
(normal 11,4-15,1 g/dl) dan penurunan RBC
menjadi 2,54 (normal 4,7-6,10)

23/2/2010 Hipokalemia KCl 50 mEq/24 jam Pemberian KCl sudah tepat karena pada tanggal
22/2 terjadi penurunan kadar K menjadi 2,91
mmol/l dari rentang normal yaitu 2,6-5,0 mmol/l.

23 & 25/2/2010 Hipoalbumin Albumin 20% 100 cc Pemberian Albumin sudah tepat karena pada
tanggal 22/2 terjadi penurunan kadar Albumin
menjadi 1,3 g/dl dari rentang normal yaitu 3,8-5,0
g/dl.
Tanggal Problem Medik Terapi Analisa

25/2-5/3/2010 Mual Omeprazol Pemberian Omeprazol sudah tepat karena


2x1 kaps Omeprazol adalah golongan proton pump inhibitor
2x1 ampul yang berfungsi untuk mengurangi kelebihan
produksi asam lambung.

26/2-5/3/2010 Ulkus diabetik Venosmil 3x1 tab Untuk mengobati ulkus diabetik (berdasarkan hasil
(sesuai hasil konsultasi konsultasi tanggal 26/2).
tanggal 26/2)
REKOMENDASI/SARAN

 Pada tanggal 16/2 dan 3-5/3 diberikan Dipiridamol dan Aspirin yang
indikasinya sama yaitu antiplatelet. Sebaiknya digunakan Aspirin saja, yang
telah direkomendasikan untuk DM >10 tahun (ADA, 2016).
 Pada tanggal 23/2 pasien masih mengalami nyeri namun tidak diberikan anti
nyeri. Sebaiknya pasien tetap diberikan injeksi tramadol.
 Infus elektrolit yaitu Tutofusin:PZ hanya diberikan tanggal 18-22/2,
sebaiknya diberikan selama pasien berada di RS karena pasien
hiperglikemia biasanya juga mengalami kehilangan elektrolit dan air.
 Albumin diberikan pada tanggal 25/2, namun tidak ada data lab yang
menyatakan bahwa pasien mengalami hipoalbumin pada hari sebelumnya
(tanggal 24/2). Oleh karena itu sebaiknya pemberian Albumin benar-benar
disesuaikan dengan kondisi pasien jika memang mengalami hipoalbumin.
 Pasien tidak usah diberikan kombinasi insulin lantus dan apidra, cukup diberikan insulin lantus,
karena GDApasien tidak terlalu tinggi.
 Merekomendasikan Zink untuk membantu penyembuhan luka pada kaki pasien.
DAFTAR PUSTAKA

 ADA . 2016, Standards of Medical Care in Diabetes, The Journal of Clinical


and Applied Research and Education, 39(1). Ali, M. Z., & Sultana, S. 2015,
Gangrene, Research Gate.
 Depkes RI. 2005, Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Mellitus.
 Eko, V. 2011 , Terapi Diabetes Mellitus, CDK, 102: 13-20.
 Goodman & Gilman. 2012, Manual Farmakologi dan Terapi, EGC, Jakar ta.
 Guyton, A . C. & Hall, J. E. 2006, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, EGC, Medical
Publisher, Jakar ta.
 Kar tika, R.W. 2017, Pengelolaan Gangren Kaki Diabetik , CDK, 44(1): 18-22.
 Ozougwu, J.C., et al. 2013, The Pathogenesis and Pathophysiology of Type 1
and Type 2 Diabetes Mellitus, Journal of Physiologi and Pathophysiologi , 4(4):
46-57.
 TDC (Texas Diabetes Council). 2010, Insulin Algorithm for Type 1 Diabetes
Mellitus in Children and Adults, Diabetes Treatment Algorithms .
THANK YOU.