ENFERMEDAD

TROMBOEMBOLICA VENOSA

JUAN CARLOS ARRIETA 2015

DOS ENFERMEDADES

Igual manifestación clínica

 CASO 1

• Hombre sano de 30 años

• Embolia pulmonar súbita y sin desencadenante

• Trombosis venosa extensa

 CASO 2

• Mujer 48 años, sana

• Fractura en accidente de moto

• Embolia pulmonar
RECURRENCIA AL SUSPENDER WARFARINA- 1626 ptes

Idiopático
3%

10%
Secundario

Enfermedad recurrente
Especialmente si idiopática

Prandoni et al; Haematologica 2007;92: 199-205

EDAD Y PRIMERA TROMBOSIS

Naess, J Thromb Haemost 2007

RIESGO DE PRIMER EVENTO
Potencial de
trombosis

edad
SEXO
TROMBOFILIA
RIESGO DE PRIMER EVENTO
Potencial de
trombosis

edad

tiempo
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO:
registro MASTER
%
CIRUGIA 14,4

NO QUIRÚRGICOS
Inmovilización 15
Trauma / fracturas 9.5
Enfermedad médica severa 8.2
ACOS 5.4
Embarazo/ puerperio 3.1
Catéter 0.5

NO PROVOCADO 43.3
CÁNCER 20.4
Ageno et al Intern Emerg med 2011.
RIESGO DE PRIMER EVENTO
Potencial de
trombosis

edad
RIESGO DE PRIMER EVENTO
Potencial de
trombosis
UMBRAL DE
yeso
TROMBOSIS
Potencial de
trombosis

UMBRAL DE
TROMBOSIS
MUJER DE 35 AÑOS QUE VA A CIRUGIA
Potencial de
trombosis

edad
RECURRENCIA SEGÚN FACTOR DE RIESGO

Baglin, Lancet 2003

 HOMBRE DE 30 CON DEFECTOS GENETICOS
Potencial de
trombosis

Primera
UMBRAL DE trombosis
TROMBOSIS

edad
 100
Mortalidad CLASIFICACIÓN

TAMAÑO DEL TROMBO

60
RESERVA CARDIOPULMONAR
.
Alto riesgo

15 hipotensión

Riesgo
intermedio
Bajo riesgo
normotenso
90 mmHg PAS
KE Wood, Chest, 2002
 DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS

Taquicardia - hipotensión
 PROBABILIDAD CLÍNICA: WELLS
PARA QUE?

ESQUEMA
2 NIVELES

Signos o síntomas de TVP 3

No hay otro dx más probable 3
FC > 100 1.5
Cirugía o inmovilización < 4 sem 1.5
TVP o TEP previa 1
Hemoptisis 1
Cáncer 1

>4 Alta probabilidad

4o< Baja probabilidad
 Probabilidad clínica inicial

Baja (65%) Alta (35%)

Dímero D

Debajo del corte Encima del corte

30% de los casos AngioTAC

Negativo Positivo

Descarta
 ESTRATIFICACION INICIAL

hipotensión
100
Mortalidad

5% Si No

60
Alto riesgo (>15%) Disfunción VD

Intermedio (3-15%)
Alto riesgo
Riesgo bajo (<3%)

15
Riesgo
intermedio
Bajo riesgo
90 mmHg PAS
normotenso
TRATAMIENTO
INICIAL
 TROMBOLISIS TEP

• Alto riesgo: mortalidad baja del 60% al 30%. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

AP ECV hemorrágico
• RTPA 100 mg en 2 horas
ECV isquémico < 6 meses
Neo SNC
Trauma o cx mayor, TEC < 3 semanas

Relativas: ICT < 6m

Anticoagulación ora
PAS > 180
Úlcera péptica activa/ hepatopatía avanzada
Embarazo
Jerjes-Sanchez et al J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 227–229
RIESGO INTERMEDIO – DISFUNCION VD
BNP y proBNP Alta sensibilidad y valor predictivo -, pobre especificidad VPP
Troponina Buen valor predictivo( –) , pobre VPP

Diámetro VD/VI >0.9

Hipokinesia y dilatación del VD - Movimiento paradójico septo a VI/HTP

Buen VPN, pobre VPP
CASO 1

CUAL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE

CON RIESGO INTERMEDIO?

Anticoagulación sola? Anticoagulación y trombolisis sistémica?

 256 normotensos con disfunción VD en ecocardiografía

P=0.004

Evitó escalación de tto (VM, RCP, trombolisis de urgencia)

No alcanzó a demostrar baja en mortalidad

CONCLUSIÓN
- No está bien definido el grupo de riesgo intermedio ( bajo VPP)
- Trombolisis si:bajo riesgo de sangrado, + disfunción VD por eco, + Tn + (grado 2B)

Konstantinides et al; NEJM 2002;347:1143-50

1006 pacientes con disfuncion de VD x eco o TAC + Tn +
Trombolisis con 50 mg de tenecteplase en 10 “ vs placebo y seguimiento a 30 dias

1: colapso + muerte a 7 dias

2. Seguridad: ECV isquémico o hemorragico, sangrado mayor

PEITHO trial, Meyer et al, NEJM 2014;370:1402-11

 ANTICOAGULACIÓN

HBPM/HNF/FONDAPARINUX

5 días (1 A)
Warfarina INR 2-3 al menos x 3 meses (1 A)

Evalúe riesgo de sangrado y decida (1 A)

Tratamiento inicial
Profilaxis secundaria
Nunca olvidar la evaluación periódica del riesgo – beneficio (1 C)
Kearon C et al. Chest 2008.133: 454s
ANTICOAGULANTES CONVENCIONALES

• Estrecho margen terapeútico

• Sangrados frecuentes ( seguridad)

• Monitoreo estrecho de INR

• Multiples interacciones
 ANTICOAGULACIÓN

HBPM/HNF/FONDAPARINUX

3- 5 días (1 A)
DABIGATRAN 150 MG C 12 H

Evalúe riesgo de sangrado, siga si no hay contraind (1 A)

Tratamiento inicial
Profilaxis secundaria
Nunca olvidar la evaluación periódica del riesgo – beneficio (1 C)
Kearon C et al. Chest 2008.133: 454s
 ANTICOAGULACIÓN
APIXABAN

1 semana

10 mg c 12 h
5 mg c 12 h

Evalúe riesgo de sangrado, siga si no hay contraind (1 A)

Tratamiento inicial
Profilaxis secundaria
Nunca olvidar la evaluación periódica del riesgo – beneficio (1 C)
Kearon C et al. Chest 2008.133: 454s
 ANTICOAGULACIÓN
RIVAROXABAN

DOSIS DE CARGA

3 SEMANAS
DOSIS USUAL

Evalúe riesgo de sangrado, siga si no hay contraind (1 A)

Tratamiento inicial
Profilaxis secundaria
Nunca olvidar la evaluación periódica del riesgo – beneficio (1 C)
Kearon C et al. Chest 2008.133: 454s
 CASO 1
• Hombre sano 25 años. TEP submasivo idiopático
 DURACION DE ANTICOAGULACION

RIESGO DE RECURRENCIA RIESGO DE SANGRADO

EVALUACIÓN DE RIESGO DE
SANGRADO
 COMO MEJORAR DECISIONES
DE TRATAMIENTO

• Cambiar estrategias de tratamiento:

NUEVOS ANTICOAGULANTES

• Mejorar la evaluación de riesgo individual

 ESTUDIOS DE EXTENSION
• Pacientes con ETEV idiopática que terminan su tratamiento
usual de 3 – 6 meses

• A partir de ese momento inician estudio de placebo vs nuevo

anticoagulante

• Apixaban AMPLIFY EXT

• Dabigatran RESONATE
• Rivaroxaban EINSTEIN EXT
 Dosis de nuevos anticoagulantes orales para
tratamiento TEV según estudios fase 3
Anticoagulante Dosis para fase inicial del
tratamiento de TEV tratamiento
Dabigatrán Etexilato 150 mg 2 veces al día Comenzar terapia con HBPM por 3-
11 días, seguido de Dabigatrán

Rivaroxaban 20 mg una vez al día Comenzar régimen intensificado de

15 mg 2 veces al día por 3 semanas
seguido por 20 mg una vez al día

Apixaban 5 mg 2 veces al dia Comenzar régimen intensificado de

10 mg 2 veces al día por 7 días
seguido por 5 mg 2 veces al día

http://www.clinicaltrials.gov
 Resumen farmacológico

Apixaban Rivaroxaban Dabigatrán

Objetivo enzimático Factor Xa Factor Xa Trombina
Biodisponibilidad % 60 90 6
Prodroga No No Sí
T máx (mediana, hora) 1 3 1,5
T ½ (hora) 8-14 7-11 12-14
Eliminación renal % 25 66 (incluye 80
metabolitos inactivos)

Adaptado de Bauker KA. J Thromb Haemost 2011; 9 Suppl 1: 12-19

 COMO MEJORAR DECISIONES
DE TRATAMIENTO

• Cambiar estrategias de tratamiento:

NUEVOS ANTICOAGULANTES

• Mejorar la evaluación de riesgo individual

EVALUACION DE RIESGO INDIVIDUAL
Nomograma de Viena para recurrencia en ETEV no provocada

200

7%

25%
Eichinger S et al. Circulation 2010: 121:1630-6
 CASO 2
• Mujer 48 años. Fractura de femur en accidente. TVP
 FILTROS DE VENA CAVA

La anticoagulación es altamente efectiva (>96%) en prevenir TEP en pacientes con TVP

400 pacientes con TVP proximal, seguidos 2 años

Filtro No filtro

A 2 años, el filtro duplica las recurrencias de TVP en MsIs (21%)

Decousus et al; NEJM 1998;338:409-15

 FILTROS DE VENA CAVA
• Solo usar en pacientes con TVP proximal y contraindicación a anticoagulación

• No se usa profiláctico ni como complemento a la anticoagulación

• En caso de usarlos, preferir los retirables y no olvidar retirarlos (<90 días)

Baglin, BJH, 134, 590–595

 RESUMEN

• Diagnóstico basado en algoritmo con clínica, DD y angioTAC

• Anticoagulación por 3-6 meses (solo si 2ª) considerar largo plazo en idiopaticos

• Idiopáticos: individualizar riesgo ( escala de viena), considerar anticoagulacion a

largo plazo y nuevos anticoagulantes según perfil de seguridad

• Trombolisis solo en hipotension ( masivo

• En TEP submasivo solo anticoagulacion y vigilar

• Juicio con los filtros

PESI SIMPLIFICADO
PUNTOS

FC > 110 1

PAS < 100 1

SO2 < 90 1

CÁNCER 1

ICC ó EPOC 1

EDAD > 80 1

0 punto: mortalidad a 1 mes 1%

1 punto o más, mortalidad 11%