Anda di halaman 1dari 23

REFLEKSI KASUS

ANDI BUDIARTO
30101306870
PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

• SUMBER DATA
• Sumber data primer
Nomor Nama Alamat Umur Jenis kelamin Hubungan
dengan pasien
1 Ny L Tegal 40 thn Perempuan Tante

2
3

A.2 Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 33 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat :Tegal
Pekerjaan : Tidak Berkerja
Agama : Islam
• Sumber data sekunder
• KK : 32040616031xxxxx
• KTP : 32522430576xxxx
• RM ( no RM) : 0013xxx
• IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. I
• Umur : 33 tahun
• Tempat/tanggal lahir :Tegal/ 10 juli 1985
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat :Tegal
• Agama : Islam
• Suku bangsa : Jawa
• Pendidikan terakhir : SD kelas 5 SD
• Pekerjaan : Tidak berkerja
• Status pernikahan : Janda
• Tanggal masuk RS : 2-3-2019
• Tanggal periksa : 21-3-2019
• Cara masuk : diantar
• Nomor CM : 00131xxx
KELUHAN UTAMA

• Keluhan utama (alasan datang atau berobat), menurut masing - masing


• Alloanamnesis : Bicara sendiri

• Autoanamnesis : stres karena anaknya dibawa oleh suaminya.


RIWAYAT PENYAKIT/ GANGGUAN JIWA
SEKARANG :

• Autoanamnesa : Pasien datang ke IGD dengan keluhan bicara sendiri. Menurut


keluarganya pasien bicara sendiri tanpa henti. Keluhan disertai sering
mengamuk hingga membantingkan barang-barang di rumahnya. Jika pasien
sedang marah, mondar-mandir tanpa tujuan, tiba-tiba menyalahkan kompor,
merasa gelisah sehingga membuatnya sulit tidur. Pasien tidak mau makan dan
minum tetapi pasien masih mau mandi dan meminta wajahnya untuk di rias.
Menurut keluarga pasien sudah sering keluar masuk RS sebanyak 4 kali. Terakhir
keluar dari RS 3 minggu yang lalu. (GAF 30)
RIWAYAT PENYAKIT/ GANGGUAN JIWA
SEKARANG

• Alloanamnesa : awal timbul gejala sejak 2 tahun yg lalu. Saat itu pasien sedang berkerja di Jakarta sebagai
pembantu rumah tangga. Namun suatu ketika pasien diantar pulang oleh majikannya karena pasien sering
mengamuk dan lari-lari. Tiba dirumah pasien diikat oleh keluarga karena meresahkan keluarga dan tetangga, sering
teriak-teriak, bicara sendiri, tertawa sendiri, mondar-mandir tidak jelas. Pasien juga sering meminta-minta uang ke
tetangga dan jika tidak dikasih ia marah hingga merusak barang dan kadang melukai orang lain. Tidak mau makan
dan minum serta mandi pun jarang. Seminggu kemudian pasien dibawa ke RS Mitra tegal dan dirawat selama 10
hari. (GAF 20 )
• Setelah keluar dari RS keadaan pasien cukup membaik dan lebih stabil tetapi pasien masih suka bicara sendir dan
mondar-mandir tidak jelas. Pasien masih bisa melakukan perawatan diri dan makan harus disuapin, riton kontrol
dan minum obat. Untuk interaksi dengan keluarga maupun tetangga masih sulit. Pasien masih belum melakukan
aktivitas yg bermanfaat dirumah. 2 minggu kemudian pasien dirawat inap kembali selama 8 hari.
• 3 bulan kemudian pasien dirawat inap kembali selama 10 hari padahal pasien rutin kontrol dan rutin
mengkomsumsi obat-obatan dr rumah sakit. 8 bulan kemudian pasien dirawat kembali di RS mitra selama 3
minggu ( keluar RS tanggal 18 feb 2019)
COUNT..

• Keadaan selama 1 tahun terakhir keluarganya mengatakan pasien masih berbicara sendiri,sering
mondar-mandir tanpa tujuan, sesekali pasien tiba2 telanjang keluar rumah dan baru mau dikenakan
pakaian. Jika dikenakan pakaian sama laki-laki pasien marah2 pasien belum mampu beradaptasidg
lingkungan. Makan dan minum masih mau, mandi bisa dilakukan sendiri. Pasien rutin meminum obat
dari dokter dan kontrol. ( GAF 40)
• Saat ini pasien datang dengan keluhan bicara sendiri tanpa henti, kadang mengamuk hingga merusak
barang dirumah, jalan mondar-mandir, sulit tidur, makan dan minum tidak mau, masih bisa mandi
sendiri. Pasien tidak berkerja, tidak melakukan aktivitas yang bermanfaat. Pasien sering meminta2
uang ke tetangga untuk membeli parfume, lotion dan lainnya. Pasien tidak bisa menggunakan waktu
luangnya denga baik. (GAF 30)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/
GANGGUAN SEBELUMNYA :

• Riwayat Penyakit/gangguan Psikiatrik


Pasien sering kontrol ke mitra dan pernah ke RS Mitra dan pernah rawat inap.

• Riwayat penyakit Medis Umum


Tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes, trauma kepala dan
penyakit jantung.

• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol (kronologis, jenis, dosis, waktu
dan frekuensi )
Tidak pernah menggunakan zat psikoaktif dan alkohol.
RIWAYAT PRAMORBID/ RIWAYAT PRIBADI/
PERKEMBANGAN DIRI/ SEBELUM SAKIT,
MELIPUTI SBB:
• Riwayat kehamilan dan kelahiran
Lahir normal ditolong bidan, cukup bulan. Pasien anak ke 1 dari 3 bersaudara

• Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai
dengan usia pada umumnya
Pasien dapat tumbuh dan berkembang sesuai seperti anak normal.

• Riwayat masa anak-anak pertengahan / tumbuh kembang ( usia 3-11 tahun):


sesuai usia
Pasien dapat tumbuh dan berkembang sesuai usia.
RIWAYAT PRAMORBID/ RIWAYAT PRIBADI/
PERKEMBANGAN DIRI/ SEBELUM SAKIT,
MELIPUTI SBB:
• Riwayat masa anak-anak akhir – Remaja ( usia 11-17 tahun)
Pasien dapat membuat keputusan sendiri, pasien dapat berinterkasi dg lingkungan

Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)


• Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir SD hanya sampai kelas 5 SD.
• Riwayat pekerjaan
Pernah berkerja sbg pembantu, konveksi, baby sitter
• Riwayat pernikahan
Sudah menikah, namun sudah cerai 5 tahun yg lalu
RIWAYAT PRAMORBID/ RIWAYAT PRIBADI/
PERKEMBANGAN DIRI/ SEBELUM SAKIT,
MELIPUTI SBB:
• Riwayat keagamaan
Agama Islam, Jarang sholat, pasien hanya bisa membaca iqra.
• Riwayat kemiliteran
Tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
• Riwayat hukum
Tidak pernah melanggar hukum dan tidak pernah berurusan dengan pihak
kepolisian.
• Riwayat sosial
Pasien mengikuti gotong royong di lingkungan sekitar rumah.
• Riwayat psikoseksual
Sudah menikah dan sudah cerai 5 tahun yll.
RIWAYAT PRAMORBID/ RIWAYAT PRIBADI/
PERKEMBANGAN DIRI/ SEBELUM SAKIT,
MELIPUTI SBB:
• Fantasi dan mimpi
Tidak ada fantasi dan tidak ada mimpi
• Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal dg om dan tantenya serta 5 ponakannya.
• Riwayat Keluarga :
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Deskripsi umum
Penampilan : perempuan, sesuai usia, gemuk, kebersihan dan kerapihan baik
Sikap : Kooperatif
Tingkah laku : hiperaktif
Perilaku dan aktivitas motorik : normoaktif
• Mood : Hiperthyme
• Afek : Serasi
• Pembicaraan
Kualitas : KOHEREN (BAIK)
Kuantitas : CUKUP
• Persepsi
Halusinasi auditorik (+)
Ilusi (-)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA

• Gangguan proses pikir


Bentuk pikir : non-realistik
Arus pikir : flight of idea
Isi pikir : waham kendali dan waham bizzare
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Sensorium dan kognisi
• Kesadaran : komposmentis
• Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis
• Kualitatif (psikiatrik) : jernih
• Orientasi
• Tempat : baik
• Waktu : baik
• Personal : baik
• Situasional : baik
• Daya ingat
• Segera : baik
• Sesaat : baik
• Jangka panjang : baik
• Konsentrasi : baik
• Perhatian : baik
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI
JIWA
• Pikiran abstrak : baik
menilai konsep dan gagasan pasien (menghitung uang)
• Pikiran konkrit : baik
ada objeknya
• Baca tulis : baik
• Visuospasial : baik
• Daya nilai : baik normal

• Pengendalian impuls : baik


• Reliabilitas : reliable
• Pertimbangan (judgement) : baik
• Tilikan (insight) : 3 ( menyalahkan faktor lain sebagai penyeb
penyakitnya )
PEMERIKSAAN FISIK
• Kesadaran umum : Komposmentis
• Tanda vital
• Tek. Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 86 /menit
• Suhu : 36,5 0C

• Pernafasan : 22 /menit
• Kulit : dalam batas normal
• Kepala : mesocephal
• Mata : dalam batas normal
• Telinga : dalam batas normal
• Hidung : dalam batas normal
• Tenggorokan : dalam batas normal
• Leher : dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK

• Thorax : dalam batas normal


• Inspeksi : simetris kanan kiri
• Palpasi : stem fremitus sama kanan kiri
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : vesikuler
• Abdomen :
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : bising usus dalam batas normal
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• Perkusi : timpani
• Urogenital : dalam batas normal
• Ekstremitas : dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan neurologis
• GCS : E4M6V5
• Kaku kuduk : tidak ada
• Nervus craniales : dalam batas normal
• Motorik : dalam batas normal
• Sensorik : dalam batas normal
• Refleks fisiologis : (+)
• Refleks patologis : (-)
FORMULASI DIAGNOSIS

• Intisari riwayat psikiatrik


• Data identitas dan keluhan utama
Seorang perempuan, sesuai usia, kebersihan dan kerapihan baik. Datang denga
keluhan bicara sendiri tanpa berhenti, mengamuk sampai merusak barang, mondar
mandir tidak jelas, sulit tidur, perawatan tidak terganggu. Riwayat penyakit dahulu
pasien seringkontrol dan keluar masuk RS sebnyak 4 kal. Pada pemeriksaan status
mental didapatkan tingkah laku hiperaktif,berkoordinasi , sikap kooperatif, mood
hyperthyme, afek serasi, riwayat halusinasi auditorik. Bentuk pikir non realistik,
arus pikir flight of idea waham kendali waham bizzare. Pemeriksaan sensorium
dan kognitif baik. Tilikan derajat 3. pemeriksaan fisik interna dan neurologis dalam
batas normal
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• Axis I : F 25.0 Skizoafektif tipe manik


• Axis II : Tidak ada diagnosa
• Axis III : Tidak ada diagnosa
• Axis IV : Masalah keluarga (cerai dg suami dan anaknya dibawa
suaminya)
• Axis V : 40-31 (mutakhir)
• GAF tertinggi : 40
• GAF Saat masuk : 30
• GAF mutakhir : 30
• GAF saat pulang dari RS : (-)
PENATALAKSANAAN

• Somatoterapi
R/ Olanzapine tab 10 mg no. X
S.1.d.d tab I