Dr. Yoke A, dr., Sp.

A
 Alamat Kantor : Jl. Pasteur No. 38 Bandung
 Tlp : (022) 2035957 /Fax :
 Pendidikan : S3 Universitas Padjadjaran Bandung
 Pekerjaan : Dokter FKUNJANI/ RS DUSTIRA Cimahi
Yoke A
Emergensi evaluasi kejang!
Pertama: apakah memang benar kejang.
pasien epilepsi bisa mendapat serangan non epilepsi
seperti sinkop

Kedua : identifikasi kemungkinan presipitasi

kejang

Diagnosis hanya dari interpretasi dokter yang

diperoleh dari anamnesis dan atau melihat
MEMBEDAKAN KEJANG DAN
BUKAN KEJANG
KEJANG BUKAN
KEJANG
Onset tiba-tiba gradual
Kesadaran terganggu tidak terganggu
Gerakan ekstremits sinkron asinkron
Sianosis sering jarang
Gerakan abn.mata selalu jarang
Lama serangan detik-menit beberapa menit
Lidah tergigit/luka lain sering Sangat jarang
Dpt diprovokasi Jarang Hampir selalu
Ictal EEG abnormal selalu Hampir tidak pernah
Definisi
Kejang adalah suatu lepas muatan listrik berlebih
dan hipersinkron dari sel-sel neuron di otak

Manifestasi klinis :
konvulsi dan non konvulsi
Berlangsung secara intermiten + gangguan
kesadaran, tingkah laku, emosi, motorik, sensorik
dan atau otonom yang disebabkan lepasnya
muatan listrik di neuron otak
Etiologi
 Kejang Demam
 Infeksi (meningitis, ensefalitis)
 Gangguan metabolik (hipoglikemia, hiponatremia,
hipoksemia, ggn elektrolit, defisiensi piridoksin, gagal
ginjal, gagal hati, ggn metabolik bawaan
 Trauma kepala
 Keracunan (alkohol, teofilin)
 Penghentian obat anti epilepsi secara tiba2
 Lain2: ensefalopati hipertensi, tumor otak, perdaraham
intrakranial, idiopatik
Etiologi

 Terdapat interaksi 3 faktor :

1. imaturitas otak dan termoregulator
2. Demam ----> kebutuhan O2 me –
ningkat
3. Predisposisi genetik
( poligenik, autosomal dominan )
riwayat KD di keluarga
Klasifikasi kejang ILAE 1981

1. Kejang parsial (fokal, lokal)

- Kejang fokal sederhana
- Kejang parsial kompleks
- Kejang parsial yg menjadi umum
2. Kejang umum (Absens, Mioklonik, Klonik< tonik,
Tonik-klonik, Atonik
3. Tidak dapat diklasifikasi
KEJANG DEMAM (KD) /
FEBRILE SEIZURE/FEBRILE
CONVULSION
 Definitions and terminology
The International the American Academy
The National Institutes
League Against Epilepsy of Pediatrics (AAP)
of Health (1980)
(1993) (2008)
• an event occurring in • a seizure occurring in • a seizure occurring in
infancy or childhood childhood febrile children
• Age 3 mo - 5 yrs • Age >1 month • Age 6 - 60 mo
• associated with fever • associated with a febrile • do not have an
• without evidence of illness intracranial infection,
intracranial infection • not caused by infection metabolic disturbance, or
or defined cause [2]. of the CNS, without history of a febrile
previous neonatal seizure.
seizures or a previous
unprovoked seizure, and
not meeting the criteria
of other acute
symptomatic seizures [3].

 Tidak termasuk anak kejang tanpa demam

( AAP 1996, Konsensus 2004, AAP 2008, 2011)
Definisi
 ILAE, 1980 :
Kejang didahului demam pada anak usia > 1
bulan, (paling sering usia 6 bln – 5 th ), pada
kenaikan suhu tubuh (rektal > 38º C)
Bukan disebabkan oleh infeksi SSP,
gangguan metabolik, dan tidak pernah ada
riwayat kejang tanpa demam atau kejang
neonatus
(consensus Development Panel, 1980 UKK
Neuroped 2016).
KEJANG DEMAM

 Bentuk kejang yang paling sering

 4-5% anak pernah mengalami 1 x
KD ( Nelson – Ellenberg, 1976 )
 Orang tua
cemas, anak “rentan”
Benign ? Prognosis ?
 Epidemiologi
• 2-5 % populasi anak

• usia 6 bulan sampai dengan 5 tahun,

dengan puncak usia 18 bulan.

• Sebagian besar kejang demam sederhana,

kejang demam kompleks hanya 35%

• 16% kasus berulang dalam 24 jam

 Klasifikasi
Karakteristik Kejang Demam Kejang Demam
Kompleks Sederhana

Durasi <15 menit <15 menit

Bentuk Fokal/kejang umum Umum tonik dan
bangkitan didahului fokal atau klonik

Rekurensi Ada Tidak ada

dalam 24 jam

Gejala fokal ada Tidak ada

pascaiktal
 Manifestasi Klinis

• Terjadinya bangkitan kejang pada anak-

anak, sebagian besar bersamaan dengan
kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat.
• Serangan kejang biasanya terjadi dalam 24
jam pertama sewaktu demam
• Sifat bangkitan dapat berbentuk umum
tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal
 Febrile Seizure Plus (FS +) : KD menetap >
6 tahun, atau KD disertai kejang tanpa
demam atau epilepsi sebelum anak berumur 6
tahun

 Generalized Epilepsy with Febrile Seizure

plus (GEFS+): adalah suatu sindrom epilepsi
yang berhubungan kuat dg f aktor genetik
(autosomal dominan) dg berbagai gejala a.l
KD, FS+ dan berbagai jenis epilepsi dalm
suatu pedigri keluarga yang tdd banayk kasus
KD, FS+ atau epilepsi
Diagnosis
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan neurologik,
apabila kesadaran baik dengan penyebab demam
yang jelas tidak perlu pemeriksaan lab lain
 Pemeriksaan Penunjang
Anamnesis
 Kejang/gejala menyerupai kejang
 Ada demam/berapa lama, pola demam
 Preiktal, saat iktal/pasaca iktal→ menentukan proses
intra/ekstra kranial
 Sumber infeksi demam
Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : kesadaran, kesan sakit

Kesadaran : Kuantitatif (Glasgow Coma Scale)
kualitatif
 Tanda vital : Suhu, laju denyut nadi, laju nafas
,Tekanan darah
Lingkar kepala , Ubun2Besar
Pemeriksaan Fisik Umum
Mencari tanda-tanda penyebab infeksi yang dicurigai
pada pemeriksaan fisik : ISPA , OMA, Diare
disentri,Infeksi saluran kemih
Pemeriksaan Neurologi

Ubun - ubun besar: membonjol/tidak

Tanda-tanda perangsangan meningeal : KK
Brundzinsky I/II/III, Kernig 's sign
 Pemeriksaan syaraf otak I-XII : Normal/Abnormal
 Pemeriksaan motorik :
Kekuatan : parese/normal,Tonus otot,Bentuk (trofi) otot
 Pemeriksaan reflex : APR/KPR
 Patologis/reflek perkembangan (Moro, Sucking, Rooting,
ATNR, plantar/palmar grasp)
Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
Pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan untuk
mengetahui penyebab demam

Pemeriksaan elektrolit, glukosa dilakukan

atas indikasi ( bila ada muntah2, atau diare )
Pungsi lumbal
Indikasi pungsi lumbal adalah menegakkan
atau menyingkirkan kemungkinan meningitis.

Pungsi lumbal tidak dilakukan secara rutin pada

setiap anak KD. Bila terdapat kecurigaan
meningitis harus dilakukan LP
Lanjutan
 Pada bayi < 12 bulan perlu diberi perhatian
khusus oleh karena gejala meningitis sering
tidak jelas.
 Anjuran pungsi lumbal pada bayi :
1. Bayi < 12 bln harus dilakukan LP
2. Bayi usia 12 – 18 bln dianjurkan LP
3. Bayi > 18 bln, LP tidak dilakukan
secara rutin
AAP, the neurodiagnostic evaluation of the child with first simple
febrile seizures. Pediatrics, 1996
Lanjutan Indikasi Pungsi Lumbal…

Konsensus UKK 2016 :

 terdapat Tanda dan gejala rangsang meningeal
 Terdapat kecurigaan adanya infeksi SSP
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis
 Dipertimbangkan pada anak dengan kejang
disertai demam yang sebelumnya telah
mendapat antibiotik dan pemberian antibiotik
tersebut dapat mengaburkan tanda dan gejala
meningitis.
ELEKTROENSEFALOGRAFI (EEG)

 Elektroensefalografi tidak diperlukan, terutama pada

kejang demam sederhana/ tanpa defisit neurologis. EEG
tidak dapat memprediksi epilepsi atau berulangnya KD.

Konsensus UKK neurologi IDAI 2016:

 Kejang fokal
Abnormalitas EEG dapat berkaitan dengan risiko epilepsi,
bukan indikasi terapi profilaksis

 CT/MRI kepala tidak diperlukan pada kejang demam

sederhana maupun kompleks, harus dilakukan pada
makro/mikrosefali, kelainan neurologi yang menetap
terutama lateralisasi.
Penatalaksaan yang terbaru...
 Tatalaksana :
Saat kejang akut
Antipiretik
Saat kejang sudah berhenti
Edukasi orang tua
Saat kejang :
 dilakukan sesuai dengan algoritme SE
Setelah kejang berhenti :
 Profilaksis atau tidak
 Profilaksis intermiten dan kontinyu
Antipiretik :
 Tidak mengurangi risiko berulangnya kejang
 Memberi rasa nyaman bagi pasien
 Parasetamol atau ibuprofen
 Mengurangi kekhawatiran orang tua
 ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF
Diazepam 5-
Prehospital 10mg/rect max 2x 0-10min
jarak 5 menit

Hospital/ED Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io Monitoring

Airway 10-20min
(rate 2mg/min, max dose 20mg) Vital sign
Breathing
Circulation atau EKG
Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Gula darah
atau Serum Elektrolit
NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PRE
HOSPITAL BOLEH RECTAL 1X Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (Na, K, Ca, Mg, Cl)
(rate <2mg/min) Analisa Gas Darah
Koreksi kelainan
Phenytoin Pulse oxymetri
20mg/kg/iv
ICU/ED 20-30min drug blood level
Note : Aditional (20min /50ml NS)
5-10mg/kg/iv Max 1000mg

Phenobarbitone 30-60min
20mg/kg/iv
Note : (rate >5-10min; max 1g)
Jika preparat (+)
ICU Refracter

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Pentotal - Tiopental Propofol 3-5mg/kg/infusion

28
Dilanjut infus 2 – 4 mg/kg/iv
Tatalaksana Akut

 Biasanya kejang berlangsung singkat,

berhenti sebelum dibawa ke dokter
 Bila kejang masih berlangsung, tatalaksana
kejang akut:
diazepam per rectal 0,5 mg/kg/kali, atau
BB < 12 kg : 5 mg
BB > 12 kg : 10 mg
Maksimal 2 x pemberian
Penatalaksanaan
Pemberian obat saat demam
antipiretik
 Sangat dianjurkan walaupun tidak terbukti mengurangi
risiko berulangnya kejang
(Level I, rekomendasi E)

Dosis parasetamol yang digunakan adalah 10-15 mg/kg/kali

diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali. Dosis
ibuprofen 5-10 mg/kg/kali diberikan 3-4 kali sehari yang
diberikan pada saat demam.
• (Camfield dkk, 1980; Schnaiderman dkk, 1993)
Rekomendasi Profilaksis
 Dengan pengetahuan bahwa kejang demam
merupakan keadaan benigna dan pertimbangan
efek samping obat, profilaksis diberikan dalam
jangka pendek kecuali pada kasus yang sangat
selektif dapat diberikan profilaksis terus menerus
AAP. Cpmmittee on drugs. Behavioural & cognitive effect of anticonvulsant therapy.
AAP. Practice parameter: longterm treatment of the child with simple febrile seizure.
TERAPI PROFILAKSIS
Intermitten
 Hanya pada saat demam
 Diazepam oral/rektal

Kontinyu
 Diberikan setiap hari selama 1 tahun
 Asam valproat

Rekomendasi baru
 KD : benign, tidak diberikan apapun
 Rasio bermanfaat dan efek samping obat

Menurunkan rekurensi kejang demam
dalam waktu 6 bulan sampai dengan 2
tahun, dengan efek samping obat sebesar
30-40%.
Tidak menurnkan risiko terjadinya epilepsi
Pada kasus kejang demam sederhana
tidak direkomendasikan pemberian
profilaksis intermitten/kontinyu.
Pada kasus kejang demam kompleks
tidak ada bukti yang cukup untuk
merekomendasikan pemberian profilaksis
intermiten/kontinyu.
Pengobatan antikonvulsan rumat (terus
menerus )
Dipertimbangkan apabila ada riwayat KD status epileptikus.
Anak mengalami kelainan neurologis yang nyata sebelum
atau sesudah kejang
Obat yang bisa diberikan:
Asam Valproat 20-40 mg/kgBB/hari, selama 1 tahun

Diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian

dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan

 Efek samping, dapat menyebabkan gangguan fungsi hati

Prognosis
Ada 2 risiko yaitu
1. Berulangnya kejang demam (50%
biasanya pada tahun pertama)

2. Epilepsi (2-4%)
Prognosis
Prediktor berulangnya kejang:
1. Usia <12 bulan
2. Riwayat keluarga kejang demam
3. Suhu saat kejang tidak terlalu tinggi &
durasi yang singkat

 Bila semua faktor risiko ada kemungkinan

berulang 80 %, satu faktor 10 – 15%
(Berg dkk, 1992; Knudsen,1996)
Faktor risiko berulangnya KD
Risiko berulangnya KD :
 Secara keseluruhan 30-35%
 50-65% awitan kejang I usia < 12 bulan,
 < 20% awitan kejang I usia > 12 bulan

Mayoritas (50-75%) rekurensi terjadi pada 1 tahun

pertama setelah awitan kejang
Prognosis
 Risiko epilepsi KDS 1–2%, KDK 5–10%
(Millichap dan Millichap 2015)

 Faktor risiko definitif menjadi epilepsi

 Gangguan neurologis nyata sebelum/sesudah kejang
kejang
 Kejang demam kompleks
 Riwayat epilepsi pd OT/saudara kandung , mungkin
berhubungan dengan GEFS+
 FS+
 Riwayat KD yang sangat sering berulang
Tanpa f risiko epilepsi 2%, 1 f risiko 3%, 2 atau 3 f risiko
13% (Nelson dan Ellenberg, 1976)
Edukasi pada orang tua :
 Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya
benign
 Memberikan cara penanganan kejang
 Memberikan informasi kemungkinan kejang
kembali
 Tidak ada bukti bahwa terapi akan mengurangi
kejadian epilepsi
 Tip’s untuk orang tua

 Orangtua harus mengetahui pada suhu berapa

anak mengalami kejang

 Sediakan termometer – ukur suhu tubuh setiap

anak demam

 Sediakan diazepam oral (puyer, sirup). Berikan

pada suhu di atas 38,5oC
 Tip’s untuk orang tua
 Sediakan diazepam rektal. Berikan bila suhu >
39oC atau anak kejang
 Bila anak kejang: Tetap tenang, miringkan posisi
anak, longgarkan pakaian, perhatikan jalan
napas, jangan memasukkan apapun kedalam
mulut, berikan diazepam rektal
 Diazepam rektal hanya boleh 2x, → ke RS

 Temani anak sewaktu kejang, 10 menit setelah

kejang
 EDUKASI UNTUK ORANG TUA
 Sulit/sangat sulit.
 Kekhawatiran orang tua sulit menerapkan
rekomendasi yang dipaparkan oleh AAP (American
Academy of Pediatric).
 Profilaksis intermiten dengan diazepam
 Profilaksis kontinyu hanya diberikan, jika :
 orang tua sangat khawatir
 Profilaksis intermiten gagal
 episode kejang demam sering
 Simpulan

 Kejang ? ,emergensi, sering pada anak

 KD adalah kejang akibat demam ok proses
ekstrakranium
 Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi
 Laboratorium, LP, EEG
 Pengobatan
 Antipiretik, diazepam oral, diazepam rektal (intermitten)
 Asam valproat selama 1 tahun (rumatan)
 Edukasi bagi orang tua – ukur suhu, cara pemberian obat
dan penanganan kejang

6/20/2019 43