JOURNAL READING

A Piriformis Syndrome
Diagnosed with Lomber Disc
Herniation: 3 Cases Report
PENDAHULUAN

Didefinisikan sebagai
terjebaknya nervus
schiaticus oleh otot
piriformis
Sindrom
Piriformis
Sindrom piriformis primer
muncul karena terdapat
patologi intrinsik (nyeri
miofasial, miositis ossificans,
dll) dari otot
Nervus ischiaticus
meninggalkan pelvis melalui
notch schiaticus, nervus
schiaticus juga melewati di
bawah otot piriformis dan di
atas otot obturator internus
Sindrom piriformis sekunder,
terjadi akibat adanya
kelainan patologis dari stuktur
yang berdekatan dengan
notch schiaticus
 Sindrom piriformis Akan menyebabkan
dapat terjadi karena nyeri seperti pega; Terjebaknya
terjebaknya saraf dan kram pada kaki motorfiber,
dan neuropati yang sepanjang nervus kelemahan pada
diakibatkan dari schiaticus yang kaki dan kelainan
kompresi oleh otot dimulai dari panggul gaya berjalan akan
piriformis ke nervus dapatdisertai terlihat
ischiaticus dengan parastesia
 Pace
symptom

Freiberg test Pemeriksaan FADIR test

fisik; Tes
spesifik

CT Scan MRN
Pemeriksaan
penunjang
MRI ENMG
 Latihan relaksasi dan Obat untuk nyeri
peregangan untuk strain neuropatik
otot piriformis dengan obat (gabapentin,
anti-inflamasi non-steroid
(NSAID) & aplikasi latihan carbamazepine dll)
fisik

Pengobatan

Rehabilitasi (PTR) Dalam beberapa kasus,

sebagai ultrasound (US) yang tidak merespon
dan transcutaneous perawatan
electrical nerve konvensional, injeksi
stimulation (TENS) dapat dilakukan
KASUS 1 KASUS 2 KASUS 3
 • Pasien wanita, 36 tahun dirawat di
klinik nyeri karena rasa sakit bergerak
dari pinggul ke kaki kanan selama 2
tahun
• Dia memiliki program PTR 2 kali
sebelumnya tetapi dia tidak
KASUS 1 memperoleh manfaat dari program
tersebut
• Enam bulan sebelum dia dirawat di
klinik nyeri, prosedur intradiscal
(radiofrequency thermo coagulation)
telah diberikan kepadanya oleh
bedah saraf untuk rentang diskus L4-
L5, tetapi pengurangan rasa sakit
belum dirasakan
 • Mengonsumsi pregabalin 150 mg 2x1
selama dua bulan dengan diagnosis
nyeri neuropatik, masih terus
KASUS 1 berlangsung
• Tidak ada fitur apa pun dalam riwayat
pasien dan dia trauma untuk daerah
pinggulnya disangkal
• Pada pemeriksaan, skor Visual Analog
Scale (VAS) nya adalah 6.
 • Pemeriksaan fisik ROM pada lumbal
mengalami spasme paravertebral
dirasakan sakit pada akhir
pemeriksaan
• Pemeriksaan Straight Leg Raising (SLR)
KASUS 1 pada kaki kanan positif di 60 derajat.
ROM pinggul jelas, didapati rasa
menyakitkan di akhir
• Ada sensitivitas walleix saraf siatik di
sebelah kanan
• Freiberg Tes, FADIR Tes dan Pace Tes
positif serta pemeriksaan neurologis
nya normal
 • MRI Lumbal sebagai metode
pencitraan yang dipakai untuk pasien:
KASUS 1 didapati penonjolan yang tidak
menyebabkan kompresi serabut saraf
pada L4- L5
• Otot piriformis kanan yang hipertrofi
dideteksi dalam MRI panggul
 • Pasien wanita, 65-tahun ke klinik
karena nyeri punggung dan nyeri kaki
kiri selama 10 tahun
• Wanita tersebut mengikuti Program
PTR 7 bulan yang lalu tetapi tidak ada
perubahan
KASUS 2
1 • Kemudian dilakukan prosedur
intradiscal (frekuensi radio thermo
koagulasi) oleh bedah saraf pada
bagian disc L4-L5 tetapi pengurangan
rasa sakit belum dirasakan padahal
tidak ada trauma pinggul dalam
riwayat kesehatan pasien
• Pada pemeriksaan didapatkan skor
VAS nya 8
 • Ada sensitivitas pada daerah gluteal
kiri dengan palpasi
• Ekstensi lumbal dan fleksi yang jelas,
KASUS 2
1 tetapi menyakitkan pada akhir
jangkauan
• Ada spasme pada paravertebral L4-L5
• Straight Leg Raising (SLR) tungkai kiri
tes positif di 70 derajat, Freiberg Tes,
Fadir Tes dan Tes Pace Positif
 • MRI Lumbal sebagai metode
pencitraan yang dipakai untuk pasien:
KASUS 2
1 didapati penonjolan dan hipertrofi
antar sendi yang tidak menyebabkan
kompresi serabut saraf di L4-L5 dan L5-
S1
• MRI Panggul dalam batas normal
 • Pasien wanita, 54 tahun ke klinik
karena sakit bergerak dari pinggul
kanan ke bawah selama 1, 5 tahun
• Dia memiliki Program PTR 2 kali dengan
diagnosis LDH tetapi tidak ada
perubahan
• Tiga bulan sebelum dia dirawat di
1
KASUS 3 klinik nyeri, intervensi bedah
(Laminektomi discectomy mikro) telah
diberikan kepadanya oleh bedah
saraf pada bagian disc L5-S1 tetapi
pengurangan rasa sakit belum diamati
• Tidak ada trauma pinggul dalam
sejarah pasien
• Dalam pemeriksaan dia, skor VAS nya
8
 • Semua ROM lumbar terbatas pada
akhir
• Ada spasme paravertebral. Straight
1
KASUS 3 Leg Raising (SLR) pada tungkai kanan
positif dalam 40 derajat
• Ada sensitivitas pada daerah gluteal
dengan palpasi
• Freiberg Tes, FADIR Tes dan Tes Pace
positif
 • MRI Lumbal pada pasien: ada tonjolan
yang tidak menyebabkan kompresi
serabut saraf L4-L5 dan defek dari
1
KASUS 3 Laminektomi dan penebalan jaringan
lunak, hipertrofi antar sendi di L5-S1
yang terdeteksi
• Dalam MRI panggul, hipertrofi pada
otot piriformis dan ketidakteraturan
yang terdeteksi
Injeksi direkomendasikan
untuk pasien dengan
sindrom piriformis.
Dengan mengambil
persetujuan kepada
mereka, prosedur
intervensi diberikan
Penemuan dari
pencitraan
a: MRI Koronal Pelvis T1
piriformis otot kanan
hipertrofi (kasus 1)
b: MRI Pelvis normal
(kasus 2)
c: MRI pelvis T1 Aksial,
hipertrofi/iregularitas
otot piriformis (kasus 3)
d: MRI koronal pelvis T1
(kasus 3)

Panah kuning:
otot piriformis
 METODE
INTERVENSI
 Pre- After After After
treatment treatment treatment treatment
VAS VAS 1st month 3rd month
VAS VAS
Kasus 1 6 2 1 2

Kasus 2 8 1 2 2

Kasus 3 6 2 2 2

Tabel VAS Score

Dalam lingkungan ruang operasi, posisi, di mana panggul atas
adalah di fleksi dari lutut di dekubitus lateral, posisi diberikan
kepada masing-masing tiga pasien

• Setelah dibersihkan pada area yang tepat, nervus

sciatikus dan otot piriformis dipantau dengan 2-8 Hz probe
USG konvex pada 5 cm kauda di titik tengah garis yang
menghubungkan antara trokanter mayor dengan pucak
dari superior posterior iliaka
• Diintervensi dengan 100 mm, visible needle usg 22 gauge
• Setelah timbul respon motorik pada 0,2-0,3 mA, campuran
dari 10 mL 0,25% bupivacaine dan 40 mg
methylprednisolen disuntikan secara IM disekitar nervus
sciatikus
• Defisit neurologis dan komplikasi yang timbul tidak
diobservasi selama kunjungan pasien
DISKUSI
 Prevalensi dari sindrom Kebanyakan pasien berobat ke
piriformis bervariasi dari 0,5% klinik karena nyeri punggung dan
hingga 17% kaki

Sindrom
Piriformis
Metode pencitraan seperti MR
Diagnosis pasti dapat dibuat dapat mendeteksi kelainan dari
dengan pemeriksaan fisik otot piriformis.
dengan menyingkirkan Electroneuromyography (ENMG)
kemungkinan kelainan-kelainan juga dapat digunakan untuk
lain mengevaluasi diagnosis dan
pengobatan penyakit ini
 KASUS 1 KASUS 2 KASUS 3

Pada semua 3 pasien, Freiberg, tes FADIR dan tes Pace

ditemukan positif. MRI lumbar dan pelvic digunakan
sebagai metode pencitraan. Pada 3 kasus tesebut,
terdapat pembengkakan bukan kompresi saraf dan
penonjolan pada MRI lumbar. Pada MRI Pelvic, terdapat
hipertropi otot piriformis disorder pada kasus 2 dan
terdapat kelainan pada otot piriformis pada kasus 1 dan 3
 Pada pengobatan sindrom piriformis, terdapat
berbegai pilihan pengobatan seperti metode PTR,
terapi obat, prosedur intervensi dan terapi operasi.
Tingkat kesuksesan berada pada 79% dengan
pengobatan konservatif. Penggunaan suntikan
sebagai prosedur intervensi dapat diterapkan secara
intramuskular atau ke nervus sciatikus
 Pemilihan obat-obatan masih diperdebatkan pada
pengobatan sindrom piriformis. Meskipun terdapat
perdebatan yang sering kita dengar seperti anestesi
lokal dan anestesi lokal dengan campuran steroid,
BTX yang penggunaannya meningkat hari demi hari.
Oleh karena kenyataan bahwa hasil penelitian yang
dilakukan oleh Fishman dan Lanb memiliki hasil yang
mirip meskipun didapatkan dari penggunaan dosis
BTX yang berbeda perlu dilakukan penelitian lanjutan
mengenai dosis BTX-b
 Karena hal ini, kami lebih cenderung menggunakan
anestesi lokal dan campuran steroid untuk injeksi.
Setelah injeksi dengan 10 ml 25% bupivacaine dan 40
mg methylprednisolone dalam jumlah yang sama
dengan literatur, kami mengamati penurunan VAS
score dalam 3 bulan dan perbaikan gejala dari 3
pasien. Kami berfikir bahwa injeksi yang digunakan
bersamaan dengan USG lebih bermanfaat dan mudah
untuk mendiagnosis dan pemilihan terapi
dibandingkan dengan metode lainnya
• Namun tidak selalu harus berfikir bahwa pasien
yang datang dengan nyeri panggul adalah
sindrom piriformis, mereka sering di terapi dengan
diagnosis LDH seperti 3 kasus yang telah kita lihat
• Namun sindrom piriformis harus ada di pikiran kita
untuk pasien yang memiliki inkonsisten
pemeriksaan dan penemuan klinis, itu
memungkingkan untuk dilakukan pemeriksaan fisik
dan injeksi diagnositik untuk mendapatkan
diagnostik yang benar
◦ Kapan perlu dilakukan tindakan pembedahan pada kasus ini?
◦ Tindakan pembedahan merupakan jalan terakhir dari
pengobatan, dengan melakukan reseksi otot piriformis.
◦ Paisen dengan kelainan struktur anatomi perlu dilakukan
pembedahan