Asuhan Keperawatan Pada Ny.

T
Dengan Ulkus Pedia Diabetikum Di
Ruang Internal Wanita RSUD Dr. M
Haulussy Ambon

Oleh kelompok V
 DEFINISI

• Diabetes melitus adalah penyakit

hiperglikemia yang ditandai oleh
ketiadaan absolut insulin atau
insensitifitas sel terhadap insulin
(Corwin, 2001).
• Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan
komplikasi yang berkaitan dengan
morbiditas
akibat DiabetesMelitus. Ulkus kaki Diab
etes merupakan komplikasi serius
akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).
 KLASIFIKASI

DM TIPE I : DM TIPE II
DMII : DMTTI
 ETIOLOGI
1. DMTI
• FAKTOR GENETIK
• FAKTOR IMUNOLOGI
• FAKTOR LINGKUNGAN
2. DMTTI
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum
diketahui, factor genetic diperkirakan memegang
peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
 MANIFESTASI KLINIS
1. Diabetes Tipe I
• hiperglikemia berpuasa
• glukosuria, poliuria, polidipsia, polifagia
• keletihan dan kelemahan
• ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi,
nafas bau buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
2. Diabetes Tipe II
• lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
• gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung,
poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi
vaginal, penglihatan kabur
• komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular
perifer)
PATHWAY
ASUHAN KEPERAWATAN
 PENGKAJIAN
Inisial : Ny. T Tanggal MRS/Jam : 10 April 2019 /
Usia : 69 tahun 24.00 WIT
Jenis Kelamin : Perempuan Pengkajian : 23 April 2019 /
Suku : Maluku Tgl/Jam 11.00 WIT
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMP Diagnosa Medis : Diabetes Melitus +

Pekerjaan : IRT Ulkus pedis dextra

No. RM : 14 15 20 Asal Masuk : IGD

Alamat : Kudamati Cara Tiba di : Brankar

Ruangan
 RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama : Nyeri

Riwayat penyakit : Pada tgl 06 April 2019 pasien merasa lemas, nafsu makan menurun, karena
saat ini pada saat itu kaki pasien juga ada luka dan keluarga takut kondisi pasien
semakin menurun maka keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke
rumah sakit dr.M.Haulussy Ambon. Saat tiba di RS keluarga mengatakan
bahwa tampak gelisah dan meringis kesakitan, sambil memegang daerah
kaki yang luka.
Penyakit yang : - HIPERTENSI
pernah diderita - DIABETES MILITUS

Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir diberikan

Amlodipin 5 mg Oral 1 x 1 tablet 15 Maret 2019

Metformin 500 mg Oral 1 x 1 tablet 15 Maret 2019
GENOGRAM
 PEMERIKSAAN B1- (BREATHING) PERNAPASAN

FISIK Pola nafas

Bunyi nafas
: Irama regular
: Ka : vesikuler, Ki: vesikuler
Sesak nafas : Tidak
Keadaan : Baik
umum Otot bantu : Tidak ada penggunaan otot bantu
Kesadaran Composmentis napas napas
Batuk : Tidak ada batuk
GCS :  Eye :4
 Verbal : 5 Produksi : Tidak ada sputum
 Motorik : 6 Sputum
Total : 15 Pergerakan : Simetris kiri dan kanan
dada
Tanda vital :  TD : 120/ 70 mmHg Terpasang WSD : Tidak terpasang WSD
 Nadi : 70 x/m Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 RR : 20x/m napas napas (O2)
 Suhu : 37 0C Inspeksi : Pergerakan dada pasien simetris,
 Spo2 : 96 % tidak terdapat retraksi dinding dada
Tgl pengkajian : Selasa 23-04- dan tidak ada lesi.
2019
Auskultasi : Terdengeran vesikuler, tidak ada
BB : 79 kg
suara nafas tambahan.
TB : 157 cm
Perkusi : Terdengar sonor.
LILA : 38 cm
Palpasi : Tidak ada tanda krepitasi
 B3- (BRAIN) PERSYARAFAN

Refleks Fisiologis :  Patella : Normal ( ++/++)

 Bisesps : Normal (++/++)
 Triseps : Normal (++/++)
B2-(BLOOD) KARDIOVASKULER Refleks Patologis :  Babinski : Normal (-/-)
 Brudzinsky : Normal (-/-)
Irama jantung : Reguler  Kening : Normal (-/-)
Keluhan pusing : Tidak ada
Penglihatan (mata)
S1/S2 reguler : Tidak ada bunyi Bentuk mata : Ka/Ki Simetris
jantung tambahan Pupil : Isokor
Refleks mata (cahaya : +/+ normal (pupil mengecil ketika diberi reflek
Nyeri dada : Tidak ada nyeri ka/ki) cahaya)
dada Diameter (ka/ki) : 3mm / 3mm
Suara jantung : Normal (lup dup) Sclera/konjungtiva : Sclera anikterik / kojungtiva anemis
Penglihatan : Normal, pasien dapat melihat jam dinding dengan
jarak 6 meter
CRT : < 2 Detik Pendengaran (Telinga)
Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan
Akral : Hangat Kebersihan : Bersih, tidak ada serumen
Tinnitus : Tidak
Distensi vena : Tidak ada Otitis media : Tidak
jugularis Gangguan pendengaran : Tidak ada
Menggunakan alat bantu : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal
Membau : Tidak bermasalah, (pasien dapat membedakan
bau kopi dan teh dengan mata tertutup)

Secret : Tidak ada

Polip : Tidak ada
Gangguan penciuman Tidak ada
Pola tidur : Pola tidur baik, pasien tidur nyenyak
Istirahat : 7 – 8 jam/ hari
 B5- (BOWEL) PENCERNAAN

Nafsu makan : Menurun, makan dihabiskan ½ porsi

Nausea : Tidak ada
Vomiting : Tidak ada
Porsi makan : ½ porsi
Diet saat ini : TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
Perubahan BB : Tidak ada
Alat bantu makan / minum : Makan dan minum menggunakan sendok
Mulut dan tenggorokan
Mulut : Bersih
Mukosa : Kering
Tenggorokan : Tidak ada nyeri saat menelan
Abdomen :  Inspeksi : Perut datar
 Auskultasi : Bising usus,10x/menit
 Perkusi : Terdengar timpani
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran limpa : Tidak ada
BAB : 1 x / hari
 Terakhir hari / tanggal : selasa 10 – 04 – 2019
 Konsistensi : Encer
 Bau : Khas feses
 Warna : Kuning
 Penyebab nyeri berkurang
Pencetus Kualitas Region Skala Durasi
bertambah
Ketegangan otot Nyeri bertambah saat
didaerah kaki pasien melakukan Nyeri seperti ditusuk- Pada daerah Skala nyeri 5 1-2 menit hilang
pergerakan yang berlebihan tusuk punggung kaki. timbul
(Area luka)

Pemeriksaan 12 Saraf Kranial

Nervus I Olfaktorius : Normal (Dengan kondisi mata tertutup B4 –(BLADDER) PERKEMIHAN
pasien dapat membedakan bau kopi dan teh)
Nervus II Optikus : Normal (pasien tidak mengalami buta warna,
visus dan ukuran lapang pandang normal, pasien dapat melihat Kebersihan : Bersih
jam dinding dengan jarak 6 meter)
Nervus III Okulomotorius : Normal (pupil isokor, pasien dapat
Urine :  Jumlah : 1500cc/24 jam
menggerakan bola mata ke arah rektus superior, rektus inferior,  Warna : Kuning jernih
rektus medial)
Nervus IV Troklearis : Normal (pasien dapat menggerakn bola  Bau : Khas Urin
mata ke arah oblik superior) Kateter :  Jenis : Tidak ada
Nervus V Trigeminus : Normal (fungsi mengunyah baik dan tidak
 Waktu pemasangan: Tidak
ada masalah pada sensibilitas wajah)
Nervus VI Abdusen : Normal (pasien dapat menggerakan bola ada
mata ke arah rekstus lateral) Kandung kemih :  Membesar : Tidak
Nervus VII Fasialis : Normal (pasien dapat mengerutkan
dahi,mencucurkan bibir, pasien dapat membedakan rasa asam,  Nyeri tekan : Tidak
asin, dan manis) Gangguan : Tidak ada
Nervus VIII Vestibulokoklearis: Normal (pendengaran pasien
baik) Intake cairan :  IVFD : NaCl 500cc / 8jam
Nervus IX Glosofaringeus : Normal (fungsi menelan pasien baik) Total : 1500cc/24 jam
Nervus X Fagus : Normal (reflek muntah baik)
 Oral : minum air putih
Nervus XI Asesorius : Normal (pasien dapat menggerakan bahu
kiri dan kanan) 500 cc/ 24 jam
Nervus XII Hipoglosos : Normal (pergerakan lidah pasien baik) Frekuensi : 7-8 x/hari
kemih
 B6- (BONE AND MUSCULOSKELETAL) INTEGUMEN DAN MUSKULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan : Normal
sendi
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Fraktur : Tidak ada
Decubitus : Terdapat luka decubitus pada kaki sebelah kanan di area punggung
kaki
Luka : Terdapat luka DM pada ibu jari dan punggung kaki pada kaki sebelah
kanan dengan Panjang luka 12 cm, lebar 5 cm dan kedalaman luka
0,3 cm.
Dengan Kondisi Luka :
1. Bau Luka : Khas DM
2. Eksudat/Pus : Terdapat Pus pada luka

Luka bakar : Tidak ada

Kulit : Tidak ikterus, tidak kemerahan
 Analisa data
No Data Etiologi Problem
1 DS :

Pasien mengatakan nyeri pada daerah kaki. Proses penyakit Nyeri akut

DO:

 P: Nyeri bertambah saat pasien menggerakan kakinya

Q: Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada daerah kaki kanan
S : Skala nyeri 5
T : 1 - 2 menit (hilang timbul)
 Pasien tampak memegang daerah kaki.
 Pasien tampak gelisah dan menangis sakit saat nyeri muncul
2 DS : Ulkus DM Kerusakan integritas
jaringan
Pasien mengatakan ada luka di punggung kaki pada kaki
sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu.
DO :
Ada luka di eksteremitas bawah ( punggung kaki )
Luka Ulkus dengan panjang luka 12 cm, lebar luka 5 cm dan
kedalaman luka 0,3 cm
Terdapat jaringan nekrotik

3 DS :Klien mengatakan kaki kesemutan dan badan teraasa lemas. Hiperglikemia Ketidakstabilan
kadar glukosa darah
DO : Gula darah sewaktu (GDS) 312 mg/Dl
 Diagnose Keperawatan
• Nyeri akut berhubungan dengan proses
penyakit
• Kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan Ulkus DM
• Ketidakstabilan kadar glukosa darah
berhubungan dengan hiperglikemia
 Rencana Penatalaksanaan
Diagnose
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 secara komprehensif
dengan proses jam diharapkan nyeri
2. Observasi reaksi
penyakit berkurang atau hilang
nonverbal dari ketidak
dengan criteria hasil :
nyamanan
1. Nyeri sedikit berkurang
3. Ukur TTV
( Nyeri yang dapat
ditoleransi) 4. Ajarkan teknik relaksasi

2. Pasien dapat 5. Berikan informasi tentang

beraktifitas secara nyeri, seperti penyebab
bertahap nyeri dan seberapa lama
nyeri itu berlangsung
3. Skala nyeri (0-3)
6. Kolaborasi dengan team
medis dalam pemberian
terapi analgetik
2. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji luka atau ulkus
integritas jaringan tindakan keperawatan dan laporkan tanda
berhubungan selama 3 x 24 jam kesembuhan
dengan Ulkus DM diharapkan nyeri 2. Ajarkan klien dan
berkurang atau hilang keluarga untuk
dengan criteria hasil : berikan dukungan
nutrisi yang
1. Jaringan secara
memadai
umum tampak utuh
3. Laksanakan
dan bebas dari
perawatan luka
tanda-tanda infeksi.
sesuai dengan
2. Luka terbuka
prinsip perawatan
berwarna merah
luka
muda dan bebas
4. Oleskan preparat
dari infeksi
antibiotic dan
3. Luka yang baru
memasang balutan
sembuh teraba
sesuai ketentuan
lunak dan licin.
medic
3. Resiko ketidakstabilan Setelah dilakukan asuhan 1. Ajarkan keluarga untuk Monitor
kadar glukosa darah
keperawatan, 3x24 jam kadar gula darah, sesuai indikasi
berhubungan dengan
hiperglikemia diharapkan ketidakstabilan 2. Monitor tanda dan gejala
kadar glukosa darah hiperglikemi: poliuria, polidipsi,
normal.dengan KH : polifagi, kelemahan, latergi,
1. Kadar Glukosa darah malaise, pandangan kabur atau
dalam rentang normal sakit kepala.
3. Monitor ketourin, sesuai
indikasi.
4. Ajarkan Pasien dan keluarga
untuk tidak mengkonsumsi
makanan yang manis.
5. Brikan insulin sesuai resep
6. Dorong asupan cairan oral
7. Dorong pemantauan sendiri
kadar glukosa darah
8. Intruksikan pada pasien dan
keluarga mengenai manajemen
diabetes.
 implementasi
Hari/tgl/jam Dx. Keperawatan Implementasi Respon Paraf
Selasa Nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. P : Pasien mengatakan nyeri
23-04-2019 berhubungan dengan komprehensif bertambah saat
11.00 WIT proses penyakit menggerakan kaki.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di area kaki kanan
(luka/ulkus)
S : Nyeri sedang (5)
T : 1-2 menit nyeri dirasakan
hilang timbul.

11.30 WIT 2. Mengukur tanda-tanda vital 2. TD : 120/ 70 – mmHg

Nadi : 70 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 37 0C

11.40 WIT 3. Mengajarkan pasien relaksasi 3. Pasien dapat mengerti serta bisa
napas dalam melakukan teknik relaksasi yang
diajarkan perawat dan pasien
mengatakan nyeri sedikit
berkurang.

15.00 WIT 4. Memberikan anti nyeri sesuai 4. Setelah diberikan ketorolac klien
instruksi inj ketorolac 30 mg /IV mengatakan msih terasa nyeri.
 Selasa Kerusakan integritas 1. Kaji perkembangan kesembuhan 1. Terdapat Pus pada luka, bau
23-04-2019 jaringan berhubungan luka/ulkus khas ulkus DM, luka belum
09.00WIT dengan Ulkus DM tampak membaik.
2. Klien mengerti dan memahami
1. Anjurkan klien untuk makan makanan tujuan makan makanan yang
yang tinggi protein (putih telur) tinggi protein.

1. Rawat luka/Ulkus sesusai prinsip 1. Setelah dilakukan perawatan

perawatan luka.
2.
1. Setelah luka sudah dicuci dan
dibersihkan maka tindakan
keperawatan selanjutnya yaitu
perawatan menggunnakan Cutimade
a. Oleskan cutimade gel pada daerah
luka
b. Tutup luka menggunakan cutimade
sorbact
c. Kemudian luka ditutup menggunakan
cutimade ciltect
Kemudian luka ditutup menggunakan
kas steril dan di balut menggunakan
kasa rol, dengan prinsip balutan yang
tidak terlalu tebal dan tidak terlalu
kencang.
luka, pasien merasa lebih
nyaman karena merasa
lukanya sudah bersih.
Dengan pengobatan
menggunakan cutimade gel,
sorbcat dan ciltect karena
pasien merasa lukannya
berkurang bau. Dan dengan
prisip balutan tidak terlalu
tebal dan tidak terlalu kencang
membuat pasien lebih merasa
nyaman.
 Selasa Ketidakstabilan 1. Cek Gula Darah Sewaktu 1. Hasil GDS : 312 mg/dL
23-04-2019 kadar glukosa (GDS) 2. - Poliuria : pasien
15.30WIT darah berhubungan 2. Memonitor tanda dan gejala kencing 6-8 x/24 jam
dengan hiperglikemi: - Polidipsi : pasien
hiperglikemia mengatakan sering
merasa haus
- Pasien merasa lemas

1. Klien mengerti dan

memahami, serta
mengikuti instuksi yang
diajarkan.
3. Ajarkan klien untuk tidak
mengkonsumsi makanan 1. Pasien memhami
yang manis, kurangi makan tentang Kepatuhan
nasi terhadap diet, dan
4. Mengintruksikan pada teratur minum obat
pasien dan keluarga
mengenai manajemen 1. Setelah diberikan
diabetes injeksi insulin pasien
mengatakan merasa
lebih nyaman.

1. Memberikan insulin sesuai

instruksi
 Diagnosa
evaluasi
Hari/tgl/jam Keperawatan Evaluasi Para

Selasa, Nyeri akut berhubungan dengan proes S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa seperti ditusuk-tusuk
23-04-2019 penyakit O : Pasien tampak meringis
16.00 WIT A : Masalah nyeri belum teratasi ditandai skala nyeri masih 5
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Ukur tanda-tanda vital
3. Anjurkan untuk tetap relaksasi napas dalam
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

Selasa Kerusakan integritas jaringan S : pasien mengatakan rasa nyaman setelah lukanya dirawat
23-04-2019 berhubungan dengan Ulkus DM O: terdapat pus pada luka dan ada jaringan nekrosis
16.00 WIT

A: masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1. Lakukan perawatan luka sesuai SOP
Selasa Ketidakstabilan kadar glukosa darah S : Pasien mengatakan masih merasa lemas
23-04-2019 berhubungan hiperglikimia O: GDS : 312 mg/dL
16.00 WIT A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor kadar gula darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
3. Monitor ketourin, sesuai indikasi.
4. Berikan insulin sesuai resep
 Hari/tgl/jam Diagnose keperawatan Evaluasi paraf
Rabu, 24-04-2019 Nyeri akut berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa seperti ditusuk-
proes penyakit tusuk
16.00 WIT
O : Pasien tampak meringis

A : Masalah nyeri belum teratasi ditandai skala nyeri masih 5

P : Intervensi dilanjutkan :

1. Kaji karakteristik nyeri

2. Ukur tanda-tanda vital
3. Anjurkan untuk tetap relaksasi napas dalam
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

Rabu Kerusakan integritas jaringan S : pasien mengatakan rasa nyaman setelah lukanya dirawat
24-04-2019 berhubungan dengan Ulkus DM O: terdapat pus pada luka dan ada jaringan nekrosis
16.00 WIT

A: masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1. Lakukan perawatan luka sesuai SOP
Rabu Ketidakstabilan kadar glukosa darah S : Pasien mengatakan masih merasa lemas
24-04-2019 berhubungan hiperglikimia O: GDS : 285 mg/dL
16.00 WIT A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor kadar gula darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
3. Monitor ketourin, sesuai indikasi.
4. Brikan insulin sesuai resep
 Hari/tgl/jam Diagnose keperawatan Evaluasi paraf
Kamis, 25-04-2019 Nyeri akut berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa seperti ditusuk-
proes penyakit tusuk
16.00 WIT
O : Pasien tampak meringis

A : Masalah nyeri belum teratasi ditandai skala nyeri

masih 5

P : Intervensi dihentikan :

Pasien diinstruksikan untuk Debridemen

Kamis Kerusakan integritas jaringan S : pasien mengatakan rasa nyaman setelah lukanya
25-04-2019 berhubungan dengan Ulkus DM dirawat
16.30 WIT O: luka tampak memerah dan pus berkurang, bau khas
DM berkurang

A: masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi

sepenuhnya
P: intervensi dihentikan
Pasien diinstruksikan untuk Debridemen
Kamis Ketidakstabilan kadar glukosa S : Pasien mengatakan masih merasa lemas
25-04-2019 darah berhubungan O: GDS : 140 mg/dL
16.30 WIT hiperglikimia A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Pasien dialihkankan rawat Debridemen
Terima kasih