SELF ASSESMENT

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN

KLINIS
Stand No
ar urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis
Ada penetapan perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit
yang berdasarkan
perencanaan strategis dan
perencanaan tahunan
KKS. sesuai kebutuhan rumah
1 1 sakit. (R). 0 Belum ada renstra

Ada kejelasan hubungan

antara perencanaan
strategis, perencanaan
tahunan dan perencanaan
2 kebutuhan staf. (D,W) 0 Belum ada hubungan
Ada bukti perencanaan
kebutuhan staf
berdasarkan kebutuhan
dari masing-masing unit
kerja khususnya unit kerja
3 pelayanan. (D,W) 0 tidak ada dokumen
 Ada kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit tentang
pola ketenagaan dan kebutuhan
jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun
perencanaan staf, Panduan
KKS. mengatur tentang penempatan
2 1 dan penempatan kembali staf (R) 10

Ada pelaksanaan pola ketenagaan

secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) Belum ada
2 (lihat juga AP 6.2) 0 dokumen
Ada pelaksanaan pengaturan
penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai panduan Belum ada
3 (D,W) 0 dokumen
 Ada regulasi tentang evaluasi dan
KKS. pemutakhiran terus menerus pola
2.1 1 ketenagaan (R) 10
Ada pelaksanaan perencanaan staf
yang efektif dan selalu di evaluasi Belum ada
2 berdasarkan kebutuhan. (D,W) 0 dokumen
Ada revisi dan pembaharuan
perencanaan staf bila dibutuhkan belum ada
3 minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 0 dokumen
Rumah sakit menetapkan jumlah staf
rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah sakit,
keragaman pasien, jenis pelayanan
KKS. dan teknologi yang digunakan dalam
2.2 1 asuhan pasien. (R) 0
Ada dokumen kebutuhan staf dari
2 masing-masing unit kerja. (D,W) 0
Perencanaan jumlah staf juga
mempertimbangkan rencana
3 pengembangan pelayanan. (D,W) 0
 Rumah sakit menetapkan pendidikan,
keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai peraturan
KKS.2. perundang-undangan. (R) (lihat juga
3 1 TKRS.3) 10
Setiap nama jabatan ada persyaratan
pendidikan keterampilan dan
2 pengetahuan. (D,W) 10
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
termasuk staf klinis yang melaksanakan
tugas manajemen dan yang tidak diijinkan
3 melakukan praktik mandiri. (D,W) 5
Ada regulasi tentang pengaturan
penempatan kembali dari satu unit
layanan ke lain unit layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk
KKS.2. mempertimbangkan nilai-nilai,
4 1 kepercayaan dan agama staf. (R) 10
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W) 5
Ada dokumen pengaturan penempatan
kembali berdasarkan pertimbangan nilai
3 kepercayaan dan agama. (D,W) 5
 Ada regulasi tentang proses
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3).
KKS.3 1 (R) 10

Proses rekrutmen dilaksanakan

2 sesuai regulasi. (D,W) 5 Tidak ada dokumen

Proses rekrutmen dilaksanakan

3 seragam (D,W) 5 Tidak ada dokumen
Ada regulasi yang menetapkan
proses seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R) 10
Proses seleksi dilaksanakan seragam
sesuai regulasi. (lihat juga TKRS.3.3)
2 (D,W) 5

Anggota staf klinis baru dievaluasi

pada saat mulai bekerja, sesuai
3 dengan tanggung jawabnya. (D,W) 5

Unit kerja menyediakan data yang

digunakan untuk evaluasi kinerja
4 staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 5

Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
5 regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W) 5
 Ada regulasi yang
menetapkan proses seleksi
untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non
klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R) 10
Proses seleksi staf non klinis
dilaksanakan seragam sesuai
2 regulasi. (D,W) 5 Tidak ada dokumen

Anggota staf non klinis baru

dievaluasi pada saat mulai
bekerja, sesuai dengan
3 tanggung jawabnya. (D,W) 0 tidak ada dokumen
Unit kerja melaksanakan
evaluasi kinerja staf non
4 klinis.(D,W) 0 tidak ada dokumen
Evaluasi staf non klinis
dilakukan dan
didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu)
tahun sekali sesuai regulasi.
5 (lihat juga KKS.11) (D,W) 0 tidak ada dokumen
 File kepegawaian memuat
kualifikasi, pendidikan,
pelatihan dan kompetensi
KKS.6 1 staf. (D,W) 0
File kepegawaian memuat
uraian tugas anggota staf.
2 (D,W) 0
File kepegawaian memuat
proses rekrutmen staf.
3 (D,W) 0
File kepegawaian memuat
riwayat pekerjaan staf
4 (D,W) 0
File kepegawaian memuat
hasil evaluasi dan penilaian
5 kinerja staf (D,W) 0
File kepegawaian memuat
salinan sertifikat pelatihan
didalam maupun diluar RS.
6 (D,W) 0

File kepegawaian selalu

7 diperbaharui. (D,W) 0
 Ada regulasi yang menetapkan
orientasi umum dan khusus bagi
KKS.7 1 staf klinis dan non klinis baru. (R) 10

Ada bukti staf klinis dan non klinis

baru diberikan orientasi umum dan
2 khusus. (D,W) 10

Staf kontrak, magang dan peserta

didik mendapat pelatihan tentang
3 orientasi umum dan khusus. (D,W) 10
Ada program pendidikan dan
pelatihan berdasarkan sumber data
yang meliputi a) sampai dengan f) di
KKS.8 1 maksud dan tujuan. (R) 0

Pendidikan dan pelatihan

2 dilaksanakan sesuai program. (D,W) 5
Staf rumah sakit diberi pendidikan
dan pelatihan berkelanjutan di
dalam dan di luar rumah sakit yang
relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W) 5
Rumah sakit menyediakan waktu,
anggaran dan fasilitas untuk semua
staf dalam berpartisipasi mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W) 5
 Ada regulasi yang
menetapkan tentang
pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar
pada seluruh staf dan
tingkat lanjut bagi staf
KKS. yang ditentukan oleh
8.1 1 rumah sakit. (R) 10

Staf yang menjadi tim kode

biru diberi latihan bantuan
2 hidup lanjut. (D,W) 5

Ada bukti staf telah lulus

dari pelatihan dan dapat
3 memperagakan. (D,W,S) 5

Pelatihan untuk setiap staf

diulang sesuai program
atau minimal dua tahun
4 sekali. (D,W) Blum bisa di ulang
 Ada regulasi tentang kesehatan dan
keselamatan staf dan penanganan
KKS.8.2 1 kekerasan di tempat kerja. (R) 10

Berdasarkan epidemologi penyakit-

penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar
atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
2 lihat juga PPI.5). (D,W) 0 Blum ada dokumentasi

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut
kepada staf yang terpapar penyakit
infeksi serta dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) 0 Blum ada dokumentasi

Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di
tempat kerja dan melaksanakan upaya-
upaya terukur untuk mengurangi risiko
4 tersebut. (D,O,W) 0 Blum ada dokumentasi
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap
staf yang cedera akibat kekerasan di
5 tempat kerja. (D,W) 0 Blum ada dokumentasi

Kejadian staf terpapar infeksi dan

mengalami kekerasan dicatat dan
6 didokumentasikan. (D,W) 0 Blum ada dokumentasi
 Proses penerimaan, kredensial, penilaian
kinerja dan rekredensial staf medis diatur
dalam peraturan internal staf medis (medical
KKS.9 1 staf bylaws). (R) 10
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6
2 EP 4) (D,W) 10

Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W) 10

Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W) 5

Ada bukti dilaksanakannya kredensial

tambahan dari sumber yang mengeluarkan
kredensial bila staf medis meminta kewenangan
2 klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W) 5
 Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan
rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
KKS.9.2 1 untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) 10
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis kemudian
melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
2 sumber asli. (D,W) 10
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi,
frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial individu
3 tersebut. (D,W) 10

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis termasuk
KKS.10 1 kewenangan tambahan. (R) 10
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan
rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis.
2 (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber
3 yang mengeluarkan kredensial. (D,W) 10

Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis

anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat,
nurse station) dimana anggota staf medistersebut
4 memberikan pelayanan. (D,W) 10
Setiap anggota staf medis hanya memberikan
pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit.
5 (D,W) 10
 Ada regulasi tentang penilaian kinerja
untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
KKS. (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
11 1 1). (R) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik
dan disiplin staf medis untuk peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2 (D,W) 0
Data dan informasi hasil pelayanan klinis
dari staf klinis direview secara obyektif
dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal
3 rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) 0
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya
setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan,
ketua kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di
dalam file kredensial staf medis atau
4 dokumen lain yang relevan (D,W) 0
Bila ada temuan yang berdampak
terhadap pemberian kewenangan staf
klinis, ada proses untuk tindak lanjut
terhadap temuan dan tindakan tersebut
didokumentasi dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W) 0
 Berdasarkan monitoring
dan evaluasi berkelanjutan
kredensial anggota staf
medis yang dilaksanakan
paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya
KKS. tetap, bertambah atau
12 1 berkurang. (R) 0 Blum bisa di lakukan

Ada bukti dokumen setiap

anggota staf medis selalu
diperbaharui secara
2 periodik.(D,W) 0 Blum bisa di lakukan
Ada bukti pemberian
kewenangan tambahan
didasarkan pada
kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D) 0 Blum bisa di lakukan
 Ada regulasi rumah sakit untuk proses
yg efektif untuk mengumpulkan,
verifikasi dan mengevaluasi kredensial
staf keperawatan (pendidikan,
KKS. registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
13 1 dan pengalaman). (R) 10
Tersedia dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
2 pengalaman. (D,W) 5
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari
3 sumber aslinya yang seragam. (D,W) 5
Ada dokumen kredensial yang
dipelihara dari setiap anggota staf
4 keperawatan . (D,W) 5
Ada penetapan rincian kewenangan
klinis perawat berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS. pengalaman anggota staf keperawatan.
14 1 (R) 10
Ada pelaksanaan proses pembuatan
rincian kewenangan klinis sesuai
dengan peraturan perundang-
2 undangan.(D,W) 5
Ada berkas kredensial yang dipelihara
3 dari setiap staf keperawatan.(D,W) 5
 Ada dokumentasi
penilaian mutu staf
keperawatan
berpatisipasi di dalam
program peningkatan
KKS. mutu rumah sakit.
15 1 (D,W) 5
Kinerja individual staf
keperawatan dikaji bila
ada temuan dalam
aktivitas peningkatan
2 mutu. (D,W) 5
Seluruh data proses
review kinerja staf
keperawatan
didokumentasikan
dalam kredesial
perawat atau dokumen
3 lainnya. (D,W) 5
 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
KKS. (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
16 1 pelatihan dan pengalaman). (R) 10

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 0
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W) 0

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA)
4 lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) 0

Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi,
KKS. sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
17 1 anggota staf klinis lainnya. (R) 10
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W) 0
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
3 klinis lainnya (D,W) 0
 Ada dokumentasi penilaian
mutu profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya
berpatisipasi di dalam
KKS. program peningkatan mutu
18 1 rumah sakit. (D,W) 0
Kinerja individual
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya dikaji bila ada
temuan dalam aktivitas
2 peningkatan mutu. (D,W) 0
Seluruh data proses review
kinerja professional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam
kredensial professional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis
lainnya atau dokumen
3 lainnya (D,W) 0
 Kesimpulan
Total Elemen Penilaian
96 EP nilai total 960

Total nilai sementara KKS : 405

% self assesment = 405/960 = 42%