Morfologi, Proliferasi dan Inflamasi Mukosa

Short Bowel pada Prosedur STEP Pertama

dan Ulangan

Studi Retrospektif

Presentan:
Yessy Martha Sari
Residen Bedah Umum Semester 4

Pembimbing :
Dr. dr. Akhmad Makhmudi, Sp.B-KBA
 PENDAHULUAN Pemanjangan
LATAR BELAKANG penggunaan
nutrisi parenteral Autologous intestinal
dan penurunan reconstruction (AIR)
Dilatasi survival Serial Transverse
abnormal dari Enteroplasty (STEP)
sisa usus
pernyebab utama
kegagalan usus
STEP Inisial dan
dan kebutuhan STEP Ulangan
jangka panjang
nutrisi parenteral

40%-80% pasien membutuh operasi ulangan

terutama karena untuk redilatasi usus halus
setelah STEP inisial, menunjukkan kekurangan
fungsi utama operasi ini
 TUJUAN PENELITIAN

menentukan alasan mendasar ketidakberhasilan STEP,

Tujuan peneliti membandingkan karakteristik mukosa usus
halus antara short bowel pada prosedur STEP awal dan
ulangan pada anak-anak dengan Short Bowel Syndrome
 SUBJEK PENETILIAN

Periode
2003-2014
Penelitian
STEP
Jumlah 15 STEP inisial Ulangan
total pasien 8 5 2
SBS
pasien
di Rumah Sakit Anak
Lokasi
Michigan Mott
 METODE

dilatasi usus halus yang abnormal dengan

INDIKASI penggunaan parenteral nutrisi yang tidak
menunjukkan kemajuan.

Pasien dengan sampel usus halus full thickness

SAMPEL yang didapatkan selama operasi STEP

Spesimen usus dianalisis di Helsinki University

LOKASI Children’s Hospital
 Histologi dan Imunohistokimia Usus Halus

Sampel jaringan difiksasi dalam formalin

dicelupkan dalam parafin, dipotong dan diwarnai

dengan hematoxylin dan eosin.

diperiksa manual dengan mikroskop Leica DM RXA

microscope (LeicaMicrosystems GmbH, Wetzlar,
Germany)

diambil foto dengan ImageJ Image Analysis

Software (SciJava Common open source software;
Rasband, W.S., ImageJ, U.S. National Institutes of
Health, Bethesda, MD, USA

villi dan kripta yang jelas orientasinya yang dipilih

untuk dianalisis morfologi mukosanya
Penilaian derajat
inflamasi
Derajat 1 • Sedikit sel-sel inflamasi menyebar diantara kripta

Derajat 2 • sel-sel inflamasi berjumlah sedang terdistribusi di

lamina propria

Derajat 3 • banyak sel-sel inflamasi sering bergabung ke vili

yang pendek dan lebar

• infiltrasi intensif pada vili yang memendek, lebar

Derajat 4 atau tidak ada vili.

Inflamasi abnormal didefinisikan jika ≥ derajat 2.

Inflamasi intraepitelial diukur dengan menghitung jumlah leukosit intraepitelial,
termasuk limfosit, eosinofil, dan neutrofil per 100 enterosit dalam 3 vili yang
representatif.
Penilaian ketebalan
muskuler
Derajat 1 • MIB1 positif pada sel di kripta

Derajat 2 • MIB1 terwarna positif pada enterosit di kripta dan

pada setengah bawah vili

Derajat 3 • MIB1 terwarna positif pada kripta dan setengah

atas vili

• infiltrasi intensif pada vili yang memendek, lebar

Derajat 4 atau tidak ada vili.

Enterosit positif MIB1 dihitung pada tiga vili dan kripta yang representatif dan
persentase enterosit yang positif dihitung.
Imunohistokimia meliputi MIB1 untuk index pelabelan Ki-67 yang digunakan untuk
menganalisis proliferasi enterosit dan tunel untuk menganalisis apoptosis enterosit
Penilaian Tunel
Derajat 0 • hanya nukleus positif soliter di dalam vili

Derajat 1 • Sekelompok nukleus positif di dalam vili

Derajat 2 • vili yang terdapat nukleus positif tersebar

• nukleus yang positif terwarna baik di kripta

Derajat 3 maupun vili

Tunel yang positif dihitung pada tiga vili dan kripta yang representatif sebagai
persentase sel yang positif
STATISTIK

Data ditampilkan sebagai nilai median (IQR, interquartile

range) atau frekuensi.

Mann Whitney U test dan Fisher exact test digunakan

untuk perbandingan kedua kelompok. Korelasi dianalisis
dengan Spearman rank.

p-Value dibawah 0.05 secara statistik signifikan.

 HASIL
Karakteristik Pasien
 HASIL
Panjang usus halus dan nutrisi saat STEP inisial dan ulangan
 HASIL
Indeks Proliferasi Mukosa dan Histologis Usus Halus
 Inflamasi derajat 4 di lamina propria
pada prosedur STEP kedua Atrofi vili pada STEP pertama

Proliferasi enterosit pada vili dan kripta Pewarnaan Tunel menunjukkan apoptosis
pada STEP pertama, nukleus positif pada enterosit saat STEP kedua, nukleus
berwarna coklat, MIB1 derajat 3, kripta positif berwarna coklat, seluruh Tunel
100%, vili 24% grade 3, vili 59%, kripta 61%
 HASIL
Prediktor STEP Ulangan
 HASIL
Perbandingan Index
Proliferasi Mukosa dan
Histologi Usus Halus saat
Reseksi Usus dan STEP Inisial
Penurunan indeks proliferasi MIB1 (% nukleus
positif) pada kripta pasien tanpa katup
ileocaecal dibandingkan pasien yang memiliki.
Mann Whitney U test diantara kedua
kelompok, p=0.025
Peningkatan inflamasi intraepitelial pada
pasien tanpa katup ileocaecal dibandngkan
yang memiliki katup ileocaecal. Mann Whitney
U test diantara kedua kelompok=0.023.
 PEMBAHASAN

• Penemuan utama peneliti menunjukkan meskipun panjang usus

halus dan toleransi enteral meningkat setelah STEP inisial, tidak ada
bukti hiperplasia mukosa adaptif atau perubahan muskuler yang
diamati pada pasien yang menjalani STEP yang gagal yang
membutuhkan STEP ulangan dan nutrisi parenteral.
• Inflamasi mukosa abnormal menetap setelah STEP inisial, yang dapat
berkontribusi menyebabkan disfungsi usus pada anak-anak yang
membutuhkan operasi bertahap
• tidak adanya valvula ileocaecal berhubungan dengan peningkatan
inflamasi mukosa dan penurunan proliferasi sel kripta.
• Setelah STEP ,30% - 88% pasien lepas dari parenteral nutrisi.
• Hasil dari prosedur STEP ulangan biasanya lebih jelek, dilaporkan
range lepas nutrisi parenteral antara 0% dan 55%.
• Pada studi ini pasien-pasien tidak dapat lepas dari nutrisi parenteral
setelah STEP inisial yang menghasilkan peningkatan panjang usus
halus sebanyak 42%, toleransi energi enteral meningkat dari 6%
menjadi 36%.
• peneliti tidak menemukan adanya perbedaan pada tinggi vili,
kedalaman kripta, indeks proliferasi mukosa atau ketebalan muskuler
pada sampel yang diambil pada STEP inisial dan STEP ulangan.
• tidak ada hiperplasia mukosa adaptif yang signifikan yang terjadi
setelah STEP yang gagal pada pasien yang membutuhkan STEP
ulangan, dan bahwa toleransi enteral ditingkatkan dapat dimediasi
oleh mekanisme lain seperti perubahan yang menguntungkan dalam
motilitas atau pertumbuhan usus terkait usia
• tidak adanya katup ileocecal dikaitkan dengan peningkatan infiltrasi
leukosit intraepitel dan penurunan indeks proliferasi sel kripta.
• peradangan mukosa usus dan kurangnya katup ileocecal tampaknya
memiliki peran utama dalam patofisiologi dilatasi usus halus terkait
adaptasi dan kegagalan usus terkait penyakit hati
• tidak adanya katup ileocecal memprediksi perlunya mengulangi STEP
[13], sementara dilatasi usus kecil adaptif berlebihan dikaitkan
dengan peradangan usus, diukur dengan peningkatan calprotectin
tinja, dan dengan infeksi aliran darah yang diturunkan dari usus, yang
tampaknya berperan dalam mempromosikan peradangan hati dan
kolestasis
• Dilatasi usus halus yang berlebihan menghambat motilitas usus
propulsi, yang pada gilirannya dapat mempengaruhi perubahan
mikrobiota usus, peradangan dan peningkatan permeabilitas epitel
• tidak ada pasien yang menjalani STEP berulang mencapai otonomi
enteral
• Peningkatan peradangan mukosa dan penurunan proliferasi sel crypt
sel mukosa seperti yang diamati di sini setelah pengangkatan katup
ileocecal, dapat mencerminkan mekanisme patofisiologis penting
yang menjelaskan mengapa tidak ada katup ileocecal menjadi
predisposisi untuk mengulangi STEP
 Proliferasi Sekresi
Pengangkatan
mikrobiota kolon enteroendokrin
katup ileocaecal
tidak terkontrol berkurang

Kompartementalisasi
Saat STEP inisial

Usia
Muda
STEP ditunda Kebutuhan STEP
sampai efektif ulangan
Penurunan
apoptosis sel
kripta
Keterbatasan
Penelitian
kurangnya kontrol yang sehat

kelompok kontrol pasien IF yang dapat menghentikan PN

setelah prosedur STEP

pengukuran aktual diameter usus halus

penilaian simultan mikrobiota usus

tidak dapat menghubungkan indikasi operasi individu tertentu

dengan hasil
KESIMPULAN
• tidak ada bukti hiperplasia mukosa adaptif atau perubahan
otot yang diamati setelah STEP yang tidak berhasil pada
pasien yang membutuhkan operasi ulang.
• Peradangan yang persisten dan kurangnya pertumbuhan
mukosa dapat berkontribusi untuk kelanjutan disfungsi usus
pada anak-anak SBS, yang membutuhkan operasi STEP
berulang, terutama setelah pengangkatan katup ileocecal.
TERIMA KASIH