Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

DISUSUN OLEH
INDAH SARI
NIM 1708436467

PEMBIMBING
DR. AMSAR AT, SPS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UR / RSUD ARIFIN ACHMAD PROV. RIAU
2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. HW
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pekanbaru
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 11 April 2019
Medical record : 01 001 xx
KELUHAN UTAMA

“Kelemahan anggota gerak kiri”

Riwayat penyakit sekarang

Kelemahan anggota
gerak kiri, datang
mendadak saat
bangun tidur, pasien
tidak dapat berjalan,
pasien dapat berbicara Nyeri kepala (+)
dan mengerti
pembicaraan Mulut mencong (+)

± 2 jam SMRS Masuk RSUD AA

demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-) mual (-),

muntah (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Sekarang

 Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat hipertensi (+) sejak ± 5 tahun yang lalu, tidak terkontrol
- Riwayat stroke (-)

 Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat stroke dalam keluarga disangkal
RESUME

 Kelemahan anggota gerak kiri

 Terjadi setelah bangun tidur
 Bicara dan masih mengerti pembicaraan
 Tidak dapat berjalan
 Nyeri Kepala
 Riwayat Hipertensi
PEMERIKSAAN FISIK
 Tekanan darah : 160/120 mmHg (D=S)
 Denyut nadi : 80x/menit (D=S), irama regular,
pengisian cukup.
 Jantung : HR : 83x/menit, S1/s2 reguler,
murmus (-) gallop (-)
 Paru :
Respirasi : 20x/menit, vesikuler, tipe abdomino-
torakal
 Status gizi : berat badan : 65 kg/ tinggi badan :
160 cm . Kesan : normal
 Suhu tubuh : 36,0oC
STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran:
Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5

Fungsi luhur:
dalam batas Kaku kuduk: (-)
normal
SARAF CRANIAL Kanan Kiri Keterangan
NERVUS 1
Daya pembau Normal Normal Normal
NERVUS 2
Daya penglihatan Normal Normal
Lapang pandang
Normal
Pengenalan Normal Normal
warna Normal Normal

NERVUS 3
Ptosis (-) (-) Normal
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Gerak bola mata Normal Normal
Refleks pupil
Langsung (+) (+)
Tidak langsung (+) (+)
SARAF CRANIAL
NERVUS 4 Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Normal Normal Normal

NERVUS 5
Motorik Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal Normal
Refleks kornea (+) (+)

NERVUS 6
Gerak bola mata Normal Normal
Strabismus (-) (-) Normal
Deviasi (-) (-)
SARAF CRANIAL
NERVUS 7 Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-)
Motorik :
Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Menutup mata Normal Normal Parese N. VII
Sudut mulut Tidak tertarik Tertarik sinistra tipe sentral
Lipatan nasolabial Normal Dangkal
Daya perasa Normal Normal
Tanda Chvostek (-) (-)

NERVUS 8
Pendengaran Normal Normal Normal
NERVUS 9
Arkus faring Normal Normal
Daya perasa Normal Normal Normal
Refleks muntah (+) (+)
SARAF CRANIAL
NERVUS 10 Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Normal Normal Normal
Dysfonia (-) (-)
NERVUS 11
Motorik Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
NERVUS 12
Motorik Normal Tertarik ke Parese N. XII
Trofi Eutrofi kanan sinistra
Tremor (-) Eutrofi
Disartri (-) (-)
(-)
SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan 5 3
Tonus Normal Hipertonus Hemiparesis
Trofi Eutrofi Eutrofi sinistra
Ger. Involunter (-) (-)

Badan
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)
Refleks dinding (+) (+) Normal
perut
SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba Normal Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Normal Normal
Proprioseptif
REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Refleks fisiologis
Biseps (+) (+++)
Triseps (+) (+++) Hiperreflek pada
ekstremitas
Refleks fisiologis
sinistra
KPR (+) (+++)
APR (+) (+++)
Refleks patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Refleks patologis
Hoffman-Tromer (-) (-)
dan primitif tidak
Refleks primitif
ditemukan
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)
FUNGSI KOORDINASI

Kanan Kiri Keterangan

Tes telunjuk-hidung normal Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes tumit-lutut Sulit dinilai Sulit dinilai
Gait Sulit dinilai Sulit dinilai
Tandem Sulit dinilai Sulit dinilai
Romberg Sulit dinilai Sulit dinilai
 Pemeriksaan Fisik Lain
SISTEM OTONOM
 Miksi: normal  Laseque : Tidak
terbatas
 Defekasi : normal
 Kernig : Tidak
terbatas
 Patrick : (-/-)
 Kontrapatrick : (-/-)
 Valsava test : (-)
 Brudzinski : (-/-)
Skor Gajah Mada SKOR SIRIRAJ :
 Penurunan kesadaran (-),  (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1)
sakit kepala (+), refleks + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12
patologis (-)  stroke = 0  Diagnosis belum
hemoragik pasti, anjuran CT-Scan
RESUME PEMERIKSAAN
 Keadaan umum : Tampak sakit  Fungsi luhur : dalam batas normal
sedang  Rangsang meningeal: (-)
 Kesadaran : Composmentis,  Saraf kranial : Normal
GCS 15 (E4M6V5)
 Motorik : Hemiparesis sinistra
 Tekanan darah : 160/120 mmHg
 Sensorik : Normal
 Pernafasan : 20x/menit
 Koordinasi : sulit dinilai
 Nadi : 80x/menit
 Otonom : normal
 Refleks
 - Fisiologis : (+/++)
 - Patologis : (-/-)
DIAGNOSIS

Diagnosis klinis •Stroke

Diagnosis topik •Sistem karotis dextra

Diagnosis
etiologik
•Stroke hemoragik
Diagnosis
banding
•Stroke Infark
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan darah rutin

 Pemeriksaan kimia darah (fungsi hepar, ginjal, GDS, elektrolit, profil lipid)
 EKG
 Foto Toraks
 CT scan kepala tanpa kontras
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Kimia darah

(11 April 2019) (11 April 2019)

• Hb : 14,4 gr/dl • GDS : 190 mg/dl

• Ht : 43,9% • Tanggal 12 April 2019
• WBC : 8880/l • Kolesterol total : 169 mg/dl
• HDL : 35 mg/dl
• PLT : 212.000/l • LDL : 115 mg/dl
• Trigliserida : 96 mg/dl
 Fungsi hepar-ginjal Kadar elektrolit
(11 April 2019) (11 April 2019)

• AST : 33 mg/dl • Na+ : 142,0 mmol/l

• ALT : 50 mg/dl • K+ : 3,5 mmol/l
• Ureum : 24 mg/dl • Cl : 105 mmol/l
• Creatinin : 0,71 mg/dl
 EKG (17 Oktober 2018)
EKG

Irama sinus, HR 80x/menit, aksis

normal, gelombang P 0,08 detik,
interval PR 0,20 detik, gelombang
QRS 0,12 detik, dan ST
isoelektrik, gelombang T normal.
Kesan : Normal
FOTO TORAKS AP

Cor : CTR > 50%

Pulmo : tidak tampak kelainan
Kesan : Kardiomegali
CT Scan Kepala

Kesan : perdarahan intracerebral

di corona radiata dextra
DIAGNOSIS AKHIR:

STROKE HEMORAGIK
+
HIPERTENSI GRADE II
 ANJURAN PENATALAKSANAAN

UMUM KHUSUS
 Tirah baring dengan  IVFD RL 20 tpm
posisi kepala  Inj. Manitol 4 x 125 mg IV
ditinggikan 30o
 Citicoline 3 x 500 mg IV
 Observasi tanda-tanda
vital dan status  Asam Traneksamat 3 x 500
neurologis mg IV
 Mobilisasi dan  Omeprazol 2 x 40 mg IV
rehabilitasi medik dini
FOLLOWUP 12 April 2019
S O A P

Anggota gerak kiri KU : TSS Stroke hemoragik + IVFD RL 20 tpm

lemah, nyeri kepala Kes : CM, GCS 15 Hipertensi Grade II Inj. Manitol 4x125 mg IV
(+) TTV : (1)
TD 160/120 mmHg Citicoline 3x500 mg IV
N 98x/m, Asam traneksamat 3x500
RR 21x/m, mg IV
T 36,oC Omeprazole 2x40 mg IV
Status generalis : dbn
Status neurologis : paresis
N. VII dan paresis N. XII
sinsitra

Motorik : 5/5 3/3

Reflek fisiologis : +/+++
FOLLOWUP 13 April 2019
S O A P

Anggota gerak kiri KU : TSS Stroke hemoragik + IVFD RL 20 tpm

lemah, nyeri kepala Kes : CM, GCS 15 Hipertensi Grade II Inj. Manitol 4 x 125 mg IV
(+) TTV : (2)
TD 150/110 mmHg Citicoline 3x500 mg IV
N 90 x/m, Asam traneksamat 3x500
RR 20 x/m, mg IV
T 36,7oC Omeprazole 2x40 mg IV
Status generalis : dbn
Status neurologis : paresis
N. VII dan paresis N. XII
sinsitra

Motorik : 5/5 3/3

Reflek fisiologis : +/+++
FOLLOWUP 14 April 2019
S O A P

Anggota gerak kiri KU : TSS Stroke hemoragik + IVFD RL 20 tpm

lemah, nyeri kepala Kes : CM, GCS 15 Hipertensi Grade II Inj. Manitol 4x125 mg IV
(+) TTV : (3)
TD 160/100 mmHg Citicoline 3x500 mg IV
N 88x/m, Asam traneksamat 3x500
RR 20x/m, mg IV
T 36,8oC Omeprazole 2x40 mg IV
Status generalis : dbn
Status neurologis : paresis
N. VII dan paresis N. XII
sinsitra

Motorik : 5/5 3/3

Reflek fisiologis : +/+++
FOLLOWUP 15 April 2019
S O A P

Anggota gerak kiri KU : TSS Stroke hemoragik + IVFD RL 20 tpm

lemah, nyeri kepala Kes : CM, GCS 15 Hipertensi Grade II Inj. Manitol 4 x 125 mg IV
(+) TTV : Citicoline 3x500 mg IV
TD 150/90 mmHg Asam traneksamat 3x500
N 88x/m, mg IV
RR 20x/m, Omeprazole 2x40 mg IV
T 36,8oC
Status generalis : dbn
Status neurologis : paresis
N. VII dan paresis N. XII
sinsitra

Motorik : 5/5 3/3

Reflek fisiologis : +/+++
FOLLOWUP 16 April 2019
S O A P

Anggota gerak kiri KU : TSS Stroke hemoragik + IVFD RL 20 tpm

lemah, nyeri kepala Kes : CM, GCS 15 Hipertensi Grade II Inj. Manitol 4 x 125 mg IV
(+) TTV : Citicoline 3x500 mg IV
TD 150/90 mmHg Asam traneksamat 3x500
N 88x/m, mg IV
RR 20x/m, Omeprazole 2x40 mg IV
T 36,8oC oleh pulang, kontrol ke
Status generalis : dbn poli saarf minggu depan
Status neurologis : paresis
N. VII dan paresis N. XII
sinsitra

Motorik : 5/5 4/4

Reflek fisiologis : +/+++
PEMBAHASAN
DEFINISI STROKE

 Disfungsi otak yang fokal atau global

 Berlangsung cepat dan > 24 jam
 Dapat berakhir dengan kematian
 Tanpa ada penyebab lain yang jelas selain
gangguan vaskular.
 Dapat
TIDAK DAPAT
DIMODIFIKASI
Dimodifikasi

- Usia  Hipertensi
 Penyakit jantung
- Jenis kelamin  Diabetes melitus
- Genetik  Hiperkolesterol
- Ras  Merokok
 Konsumsi alkohol
 dan lain-lain
KLASIFIKASI STROKE

Kelainan
Waktu Lesi Vaskuler
Patologis

TIA
Hemoragik Carotis
RIND

SIE
Non Hemoragik Vertebrobasiler
Completed
Stroke
STROKE HEMORAGIK
STROKE HEMORAGIK

 Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan

keluarnya darah hingga mengenai jaringan
parenkim otak, ruang cairan serebrospinal
disekitar otak atau kombinasi keduanya.
STROKE HEMORAGIK
PATOFISIOLOGI - ICH
 SUB-ARACHNOID HEMORAGIK
Kriteria Hunt dan Hess
Derajat Kriteria

1 Asimptomatik nyeri kepala ringan

Nyeri kepala sedang-berat, kaku kuduk, tidak ada

2
defisit neurologi, kecuali paresis nervus kranialis
Perubahan ringan status mental
3
(mengantuk/bingung), defisit neurologi fokal ringan

4 Stupor, hemiparesis sedang-berat

5 Koma dalam, rigiditas deserebrasi

Skala Fisher

Derajat Kriteria

1 Tidak ada perdarahan subarachnoid terdeteksi

2 Lapisan difus atau vertikal ketebalan <1mm

3 Lapisan bekuan lokal/vertikal ketebalan >1mm

Intracerebral/intraventrikuler bekuan dengan

4
difuse atau bukan SAH
Sistem Ogilvy dan Carter
Skor Keterangan

1 Nilai Hunt dan Hess >III

1 Skor skala Fisher >2

1 Ukuran Aneurisma >10 mm

1 Usia pasien >50 tahun

Lesi pada sirkulasi posterior berukuran besar

1
(≥25 mm)
Perbedaan ICH dan SAH

Klinis ICH SAH

Defisit fokal Berat Ringan
Onset Menit/jam 1-2 menit
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat
Muntah pada awalnya Sering Sering

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak

Penurunan kesadaran Ada Ada

Kaku kuduk Jarang Ada
Hemiparesis Sering dari awal Permulaan tidak ada

Gangguan bicara Bisa ada Jarang

Likuor cerebrospinal Bisa terdapat darah Berdarah

STROKE NON HEMORAGIK

Emboli lakunar

Trombosis
Trombosis
EMBOLI
Perbedaan Stroke trombus dan emboli
Stroke trombus
Saat istirahat
Lebih jarang pada usia muda
Tekanan darah tinggi
Tidak di temui sumber emboli atau
pendarahan
Sumbatan akibat proses
pembentukan trombus di
pembuluh darah otak itu sendiri
Distribusi merata
Stroke Emboli
Saat aktivitas
Lebih sering pada usia muda
Tekanan darah relatif normal atau
tinggi
Ada ditemukan sumber emboli
misalnya jantung dan A.carotis
Sumbatan berasal dari tempat lain
misalnya trombus yang lepas dari
jantung ataupun arteri karotis
Sering ke arteri serebri media
karena lebih besar dan lurus
DASAR DIAGNOSIS
Dasar diagnosis klinis

 Defisit neurologis mendadak, yang ditandai

dengan :
1. Hemiparesis sinistra
2. Nyeri kepala

 Berdasarkan data tersebut di atas, maka

diagnosis klinis pada pasien ini adalah stroke.
Dasar diagnosis topik
Sistem Carotis dextra, yang ditandai dengan :
 Adanya hemiparesis sinistra ,
 Parese N. VII dan N. XII sinistra
Dasar diagnosis etiologi

Diagnosis etiologi adalah stroke hemoragik

karena pada pasien terdapat keluhan nyeri
kepala sewaktu serangan akut stroke.
Gejala atau Infark otak Hemoragi Pasien
pemeriksaan k
Gejala yang TIA (+) 50% TIA (-) TIA (-)
mendahului
Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur Sering Setelah bangun tidur
atau segera pada
setelah bangun waktu
tidur aktifitas
fisik
Nyeri kepala dan Jarang Sangat Ada Nyeri Kepala
muntah sering dan
hebat
Penurunan kesadaran Jarang Sering Tidak Ada
waktu onset
Hipertensi Sedang/ Berat, Hipertensi tidak terkontrol
normotensi kadang
sedang
Rangsangan meningen Tidak ada Ada Tidak ada

CT-Scan kepala Terdapat area Massa Tampak lesi hiperdens di

hipodensitas intrakranial subkorteks dextra
dengan
Diagnosis banding

 Diagnosis banding adalah Stroke non hemoragik, karena keluhan

hemiparesis juga dapat terjadi pada stroke non hemoragik

 Untuk menyingkirkan diagnosis banding dilakukan pemeriksaan

penunjang, dimana gold standar yang dipakai yaitu CT Scan.
Dasar Diagnosis Akhir

Anamnesis

Pemeriksaa
n fisik

Pemeriksaa
n
penunjang

Stroke Hemoragik
dan Hipertensi
Grade II
Dasar usulan pemeriksaan
penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium : DPL, Kolestrol, Fungsi Ginjal, Gula darah
 EKG
 Rontgen thorax PA
 CT scan kepala
TATALAKSANA
 Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 300
untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat ke
otak.
 Infus ringer laktat merupakan cairan kristaloid untuk
stabilisasi hemodinamik.
 Asam traneksamat sebagai anti perdarahan.
 omeprazole untuk mencegah perdarahan lambung.
 Pemberian citicolin sebagai agen neuroprotektor.