MOSLER

ILMU BEDAH
““Wanita Usia 19 Tahun dengan Sistitis ”

Pembimbing: Pembimbing: dr. Irwan Syafril, Sp.B

Disusun Oleh :
Raras Windaswara H2A014053
KASUS
IDENTITAS PASIEN
 Nama :Nn. W
 Umur : 19 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status : belum menikah
 Agama : Islam
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan :-
 Alamat : Tegal
 No. Catatan Medis : 57-77-XX
 Tanggal masuk RS : 3 April 2019
 Tanggal keluar RS : 5 April 2019
 Ruang rawat : Ruang Anggrek
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 5 April 2019 pukul 09.20
WIB
 Keluhan utama :
Buang air kecil keluar darah
 RPS :
Nn. W usia 19 tahun datang ke IGD RSUD Tugurejo pada 3
April 2019dengan keluhan buang air kecil keluar darah berwarna
kemerahan sejak 6 jam yang lalu sebelum masuk rumah
sakit.Keluhan dirasakan setiap kali buang air kecil. Awal mula 7 hari
sebelum BAKkeluar darah, pasien merasakan nyeri saat buang air
kecil dengan skala nyeri 4. Kemudian pada tanggal4 April 2019, BAK
masih keluar darah tetapi sudah tidak terasa nyeri saat BAK.
Keluhan lain yaitu perut bagian bawah terasa sakit, pusing (-),
demam (+) 3 hari yang lalu, mual (-), muntah (-), batuk (-), riwayat
BAK berpasir (-). BAB tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan yang sama : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
 Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama : disangkal
 Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
 Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat Menarche
Pertama kali menstruasi usia 14 tahun, siklus haid teratur, frekuensi
paling lama 15 hari.
Riwayat Pribadi
 Riwayat merokok : disangkal
 Minum-minuman beralkohol : disangkal
 Riwayat sering menahan kencing : diakui
 konsumsi obat-obatan : disangkal

Riwayat sosial Ekonomi

 Pasien status sudah menikah.
 Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
 Pembayaran menggunakan BPJS NON PBI (JAMSOSTEK)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
◦ TD : 120/80 mmHg
◦ Nadi : 82 x/menit
◦ Respirasi : 20 x/menit
◦ Suhu : 36°C

Status gizi
 BB : 55 kg
 TB : 155 cm
 BMI : 22,9
 Status gizi : Normal
Satus Interna
 Kepala : kesan mesosefal
 Kulit : turgor cukup
 Mata : konjungtiva anemis (-/-),sclera ikterik (-/-)
 Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), deformitas (-/-)
 Telinga : Sekret (-/-), gangguan pendengaran (-/-)
 Mulut : Bibir kering (+), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-)
 Leher : Simetris, KGB membesar (-), tiroid membesar (-)
Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi :
 Kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra 2
 Kiri bawah : ICS V linea midclavsinistra1 cm kearah medial
 Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
Auskultasi : Suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler. Suara
jantung tambahan (-)
 Paru Dextra
Inspeksi Normochest, simetris, kelainan kulit (-),
sudut arcus costa dalam batas normal, SIC
dalam batas normal
Palpasi Pengembangan pernafasan paru normal
Simetris, nyeri tekan (-), SIC dalam batas
normal, taktil fremitus normal. Gerak dada
tidak ada yang tertinggal, massa (-)
Perkusi Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Suara dasar vesicular, wheezing (-), ronki (-)
Sinistra
Normochest, simetris, kelainan kulit (-),
sudut arcus costa dalam batas normal, SIC
dalam batas normal
Pengembangan pernafasan paru normal
Simetris, nyeri tekan (-), SIC dalam batas
normal, taktil fremitus normal. Gerak dada
tidak ada yang tertinggal, massa (-)
Sonor seluruh lapang paru
Suara dasar vesicular, wheezing (-), ronki (-)
Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, warna kulit sama dengan
sekitar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen,pekak sisi
(+), pekak alih(-), nyeri ketok ginjal (-),
rigiditas (-)
 Palpasi :nyeri tekan region suprapubic (+), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba.
Ekstremitas
 Atas : Edema (-/-), Sianosis (-/-), CRT <2”, akral hangat
 Bawah : Edema (-/-), Sianosis (-/-), CRT <2”, akral hangat
Pemeriksaan Genetalia Eksterna
Pemeriksaan genitalia eksterna :
 Inspeksi : mons pubis, labia mayora, labia
minora, klitoris,perineum : massa (-), hiperemis
(-), fluor albus (-), darah (-).
 Palpasi :nyeri tekan (-),massa (-).
 Pemeriksaan genitalia interna
tidak dilakukan pemeriksaan.
Status lokalis:
Regio Suprapubik
 Inspeksi :warna kulit sama seperti kulit sekitarnya, tidak terdapat
bekas operasi, tidak terdapat benjolan
 Palpasi : perabaan hangat (+),massa (-), nyeri tekan (+)
Ginjal
 Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-)
 Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/-)

Pemeriksaan colok dubur

Pemeriksaan luar :
 Perianal : fistule (-), hemoroid (-), darah (-), lendir (-)
Pemeriksaan dalam :
Tonus sfingter ani mencengkeram kuat,tidak teraba benjolan, ampula rekti
tidak kolaps, mukosa rectum licin,tidak ada nyeri tekan, tidak ada feses,
nanah dan darah pada handscoon.
 DIAGNOSIS SEMENTARA
 Hematuria
 Abdominal pain
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan tanggal 3 April 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 6.09 10^3/ul 3.8 – 10.6
Eritrosit H 5.47 10^6/ul 3.8 – 5.2
Hemoglobin 13.80 g/dl 11.7 – 15.3
Hematokrit 42.20 % 35 – 47
MCV L 77.10 Fl 80 – 100
MCH L 25.20 Pg 26 – 34
MCHC 32.70 g/dl 32 – 36
Trombosit 258 10^3/ul 154 – 386
RDW 13.70 % 11.5 – 14.5
PLCR 24.2 %
Eosinofil absolute 0.08 10^3/ul 0.045 – 0.44
Basofil absolute 0.01 10^3/ul 0 – 0.2
Neutrofil absolute 2.69 10^3/ul 1.8 – 8
Limfosit absolute 2.71 10^3/ul 0.9 – 5.2
Monosit absolute 0.60 10^3/ul 0.16 – 1
Eosinofil L 1.30 % 2–4
Basofil 0.20 % 0–1
Neutrofil L 44.10 % 50 – 70
Limfosit H 44.50 % 25 – 40
Monosit H 9.90 % 2– 8
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Ureum 24.0 mg/dL 10.0 – 50.0
Creatinin H 0.94 mg/dL 0.60 – 0.90
Kalium 3.70 mmol/L 3.5 – 5.0
Natrium L 130.0 mmol/L 135 – 145
Chlorida 97.4 mmol/L 95.0 – 105
Calsium 9.7 mg/dL 8.1 – 10.4
 URIN RUTIN (3 April 2019) jam 12.02
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Urin Makroskopis

Warna Kuning muda Kuning muda-kuning

Bau Normal
Kekeruhan Agak keruh Jernih
Keasaman/PH 5.0 4.8 – 7.4
Berat Jenis L 1.010 g/mL 1.015-1.025
Urin Kimia
Protein Urine POS (+) 1/25 mg/dL Negatif
Reduksi POS (+) 1/50 mg/dL Negatif

Eritrosit POS (+) 3/300 sel/uL Negatif

Leukosit Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Normal Negatif

Urin Sedimen
Epitel 20-50 /lpk 5 - 15
Leukosit 3-6 /lpb < 20
Eritrosit >100 /lpb 0-5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif
X-Foto BNO
 Preperitoneal fat line (+) baik
 Psoas line dan kontur ginjal (+) samar
 Ditribusi udara usus dalam batas normal
 Tidak tampak dilatasi usus-usus
 Tidak tampak udara bebas ektra lumen
 Tampak lesi opak pada paravertebrae
kanan setinggi VL 3
 Fecal material (+)

Kesan :
 ILsi opak pada paravertebrae kanan
setinggi VL 3
 Suspek Fecalith, DD/ ureterolithiasis
USG Traktus Urinarius
 Ginjal kanan :
Ukuran normal, parenkim normal, PCS
tak melebar, batu (-)
 Ginjal kanan :
Ukuran normal, parenkim densitas agak
meningkat , PCS tak melebar, batu (-)

Kesan
 Cystitis
 Suspect proses inflamasi Ginjal kiri
 RESUME
 Nn. W usia 19 tahun datang ke IGD RSUD Tugurejo pada 3 April
2019dengan keluhan buang air kecil keluar darah berwarna kemerahan sejak
6 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan setiap kali
buang air kecil. Awal mula 7 hari sebelum BAK keluar darah, pasien
merasakan nyeri saat buang air kecil dengan skala nyeri 4. Kemudian pada
tanggal 4 April 2019, BAK masih keluar darah tetapi sudah tidak terasa nyeri
saat BAK. Keluhan lain yaitu perut bagian bawah terasa sakit, pusing (-),
demam (+) 3 hari yang lalu, mual (-), muntah (-), batuk (-), riwayat BAK
berpasir (-). BAB tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan vital sign didapat tensi
120/80 mmhg, RR 20 x/menit, nadi 82x/menit, suhu 36°C, BB 55 kg, TB 155
cm.Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan Regio suprapubik.Inspeksi
warna kulit sama seperti kulit sekitarnya, tidak terdapat bekas operasi, tidak
terdapat benjolan. Palpasi : perabaan hangat (+),massa (-), nyeri tekan (+)
Ginjal: Palpasi massa (-/-), nyeri tekan (-/-)Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/-)
 Dari pemeriksaan darah lengkap didapatkanpenurunan eosinofil dan
peningkatan monosit, limfosit, dan eritrosit. Pada pemeriksaan urin rutin
didapatkan warna urin kuning muda keruh, dengan penurunan berat jenis
1.010, dengan eritrosit positif 3/300. Pada pemeriksaan X-Foto BNO
didapatkan kesan ILsi opak pada paravertebrae kanan setinggi VL 3.Suspek
Fecalith, DD/ ureterolithiasis. Pada pemeriksaan USGtraktus urinarius
didapatkan kesancystitis, suspect proses inflamasi ginjal kiri
 DIAGNOSIS

Cystitis
INITIAL PLAN
Terapi :
Non farmakologis:
 NaCl 20 tpm
Farmakologis:
 Ketorolac injeksi 3x1 ampul
 Hyosin 2x1 ampul
 Kalnex injeksi 3x1
 Konsul ke spesialis bedah urologi untuk dilakukanobservasi lebih lanjut.

Monitoring : Keadaan Umum

Tanda-tanda vital
Edukasi :
 Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit yangdialami pasien

 Menjelaskan tekhnik miksi yang baikdan benar.

 PROGNOSIS
Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam :ad bonam
TERIMA KASIH ^-^