MORNING REPORT

KAMIS, 28 JUNI 2018

 IDENTITAS
• NAMA : Tn. RN
• USIA : 21 tahun
• JENIS KELAMIN : Laki - laki
• ALAMAT : Malang
• PEKERJAAN : housekeeper
• AGAMA : Islam
• NO. RM : 343528
 ANAMNESA
• KELUHAN UTAMA
Muntah darah
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah darah sejak 1 jam sebelum di
bawa ke IGD. Muntah darah sebanyak 1 kali kira-kira setengah gelas muntah darah
berwarna merah segar berbuih. Muntah darah didahului oleh muntah makanan tanpa
darah sebanyak 2 kali satu hari ini. Mual dirasakan sejak dua hari terakhir. Muntah
darah terjadi ketika pasien memaksa untuk muntah sesudah muntah makanan karena
perut yang terasa mual. Pasien mengatakan nyeri perut dirasakan pada daerah perut
atas dan terasa mual setelah makan, badan terasa lemas dan nafsu makan berkurang
sejak 1 minggu.
Batuk disangkal, demam dirasakan sejak 5 hari naik turun, nyeri pada
persendian, sesak nafas disangkal, sakit kepala terasa di belakang mata, makan
sebelum muntah disangkal, pasien menyangkal sering konsumsi jamu dan obat
penghilang nyeri, pasien menyangkal konsumsi alkohol. Pasien mengatakan memiliki
riwayat sakit maagh lebih kurang 1 tahun terakhir dan jarang mengkonsumsi obat
maagh. Pasien memiliki kebiasaan merokok setengah bungkus sehari sejak usia 14
tahun, pasien juga mengatakan makan tidak teratur satu tahun terakhir. Pasien merasa
demam seusai menjaga villa pada malam hari. Pasien tidak memiliki riwayat darah
tinggi, kencing manis, penyakit kuning.
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Gastritis (+)

• RIWAYAT KELUARGA
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Jantung (-)
• RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mendapatkan terapi ranitidine dari
dokter puskesmas tetapi pasien tidak rutin
mengkonsumsi obat. Sempat menerima
pengobatan demam berdarah tetapi pasien
lupa nama obatnya.

• RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien mengaku merokok sehari kurang lebih
habis 1/2 bungkus dan makan tidak teratur.
 PEMERIKSAAN FISIK
• TTV
– Tekanan Darah :110/80 mmHg
– Nadi : 88 x/menit(reguler,kuat,equal)
– Respiratory Rate : 21 x/menit( Thorako-
Abdominal, teratur reguler,kuat)
– Suhu : 36,7 C (Axilla)
– SpO2 : 91 %

• Keadaan Umum : Lemah

• Kesadaran : Composmentis
• GCS : E4 V5 M6
Kepala / leher :
Bentuk : oval
Warna rambut : putih tidak Hidung
rontok Epistaksis (-)

Mata
Pupil : isokor 3mm/3mm, Mulut
Reflek cahaya :+/+ Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Anemia : -/ -
Ikterik : -/- Lidah kotor (-)
Mata cowong : -/-

Leher
Deviasi trakea (-)
Telinga JVP tidak meningkat
Pendengaran : DBN
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
 Depan Belakang
PARU
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Massa - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Retraksi ICS - - - -
Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
Fraktur ICS - - - -
Stem fremitus normal normal normal normal

Perkusi sonor sonor sonor sonor

Auskultasi
Suara nafas vesiculer vesiculer vesikuler vesikuler
Suara tambahan - - - -
Ekspirasi (normal)
JANTUNG
INSPEKSI
•Ictus Cordis tidak tampak AUSKULTASI

•Irama Jantung : Reguler

PALPASI •Suara Jantung :
• Ictus Cordis teraba dengan • A2 > A1
punctum maximum di ICS MCL V • P2 > P1
• T2 < T1
• M2 < M1
• Murmur : TIDAK ADA
•Frictio Rub : TIDAK ADA
• Extrasystole : TIDAK ADA
PERKUSI

• Batas Atas : ICS II

• Batas Kiri : ICS V MCL S
• Batas Kanan : Mid Sternum
ABDOMEN
INSPEKSI PERKUSI
•Bentuk datar • Meteorismus (-)
•Umbilikus tidak menonjol • Shifting dullness (-)

PALPASI AUSKULTASI
• Dinding perut supel • BU (+) 8x/menit
• Hepar tidak teraba
• Lien tidak teraba
• Nyeri tekan epigastrium Nyeri Tekan +
(+)
 Ekstremitas

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema - - - -

Akral dingin + + + +
Laboratorium ( tanggal 27 juni 2018 )
Parameter Hasil Nilai rujukan
Hemtologi
 Hemoglobin 16,7 ( L:14,4-17,5) / (P:12,0-15,3 g/dl )
 Leukosit 2,410 ( 4 – 10 ribu / cmm )
 Trombosit 69.000 ( 150 - 450 ribu )
 PCV 47,8 ( 40-50 %
Faal Hati
 SGOT 119 ( <33 U/L)
 SGPT 71 ( <42 U/L)
Problem Clue List Problem Diagnosa Planning Planning Planning Planning
List Kerja Diagnosa Terapi Monitoring edukasi
1. Laki-laki 21 1.Perdarah 1. Gastritis 1. Darah -Bedrest 1. KU dan 1. Menjelask
tahun an spontan Erosiva Lengkap -Nasal O2 2- TTV an pada
Laboratorium
2. muntah darah ( tanggal 6
2. DHF Mei 2018 )
2. IgM dan 4lpm 2. Observ pasien
3. Demam sudah Parameter Grade III Hasil IgG -inf. Asering asi
Nilai rujukan tentang
5 hari, panas 3. Endosko : HES 1 : 1 Muntah penyakit
Hemtologi
naik turun pi 20 tpm / (P:12,0-15,3Darah yang
 Hemoglobin 12,8 ( L:14,4-17,5) g/dl )
4. Mual muntah 3. Cek DL dideritanya
 Leukosit 9.000 ( 4 –-inj.
10 ribu / cmm )
5. Nyeri ulu hati ulang
 Trombosit 352.000 ( 150Omeprazole
- 450 ribu )
6. Nafsu makan
 PCV 34,7 ( 40-50 %)
1x80mg
berkurang
7. Nyeri
Ureum
kepala 74 ( 15 -inj.
- 45 mg/dl )
danKreatinin
nyeri otot 2,71 Ondansetron
( 0,7-1,4 mg/dl )
dan sendi 3x8mg
8. suhu 36,7’C
Natrium 133,9 (135-inj.
– 155 mmol / L)
9. Lekosit
Kalium2.410 5,05 (3,6 tranexamic
– 5,5 mmol / L)
10. Trombosit
Chlorida 102,1 (98 –Acid 3x500
107 mmol / L)
69.000 mg
11. SGOT/SGPT -Transfusi TC
119/71 4 Labu
12. Akral dingin -PO :
-Antasida
Syrup 4xC II