MORNING REPORT

IDENTITAS

• Nama : Ny. ADS

• Umur : 26 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : jl. Krisno no 14 RT 3/2
• Pekerjaan : Swasta
• Agama : Islam
• No RM : 343112
 ANAMNESA
 Keluhan utama : Mual Muntah
 Riwayat penyakit sekarang :
Mual sudah dirasakan sejak satu minggu yang lalu disertai
muntah makanan beberapa jam setelah makan, nafsu makan
didapatkan menurun. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut
bagian tengah atas. Didapatkan demam, pusing, bersendawa,
perut terasa kembung, lemas dan saat BAK dengan posisi
duduk merasa nyeri dan tidak nyeri saat kencing berdiri.
Minum air putih cukup. BAK (normal, kuning cerah) BAB
(lancar, kuning).
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat pernah MRS karena maag (November 2017)

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat ibu memiliki penyakit maag
Riwayat pengobatan: tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Lemah

• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : Eye :4
Verbal : 5
Motorik : 6
• Vital Sign :
Tensi : 120/70mmHg
Nadi : 121 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 39,6 C
• Saturasi oksigen : 98%
Kepala / leher :
Bentuk : oval Hidung
Warna rambut : hitam Epistaksis (-)

Mata
Pupil : isokor Mulut
Reflek cahaya :+/+ Mukosa mulut (-), Bibir cianosis (-)
Anemia :- gusi berdarah (-)
Ikterik :- Lidah kotor (-)
Mata cowong :-

Leher
Deviasi trakea (-)
Telinga JVP tidak meningkat
Pendengaran : DBN
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
 THORAX

Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Massa - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Retraksi ICS - - - -
Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
Fraktur ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris

Perkusi Sonor sonor sonor sonor

Auskultasi
Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Suara tambahan - - - -
•Jantung
•Inspeksi
– Ictus cordis tidak tampak
•Palpasi
– Ictus cordis teraba

•Perkusi
– Batas atas : ICS II
– Batas kiri : ICS V mid clavicula line S
– Batas kanan : Mid sternum
•Auskultasi
– Suara jantung S1 S2 tunggal reguler
– Murmur (-)
– Gallop (-)
Abdomen

•Inspeksi •Palpasi Perkusi

– Bentuk flat – Dinding perut  Meteorismus
– Umbilicus supel (-)
tidak – Hepar tidak teraba  Shifting
menonjol – Lien tidak teraba dullness (-)
– Nyeri tekan
•Auskultasi Epigastrium (+)
– BU (+) 7
x/menit
 Ekstremitas

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema - - - -

Akral dingin - - - -
Pemeriksaan Penunjang
Problem Clue List Problem Diagnosa Planning Planning Planning Planning
List Kerja Diagnosa Terapi Monitori edukasi
ng
1. Perempuan usia 1. Acute 1. Gastritis 1. Darah Inj: 1. KU 1. Menjelas
26 tahun Abdome Lengkap 1. Ondanse 2. TTV kan pada
2. Mual n 2. Foto ntron 3. DL pasien
3. Muntah (2,3,4,5, Abdome 1ampul tentang
4. Nafsu makan 6, 7, 9) n 2. Omepra penyakit
menurun zole yang
5. Nyeri perut 2. Anemia 1. Anemia 1ampul dideritan
tengah atas (4, 8, def. besi 3. Cefotaxi ya
6. Bersendawa 16) me
7. Perut terasa 1ampul
kembung
8. Lemas
9. Demam
10. Tekanan darah
120/70 mmHg
11. Nadi 121x/menit
12. RR 22x/menit
13. SpO2: 98%
14. Suhu 39,6
15. Nyeri epigastrium
(+)
16. Hb :8,1 g/dl
17. PCV : 26,5%