CASE REPORT 1

Abses Hepar + Efusi Pleura

HUTAMA SATRIYA WIBAWA

Pembimbing:
dr. Riahdo J. Saragih, Sp.PD
dr. Pramita Indah Suryani
dr. Adhimas Brahmantyo

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

MUARA TEWEH
October, 2017
Pendahuluan
2

Abses hati merupakan penyakit yang ditandai dengan

pembentukan pus yang bersifat soliter atau multipel

Insidens abses hati jarang, berkisar antara 15-20

kasus per 100.000 populasi.
Mortalitas abses hati yang masih tinggi yaitu
berkisar antara 10-40%

Abses hati dikelompokkan berdasarkan etiologi yang

memberikan gambaran klinis hampir sama 3,4, yaitu
abses hati amuboik (AHA) dan abses hati piogenik
(AHP).
SULIT UNTUK DIDIAGNOSIS SECARA KLINIS
 3

CASE REPORT
Patient Data 4

Nama penderita : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tanggal lahir (Umur) : 05 Mei 1982 (35 tahun)
Alamat : Jl. Ramila RT.002 Kel. Ipu, Kec.Lahei
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani/Pekebun
MRS : 22 September 2017
ANAMNESIS
RPS 5
Keluhan Utama : nyeri perut
Pasien ada minum obat maag dan anti nyeri
Pasien datang dengan keluhan nyeri
yang dibeli sendiri di apotek, tetapi keluhan
perut di daerah perut kanan atas dan ulu
masih tetap ada.
hati. Keluhan ini dirasakan sejak 8 hari
sebelum masuk rumah sakit, nyeri muncul
mendadak, bersifat hilang timbul dan
tidak tahu seberapa lama munculnya,
nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan
menjalar sampai kebelakang. RPD
Selain itu pasien juga mengeluhkan mual Keluhan serupa: tidak ada
dan muntah 2 kali berisi makanan disertai Riwayat penyakit lain: Gastritis (-) HT (-), DM (-)
air dan terasa pahit, muntah tidak Alergi (-)
disertai darah. Pasien akhir-akhir ini juga
sering mengeluhkan sesak, kadang juga RPK
batuk. Pasien juga kadang mengeluhkan Penyakit serupa: tidak ada
demam yang muncul hilang timbul. Riwayat penyakit lain: Gastritis (-) HT (-), DM (-)
Belum ada BAB selama 2 hari, masih bisa :
Alergi (-)
kentut. BAK lancar, air kencing warna
kuning, nyeri BAK tidak ada. Nafsu makan
menurun, penurunan BB tidak diketahui.
Pemeriksaan Fisik 6

1. Keadaan umum : Tampak sakit Sedang

Kesadaran : Kompos mentis
GCS : 4–5–6
kesan gizi : Normal
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 24,44 (Normal weight)

2. Pengukuran
Tanda vital :
Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 37.0 °C (temperature aksila)
Respirasi : 24 x/menit (regular)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Saturasi O2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik 7

Kulit • Lembab, ikterik (-), sikatrik (-), petekie (-)

hiper/hipopigmentasi (-), rash(-)

Kepala • Normosefali
• Rambut hitam tebal, tidak mudah dicabut

Mata • Palpebra edema (-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera

ikterik (+), pupil isokor,

Leher • Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-), kaku

kuduk (-), kelenjar tiroid tidak teraba.

Mulut • Bibir dan mukosa tidak pucat, perdarahan gusi

(-), trismus (-), P > atau radang pada tonsil ( -)
Pemeriksaan Fisik 8

•I = Gerakan nafas asimetris (lebih rendah di sisi dextra),

retraksi (-)

Pulmo •P = Fremitus vokal asimetris, menurun di sisi dextra

•P = Redup/pekak pada sisi dexrta
•A = Suara nafas sedikit menurun pada sisi dextra, ronki(-/-
), wheezing(-/-)

•I= Iktus kordis tidak terlihat

•P= iktus kordis teraba 2 jari di linea midclavicularis sinistra,

Cor kuat angkat

•P= Batas kiri jantung linea midclavicular sinistra di ICS V.
•Batas kanan jantung ICS II-IV linea sternalis kanan.
•A= S1 S2 tunggal, bissing diastolik(-), gallop(-).
Pemeriksaan Fisik 9

• Inspeksi : Datar, sikatrik (-), venektasi (-), kaput medusa (-), strriae (-),
• Auskultasi : Bising usus 8x/ menit
• Perkusi :

pekak Pekak timpani

Abdomen pekak Timpani timpani

timpani timpani timpani

Hepatomegali (+), Splenomegali (-)
Liver span 17 cm + + -
• Palpasi : Nyeri tekan 
Hepar teraba 3 jari di bawah arcus - - -
costa, defans (+) - - -

Ekstremitas •-Atas : edema (-/-), Akral hangat (+/+), rash (+/+), pucat (-/-)
•-Bawah : edema (-/-), Akral hangat (+/+), pucat (-/-)
Pemeriksaan Penunjang 10
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Darah
Rutin (22/09/2017) Hemoglobin 13,4 14,0-18,0 g/dl
RSUD Muara Teweh Leukosit 30,9 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit - 4,5-6,0 Juta/ul

Hematokrit 38,0 35-52 Vol%

Trombosit 340 150-450 Ribu/ul

Hitung Jenis

Eosinofil 00 0-5 %

Basofil 00 0-1 %

Stab 00 0-5 %

Segmen 91 50-70 %
Limfosit 3 20-40 %
Monosit 6 0,5-1,5 %
Pemeriksaan Penunjang 11
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan Kimia ENDOKRIN METABOLIK
Darah (23/09/2017)
RSUD Muara Teweh Gula Darah Sewaktu 131 <140 mg/dl

FUNGSI HATI

SGPT 52 <42 U/L

Bilirubin Total 4,8 <1,00 mg/dl

FUNGSI GINJAL

Kreatinin 1,8 0,6-1,3 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang 12

Pemeriksaan Kimia Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah (24/09/2017)
RSUD Muara Teweh FUNGSI HATI

Bilirubin Total 5,8 <1,00 mg/dl

Bilirubin Direk 5,5 <0,20 mg/dl

Bilirubin Indirek 0,3 <0,80 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang 13

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pemeriksaan Serologi
(26/09/2017)
RSUD Muara Teweh HBsAg (+) Reaktif (-)
Pemeriksaan Penunjang 14

Pemeriksaan Foto
Thoraks PA
(26/09/2017)
RSUD Muara Teweh

Kesimpulan : Efusi Pleura Masif Dextra

Pemeriksaan Penunjang 15

Pemeriksaan USG
Abdomen
(25/09/2017)
RSUD Muara Teweh
Pemeriksaan Penunjang 16

ULTRASONOGRAFI ABDOMEN
(25/09/2017)
• Kesimpulan:
• Lesi heterogen iso-hipoekoik dengan
area nekrotik dan kalsifikasi di lobus
kanan hepar, abses
• Efusi pleura kanan, susp. Emphyema
• Sludge gall bladder
 Cue & Clue Problem List (Initial Planning Diagnosis Planning Terapi Planning Monitoring
Diagnosis)
Anamnesis: 2.1 Abses Hepar : 3.1 Kultur pus/darah 5.1 IVFD Asering - Keadaan umum
•Nyeri perut kanan atas dan ulu hati
•Mual (+)
- AH Amuboik
- AH Pyogenik 3.2 Serologi
500cc/12 jam 17
- Tanda vital dan
tanda dehidrasi
•Muntah (+) 5.2 Inf. Metronidazol - Produksi WSD
•Nafsu makan menurun 2.2 Efusi pleura dextra susp. 500 mg 1 flash/ 6 jam
•BB menurun
Empiema Rawat bersama TS
•Demam hilang timbul
5.3 Inj. Ceftriaxone 2x1 Spesialis Bedah
•Sesak
2.3 Hepatitis B gr
Pemeriksaan Fisik:
Abdomen: 2.4 AKI dd CKD 5.4 Inj. Ranitidin 2x1
Perkusi pekak pada kuadran kanan atas, amp
hepatomegali
Nyeri tekan pada regio hipokondrium 5.5 Inj. Ketorolac 3x30
dextra & epigastrium mg
Thoraks:
Inspeksi gerak nafas asimetris (dextra <<), 5.6 Per oral Curcuma
fremitus vokal (dextra <<), perkusi redup 1x1 tab
at dextra, suara nafas dextra menurun
Pungsi Efusi Pleura
Pemeriksaan Penunjang:
dengan Chest tube
SGPT : 52
Leukosit: 30,900/uL (WSD)
Bilirubin T/D/I : 5,8/5,5/0,3
HBsAg : Reaktif Aspirasi pus
Kreatinin : 1,8

USG: Abses hepar, efusi pleura (D) susp

empiema
Foto Thoraks: Efusi pleura masif (D)
Pemeriksaan Penunjang 18

Pemeriksaan Foto
Abdomen
(23/09/2017)
RSUD Muara Teweh

Kesimpulan : Saat ini tak tampak gambaran ileus obstruktif,

paralitik, maupun pneumoperitoneum
Laporan Operasi 19
(28/09/2017)
 Pasien posisi setengah duduk
 Desinfeksi dan dropping procedure
 Infiltrasi pehacain di atas costa VI (D)
 Insisi di atas costa VI, perdalam sampai tulang costa
 Perforasi pleura
 Insersi chest tube  keluar cairan coklat keruh (pus)
 Sambungkan ke botol WSD  keluar ±1000 cc  buang (sebagian periksa lab),
analisa cairan
 Fiksasi chest tube
 Tutup luka operasi
 Op selesai
20
ETIOLOGI 21
1. Abses hati amebik
Entamoeba histolytica  ingesti kista yang berasal dari air, makanan, dan tangan yang
terkontaminasi secara fekal.
Dalam bentuk tropozoit, E. histolytica dapat menginvasi jaringan (D = 20-60 mikron)
Tropozoit besar sangat aktif bergerak, mampu memangsa eritrosit, mengandung protease yaitu
hialuronidase dan mukopolisakaridase yang mampu mengakibatkan destruksi jaringan.
Tidak semua amuba yang masuk ke hepar dapat menimbulkan abses.
Untuk terjadinya abses, diperlukan faktor seperti pernah terkena infeksi amuba, kadar kolesterol
yang meninggi, pascatrauma hepar dan riwayat sering mengkonsumsi alkohol.

2. Abses hati pyogenik

Infeksi terutama disebabkan oleh kuman gram negatif dan penyebab yang terbanyak adalah E.
coli.
Untuk penetapannya perlu dilakukan biakan darah, pus, empedu, dan swab secara anaerob
maupun aerob.
PATOGENESIS 22
A. Abses hati amebik
1. Penempelan E. histolytica pada mukus usus
2. Pengerusakan sawar intestinal.
3. Lisis sel epitel intestinal serta sel radang. Terjadinya supresi respons
imun cell-mediated yang disebabkan enzim atau toksin parasit.
Amoeba dapat melisiskan neutrofil, monosit, limfosit, dan sel epitel
intestinal.
4. Penyebaran amoeba ke hepar.
PATOGENESIS 23
24
PATOGENESIS 25
B. Abses hati pyogenik
Abses hati piogenik dapat terjadi melalui infeksi yang berasal dari :
1. Vena porta, yaitu infeksi pelvis atau gastrointestinal, dapat menyebabkan fileplebitis
porta atau emboli septik
2. Saluran empedu merupakan sumber infeksi yang tersering.
3. Infeksi langsung seperti luka penetrasi, fokus septik berdekatan seperti abses perinefrik,
kecelakaan lalu lintas.
4. Septisemia atau bakteremia akibat infeksi di tempat lain.
5. Kriptogenik tanpa faktor predisposisi yang jelas, terutama pada orang lanjut usia.
GEJALA dan TANDA 26
GEJALA 27

Keluhan Pada Pasienz

Malaise (+)
Anoreksia (+)
Fever (+)
Weight loss (+)
Vomiting (+)
 28

SGPT ↑
Stimulasi CTZ
Mual Muntah

CRH ↑
Inflamasi Stimulasi Leptin
Depresi NPY

Infeksi Penurunan nafsu makan

Pirogen eksogen
Demam
Penurunan Berat Badan
Menggigil
TANDA
29

Tanda Pada Pasien

Abdominal tenderness (+)

Hepatomegaly (+)
RUQ Pain (+)
Pulmonary change (+)
Jaundice (+)
Epigastric pain (+)
 Hepatomegaly ??? 30

Stimulasi
proliferasi dari
Injury hepatosit hepatosit sehat
 nekrosis + Hiperplasia
hepatosit hepatosit sehat
Infeski
hepatosit e.c
abses hepar
 Nyeri berbagai Regio 31

Nyeri epigastrium
Peralihan nyeri organ
viseralis hepar
Serabut saraf terutama lobus
splanknikus sinistra
N.Afeen viseralis
Nyeri organ viseralis
Corda spinalis
Ex : Abses hepar  beberapa segmen
RUQ pain
Nyeri difus
Hasil USG Pasien: Lesi heterogen iso-hipoekoik dengan area
nekrotik dan kalsifikasi di lobus kanan hepar, abses 32

Teori Lobus kanan paling

sering karena:
• USG memiliki
sensitivitas 96% 1. Hasil dari aliran darah
• CT scan menunjukkan portal.
2. Didominasi oleh pasokan
sensitivitas 100%.
vena mesenterika superior.
• Abses tunggal= 70% 3. Merupakan bagian hati
dan multiple abses= yang paling besar.
30% 4. Abses pada lobus sinistra
• Lobus kanan sering berkaitan dengan
gangguan traktus biliaris
ditemukan pada 68%,
lobus kiri =22% dan
Bilobus=10%
PEMERIKSAAN PENUNJANG 33
Abses hati amebik
 Laboratorium: peningkatan bilirubin, leukositosis minimal, peningkatan
enzim transaminase.
 Pemeriksaan sediaan feses basah menunjukkan trofozoit yang
mengandung eritrosit.
 Pada aspirasi, amuba ditemukan jarang pada material dari tengah
abses, tapi berjumlah lebih banyak pada batas abses dan lebih
banyak lagi pada aspirat material abses yang terakhir/sisa.
 Serology anti E.histolytica
 Foto polos abdomen dan foto thorax menunjukkan hasil yang tidak
spesifik
 USG menunjukkan gambaran abses berupa hiperekoik dan berbatas
tidak tegas, tapi jika tedapat pus berupa hipoekoik dengan batas
tegas. Pus yang sangat tebal bisa tampak sebagai masa.
 CT scan abdomen dengan kontras.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 34
Abses hati pyogenik
 Pemeriksaan laboratorium: leukositosis, anemia, hipoalbumin,
peningkatan enzim transaminase serum.
 Foto polos abdomen dan foto thorax menunjukkan hasil yang tidak
spesifik
 USG menunjukkan gambaran abses berupa hiperekoik dan berbatas
tidak tegas, tapi jika tedapat pus berupa hipoekoik dengan batas
tegas. Pus yang sangat tebal bisa tampak sebagai masa.
 CT scan abdomen dengan kontras
 Kultur pus atau darah penderita abses hepar. Etiologi yang sering
dapat dilihat pada pembahasan di atas.
Pengobatan Abses Hepar 35
Amuboik
Pengobatan Abses Hepar Amuboik
36

Pengobatan Pada Pasien

Metronidazole iv 4 x 500 mg
selama 5-10 hari

Pembahasan:
1. Pilihan obat sesuai
2. Cara pemberian sesuai
3. Dosis sesuai
4. Lama pemberian sesuai
Pengobatan Abses Hepar Pyogenik
37
Teori
Pengobatan Pada Pasien
1. Sebelum mendapatkan kultur
positif dari darah atau nanah,
antibiotik spektrum luas. 1. Ceftriaxone i.v 2 x 1 gr selama
2. Regimen antibiotik yang 1 minggu
paling umum digunakan 2. Metronidazole i.v 4 x 500mg
secara empiris adalah selama 5-10 hari
sefalosporin generasi ke-3 dan (karena persediaan obat di rs
metronidazol. habis, diganti per oral
3. Ciprofloxacin digunakan Metronidazole 3 x 500 mg)
sebagai alternatif pada
pasien yang memiliki riwayat
anafilaksis ampicillin dan
sefalosporin.
 • Terapi suportif pada anorexia.
Cairan Asering • Maintenance kebutuhan 38
cairan dan elektrolit.

Inj. Ranitidin 2x1 • Terapi suportif pada mual dan

ampul muntah pasien.

Inj. Ketorolac 3x1 • Terapi suportif untuk

ampul antinyeri (analgetik)

• Terapi suportif untuk

Curcuma 1x1 tab memilhara fungsi hati,
memperbaiki nafsu makan
NON MEDIKAMENTOSA 39
ASPIRASI dan DRAINASE
 Berguna mengurangi gejala penekanan, elevasi diafragma dan
menyingkirkan adanya infeksi bakteri (pyogenik) sekunder
 Bila tidak ada respon terapi medikamentosa selama 3-5 hari
 Mengurangi risiko ruptur pada abses yang volumenya > 250 cc
 Bila kontraindikasi metronidazole, ex : Kehamilan
 Drainase perkutaneus berguna pada penanganan komplikasi paru,
peritoneum, dan perikardial
 Drainase perkutan dapat berhasil meskipun abses baru saja ruptur
 Dapat dilakukan dengan/tanpa arahan USG (USG guiding).
NON MEDIKAMENTOSA 40
PEMBEDAHAN
 Bila terapi antibiotika gagal
 Bila aspirasi tidak berhasil
 Bila abses tidak dapat dijangkau dengan aspirasi ataupun drainase
 Adanya komplikasi intraabdominal
 Bila ada perdarahan (jarang terjadi), tetapi mengancam jiwa, disertai
atau tanpa adanya ruptur abses
 Hepatektomi
KOMPLIKASI 41
 Septikemia/bakterimia berat (sepsis) dengan mortalitas yang tinggi
 Ruptur abses hati disertai peritonitis generalisata
 Kelainan pleuropulmonal
 Gagal hati
 Perdarahan ke dalam rongga abses
 Hemobilia
 Empiema
 Ruptur ke dalam perikard atau retroperitoneum.
PROGNOSIS 42
 Prognosis penyakit ini ditentukan oleh virulensi parasit, status imunitas dan
keadaan nutrisi penderita, usia penderita (lebih buruk pada usia tua), cara
timbulnya penyakit, tipe akut mempunyai prognosis lebih buruk, letak
abses di lobus kiri dan multiple memiliki prognosis lebih buruk.
 Prognosis yang buruk apabila terjadi keterlambatan diagnosis dan
pengobatan, jika hasil kultur darah yang memperlihatkan bakterial
penyebab multiple, tidak dilakukan drainase terhadap abses, adanya
ikterus, hipoalbuminemia, efusi pleural, atau adanya penyakit lain.
PENUTUP 43

Telah dilaporkan kasus seorang laki – laki

berusia 37 tahun yang didiagnosis abses
hepar dengan efusi pleura

Diagnosis ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium, dan pencitraan
melalui USG Abdomen dan Foto Thoraks

Pasien telah ditatalaksana dengan terapi

kuratif non surgical yaitu antibiotik dan anti
amuba dan terapi surgical yaitu
pemasangan chest tube (WSD)
 44

TERIMA KASIH