Tinjauan Pustaka

STROKE ISKEMIK
Oleh :
Alifiana Aulia Rizki, S.Ked
NIM. I4A013202
Pembimbing :
Dr. dr. Ardik Lahdimawan, Sp.BS (K)
PENDAHULUAN
KENAPA PENANGANAN STROKE HARUS
DILAKUKAN SESEGERA MUNGKIN?

TERDAPAT 1,9 JUTA SEL NEURON YANG

RUSAK SETIAP MENIT PADA STROKE YANG
TIDAK TERTANGANI
PENDAHULUAN

Prosedur
Pencegahan dan terapi pembedahan mulai
Stroke iskemik adalah pada stroke dapat
penyakit yang heterogen dipertimbangkan
dilakukan dengan
dan terjadi karena
pemberian dalam beberapa
banyak proses patologis studi dan
yang mendasarinya. medikamentosa dan
pembedahan. menunjukkan hasil
yang cukup baik.

• Elizabeth T, Hou Q, Jochen B. Fiebach, and Wintermark M. The Role of Imaging in Acute Ischemic Stroke. Neurosurg Focus 2014;36 (1):E3,.
• Goldstein L.B. A Primer on Stroke Prevention Treatment: An Overview Based on AHA/ASA Guidelines. 1st ed. Dallas: Willey-Blackwell. 2009.
TINJAUAN
PUSTAKA
DEFINISI & EPIDEMIOLOGI

Menurut World Health Organisation (WHO), stroke adalah

suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat
gangguan fokal pada otak dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih.1
Stroke iskemik disebabkan oleh thrombus pembuluh darah
otak akibat aterosklerosis, maupun penyakit pembuluh
darah kecil di otak.

• American Heart Association (AHA). Heart Disease and Stroke Statistics. Circulation 2013; (127): e6-e245.
• Goldstein L.B., Bushnell C.D. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. 2011; 42:517-584.
 ETIOLOGI

Trombosis
Aterosklerosis (tersering); Embolisme
Vaskulitis: arteritis Sumber di jantung: fibrilasi Vasospasme
emporalis, poliarteritis atrium (tersering), infark
nodosa; miokardium, penyakit jantung
rematik, penyakit katup jantung,
Robeknya arteri: karotis, katup prostetik, kardiomiopati
vertebralis (spontan atau iskemik;
raumatik); Sumber tromboemboli
aterosklerotik di arteri: bifurkasio
Gangguan darah: karotis komunis, arteri
polisitemia, vertebralis distal; Keadaan
hemoglobinopati (penyakit hiperkoagulasi: kontrasepsi oral,
sel sabit). karsinoma.

Silva G.S, Walter J. Koroshetz, González R.G, Schwamm L.H. Causes of Ischemic Stroke. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2011.
ETIOLOGI

Silva G.S, Walter J. Koroshetz, González R.G, Schwamm L.H. Causes of Ischemic Stroke.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2011.
subtipe dasar pada stroke iskemik berdasarkan penyebab

lakunar,

thrombosis pembuluh besar

dengan aliran pelan,

embolik

kriptogenik

Silva G.S, Walter J. Koroshetz, González R.G, Schwamm L.H. Causes of Ischemic Stroke. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2011.
Perfusi
Perfusi pada otak
normal yaitu 2% dari
berat badan tetapi
10 hingga 20 mL per
mengkonsumsi 20%
100g / menit pada
dari curah
jaringan penumbra.
jantungdan CBF 50
mL per 100 g
jaringan otak / menit.

kasus iskemia di bawah 10 mL

yaitu 20 mL per per 100g / menit
100 g / menit saat terjadi
yang kegagalan
menunjukkan neuron dan
disfungsi kematian sel
neuron, dan

Kwan Ng. Ischemic Stroke: Treatment Update. American College of Physicians. Northern California Chapter Scientific Meeting. 2017.
FAKTOR RISIKO

Faktor Definitif Faktor risiko yang

• Usia dapat diubah
• Jenis kelamin pria • Aktifitas fisik yang rendah
• Tekanan darah tinggi • Peningkatan hematokrit
• Merokok • Obesitas
• Diabetes mellitus • Diet
• Peningkatan fibrinogen • Alkohol
plasma • Status sosial
• Profil lipid darah

Goldstein L.B., Bushnell C.D. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association. 2011; 42:517-584.
PATOFISIOLOGI
Infark iskemik serebri, sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis (terbentuknya
ateroma) dan arteriolosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam
manifestasi klinik dengan cara:8

a. Menyempitkan lumen
pembuluh darah dan
mengakibatkan
insufisiensi aliran darah

d. Menyebabkan dinding
b. Oklusi mendadak
pembuluh menjadi lemah
pembuluh darah karena
dan terjadi aneurisma
terjadinya thrombus atau
yang kemudian dapat
perdarahan aterom
robek.

c. Merupakan
terbentuknya thrombus
yang kemudian terlepas
sebagai emboli
 DIAGNOSIS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN PENUNJANG
FISIK

Yuan W, Gang L, Dandan H, Fenghua C, Xunming J, Guodong C. White
Matter Injury in Ischemic Stroke. Prog Neurobiol. 2016;141:45–60.
ISKEMIK
STROKE
Tanda dan gejala infark arteri tergantung dari area
vaskular yang terkena.
- Infark total sirkulasi anterior (karotis): • CT-Scan kepala
o Hemiplegia (kerusakan pada bagian atas traktus
kortikospinal), • MRI
o Hemianopia (kerusakan pada radiasio optikus),
o Defisit kortikal, misalnya disfasia (hemisfer dominan),
hilangnya fungsi visuospasial (hemisfer nondominan).
- Infark parsial sirkulasi anterior:
o Hemiplegia dan hemianopia, hanya defisit kortikal
saja.
- Infark lakunar:
o Penyakit intrinsik (lipohialinosis) pada arteri kecil
profunda menyebabkan sindrom yang karakteristik.
- Infark sirkulasi posterior (vertebrobasilar):
o Tanda-tanda lesi batang otak,
o Hemianopia homonim.
Kriteria NIHSS

Jauch E.C, Saver J.L, Adams H.P, Bruno Askiel, Connors, Demaerschalk B.M, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. 2013;44:870-947.
MANIFESTASI

 Penyumbatan arteri ophthalmika akan menyebabkan kebutaan monokuler.

 Hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh arteritis temporal, suatu kondisi pada geriatri
 Aneurisma lingkaran Willis adalah aneurisma paling umum dengan manifestasi kelumpuhan
saraf ketiga (okulomotor) dengan keterlibatan pupil (diplopia, ptosis, dan midriasis)
 Penyumbatan koroid anterior dapat menyebabkan kelemahan kontralateral atau kelumpuhan
anggota badan karena infark di jalur motorik kapsul internal. Beberapa pasien dengan stroke di
wilayah arteri koroidal anterior juga mengalami beberapa derajat defisit bidang visual sensorik.
Diagnosa Banding

Jauch E.C, Saver J.L, Adams H.P, Bruno Askiel, Connors, Demaerschalk B.M, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. 2013;44:870-947.
Pemeriksaan diagnostik emergency
pada kasus stroke akut.

Ringleb P.A, Bousser M.G, Ford G, Bath P, Brainin M, Caso V. Ischaemic stroke and transient ischaemic attack. European Handbook of Neurological
Management. 2011;1(2):101-137.
Pemeriksaan untuk evaluasi pada kasus stroke akut.

Jauch E.C, Saver J.L, Adams H.P, Bruno Askiel, Connors, Demaerschalk B.M, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic
Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. 2013;44:870-947.
CT Scan - MRI
Kondisi iskemik dapat dicitrakan menggunakan CT tanpa
kontras dan serangkaian MRI. CT tanpa kontras adalah
alat pencitraan lini pertama yang paling banyak digunakan
pada pasien dengan stroke akut dan direkomendasikan
sebagai mode awal pencitraan untuk membantu dalam
pengambilan keputusan. Perubahan iskemik awal pada CT
tanpa kontras muncul sebagai hipodensitas (edema
sitotoksik), hilangnya diferensiasi abu-putih,
pembengkakan kortikal, dan hilangnya sulkasi
(pengurangan sulkus otak dari pembengkakan jaringan).
MRI membantu untuk menyingkirkan perdarahan
intrakranial dan memprediksi transformasi hemoragik.14
contoh MRI pasien infark selama 2 bulan

Elizabeth T, Qinghua H, Jochen B. F, Max W. The role of imaging in acute ischemic stroke. Neurosurg Focus 2014;36 (1):1-3.
contoh gambaran MRI pada pasien infark selama 24 jam

Elizabeth T, Qinghua H, Jochen B. F, Max W. The role of imaging in acute ischemic stroke. Neurosurg Focus 2014;36 (1):1-3.
intervensi radiologi berdasarkan kolateral grading (American Society of
Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society)

Elizabeth T, Qinghua H, Jochen B. F, Max W. The role of imaging in acute ischemic stroke. Neurosurg Focus 2014;36 (1):1-3.
TATA LAKSANA
Tatalaksana umum
diruang rawat
Tatalaksana awal di ruang
gawat darurat
Deteksi dan pengiriman
pasien
PEMBEDAHAN
 Tatalaksana awal
Stabilitas pasien dengan tindakan ABC
(Airway, breathing, Circulation)
Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui
kanul hidung
Ambil sampel untuk pemeriksaan
darah: pemeriksaan darah perifer
lengkap dan trombosit, kimia darah
(glukosa, elektrolit, ureum, dan
kreatinin), masa protrombin, dan masa
tromboplastin parsial
Gabriele R, Pier P.P, Roberto S, Giannantonio S, Marco M.F. Acute Supratentorial Ischemic Stroke:When Surgery Is Mandatory. BioMed Research International. 2014.
Pertimbangkan intubasi bila kesadaran
stupor atau koma atau gagal napas
Jangan memberikan makanan atau
minuman lewat mulut
Jika ada indikasi, lakukan tes-tes
berikut: kadar alkohol, fungsi hati, gas
darah arteri, dan skrining toksikologi
CT Scan atau resonansi magnetik bila
alat tersedia.
Pasang jalur infus intravena dengan
larutan salin normal 0,9 % dengan
kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai
cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 %
dalam air dan salin 0, 45 %, karena
dapat memperhebat edema otak
Buat rekaman elektrokardiogram
(EKG) dan lakukan foto rontgen toraks
Tegakkan diagnosis berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik
 Rekomendasi tatalaksana awal pada pasien stroke

Jauch E.C, Saver J.L, Adams H.P, Bruno Askiel, Connors, Demaerschalk B.M, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the
American Heart Association/American Stroke Association. 2013;44:870-947.
 Rekomendasi tatalaksana awal pada pasien stroke

Jauch E.C, Saver J.L, Adams H.P, Bruno Askiel, Connors, Demaerschalk B.M, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the
American Heart Association/American Stroke Association. 2013;44:870-947.
Algoritma dilakukan pembedahan pada pasien stroke infark

Gabriele R, Pier P.P, Roberto S, Giannantonio S, Marco M.F. Acute Supratentorial Ischemic Stroke:When Surgery Is Mandatory. BioMed Research International. 2014.
Pembedahan untuk Profilaksis.
Endarterecto
my Karotis.
Prosedur ini bertujuan
menghilangkan plak
arterosklerotik yang terbentuk
di percabangan arteri karotis
komunis.
Carotid
Bypass Arteri
angioplasty
Serebri.
dan stent
Prosedur revaskularisasi serebri
bertujuan untuk mengembalikan
perfusi pada area otak yang
mengalami kekurangan aliran darah Stenting stenosis arteri
akibat obstruksi arteri proksimal, intrakranial mengurangi
bila area obstruksi tidak dapat risiko berulangnya stroke.
diakses secara langsung.

Pembedahan arteri karotis Indikasi bedah revaskularisasi

membantu mencegah terjadinya
iskemia otak akibat insufisiensi
hemodinamik, emboli arteri atau
perluasan trombosis dari arteri
yang terlibat
adalah pasien dengan kolateral
terganggu yang menyebabkan
gangguan aliran darah serebri
regional dan kegagalan terapi
medis maksimal.
diketahui bahwa Pasien
dengan stenosis intrakranial ≥
50 % berisiko tinggi terkena
stroke berulang, baik di
anterior dan sirkulasi posterior.
Manajemen yag direkomendasikan berdasarkan derajat
stenosis karotis dari pemeriksaan angiografi cerebral.
Pembedahan untuk terapi stroke iskemik

Kraniektomi
Duraplasti.
dekompresi.

Hemikraniektomi dekompresi pada iskemia

serebri hemisferik merupakan tindakan Penggantian tulang atau
lifesaving yang harus segera dilakukan bila kranioplasti dilakukan bila
edema intrakranial tidak berespon telah terjadi resolusi
terhadap terapi konservatif. atau bila pembengkakan hemisfer,
terjadi pergeseran dari struktur penting
otak di garis tengah, pada pasien dengan
yang umumnya terjadi 20
defisit motorik dan gangguan kesadaran. minggu kemudian pada
pasien yang selamat
Teknik operasi yang direkomendasikan
untuk hemikraniektomi dekompresi
adalah dilakukan pada area
frontotemporoparietal, mencapai dasar
os frontal dan menyisakan kalvaria 1cm
dari garis tengah untuk mencegah injuri
pada bridging vein dan tambahan
perdarahan
MEDIKAMENTOSA

Selain tatalaksana pembedahan,

stroke iskemik juga dapat
ditatalaksana dengan menggunakan
medikamentosa.
•Trombolisis
•Terapi antiplatelet
•Terapi antikoagulan
•Terapi neuroprotektif
•Trombolitik
 Prognosis
Prognosis stroke dapat dilihat dari 6 aspek yakni: death, disease,
disability, discomfort, dissatisfaction, dan destitution. Keenam aspek
prognosis tersebut terjadi pada stroke fase awal atau pasca stroke.
Untuk mencegah agar aspek tersebut tidak menjadi lebih buruk maka
semua penderita stroke akut harus dimonitor dengan hati-hati terhadap
keadaan umum, fungsi otak, EKG, saturasi oksigen, tekanan darah
dan suhu tubuh secara terus-menerus selama 24 jam setelah
serangan stroke.

Dari berbagai penelitian, perbaikan fungsi neurologik dan fungsi

aktivitas hidup sehari-hari pasca stroke menurut waktu cukup
bervariasi. Suatu penelitian mendapatkan perbaikan fungsi paling
cepat pada minggu pertama dan menurun pada minggu ketiga sampai
6 bulan pasca stroke

Goldstein L.B., Bushnell C.D. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. 2011; 42:517-584.
PENUTUP
PENUTUP
Pasien dengan infark relatif memburuk meskipun telah dilakukan
pengobatan standar, biasanya dalam 24-48 jam dari onset klinis.
Hal ini ditandai dengan penurunan kesadaran, disfungsi motorik,
hipertensi, bradikardia, dan dalam kasus buruk penurunan
progresif dengan dilatasi pupil dan gagal pernapasan.
Osmoterapi, buffer, sedasi, manitol, hiperventilasi dan banyak lagi
adalah perawatan perawatan intensif yang dapat diterapkan pada
pasien dengan klinis yang memburuk karena pembengkakan
jaringan iskemik. Sayangnya, mereka hanya mewakili intervensi
pendek dan langkah-langkah sementara yang hanya
memperlambat perkembangan, selanjutnya deteriorasi dari
perpindahan jaringan dan pergeseran batang otak.
Thank you!