Laporan Kasus

Mikail Mukti, dr.

Identitas
Nama : Ny. T
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Indramayu
Masuk RS : 18/02/2019
Ruangan : S-9
DPJP : dr. K, Sp.B
 Anamnesis

Keluhan Utama :
Benjolan pada payudara kanan
yang terasa nyeri
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh terdapat benjolan pada payudara kanan sejak 2
minggu yang lalu. Benjolan berjumlah 1, terasa nyeri dan dirasakan
semakin membesar. Pasien menyangkal keluar cairan dari puting,
namun puting terlihat berkerut seperti kulit jeruk. Pasien sudah
memeriksakan ke dokter sebelumnya dan sudah dilakukan biopsi. 3
hari lalu pasien berobat ke dr.K,Sp.B dan dari hasil biopsi didapatkan
kesan invasive ductal carcinoma mammae, grade II. Dokter
menyarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan payudara kanan.
Pasien mengaku berat badan turun 3kg dalam 2 bulan.
Anamnesis
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama di payudara kiri. Sudah
dioperasi pada tahun 2014 dan setelahnya menjalani radioterapi dan
kemoterapi.
Pasien menyangkal adanya keluarga yang menderita seperti ini.
Pasien mengalami menstruasi pertama saat usia 12 tahun dan mengalami
menopause pada usia 51th. Pasien hamil pertama kali pada usia 25 tahun.
Jumlah anak hanya 1 orang dan diberi ASI eksklusif hanya 6 bulan. Pasien
mengaku pernah menggunakan KB suntik 3 bulan sekali selama 5 tahun
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi rokok ataupun alkohol. Pola
makan seadanya, hanya makan sayur-sayuran dari kebun.
Pasien menyangkal adanya demam.
Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu : Pernah mengalami sakit serupa 5 tahun lalu
pada payudara kiri dan telah dioperasi. DM, Hipertensi, Jantung
disangkal
Riwayat obat-obatan : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang menderita Hipertensi, DM,
kanker payudara.
Riwayat Kebiasaan : Tidak merokok ataupun minum alkohol.
Riwayat alergi : tidak ada.
 Anamnesis
5 2
tahun minggu HMRS
SMRS SMRS

• Benjolan pada payudara

• Riwayat : Kanker kanan • Benjolan
• Nyeri Biopsi
payudara kiri  semakin
sudah diangkat, • Puting seperti kulit jeruk membesar
radioterapi, • BB turun 3kg dlm 2 bln • Nyeri
kemoterapi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesan sakit : tampak kesakitan
Kesadaran : kompos mentis
TB : 158cm BB: 55kg BMI : 22.03 (normoweight)
Tanda vital :
◦ Tekanan darah : 120/80 mmHg
◦ Nadi : 88x/menit, reguler
◦ Pernafasan : 20x/menit, abdominothoracal
◦ Suhu : 37,0° C
◦ SpO2 : 99% dalam udara ruangan
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB tidak teraba membesar,retraksi
suprasternal dan supraclavicula (-)
Thorax
Jantung : S1 = S2, bunyi jantung murni. Murmur(-)
Paru-paru : Pergerakan simetris, VBS kanan=kiri, Ronchi -/-,
Wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis a/r Mammae Dextra:
Inspeksi :terdapat benjolan,
terdapat luka bekas jahitan post biopsi incisi.
retraksi puting susu (+)
Palpasi :teraba benjolan di kuadran superolateral
mammae dextra ukuran 5cm x 4cm,
konsistensi keras,
permukaan tidak rata, batas tidak tegas
nyeri (+), edema (+), kulit hiperemis,mobile(-)
Pembesaran KGB axilla dextra 2x1,5cm
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Cembung, BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
Hepar & lien tidak teraba
Ekstremitas
akral hangat +/+, CRT < 2”, edema (-/-), sianosis (-/-)
 Genogram

A N
U N

D, R C
M, Y M P M N W H W

A, 60Th
NY.T 55th

Perempuan
R,
W, 27th Y, 24th 215th
Laki-laki

Meninggal
Diagnosa Kerja
Invasive Ductal Carcinoma Mammae Dextra(D05.11)
Tatalaksana
 Airway : Clear
 Breathing : Clear
 Circulation : Inf. RL 20 tpm
 Education : pro operasi mastektomi radikal
 Drug :
 Cefixime 2x1gr IV
 Asam mefenamat 3x1
 Jika HB ↓ siapkan 1 labu PRC
Biopsi
Makro:
◦ Sebuah jaringan berukuran 2 x 1,5 x 1,25 cm.
◦ Pada penampang tampak massa putih kekuningan, padat.

Mikro :
◦ Diantara jaringan ikat fibrokolagen yang sebagian fibrosis dan jaringan lemak
yang bersebukan sel radang MN dan beberapa PMN tampak sel-sel tumor
yang tumbuh memadat, kribriform, dan asiner dengan inti pleomorfik,
hiperkromatis, sebagian vesikuler, mitosis ditemukan.

Kesimpulan : Invasive Ductal Carcinoma Mammae, grade II

Pemeriksaan Penunjang
Cek lab pro operasi
Foto Thorax
EKG

Usul : USG abdomen (untuk melihat metastase ke hepar)

 Laboratorium
Darah Rutin
Hb : 13.5 g/dL (N: 13-16)
Ht : 42 % (N: 40-48)
Lekosit : 13.1 ribu/μL (N: 3.5-10)
Trombosit : 239 ribu/ μL (N: 150-400)
Hemostasis
BT : 2’30” (N) (N : 1-3)
CT : 4’00” (N) (N : 2-6)
Kimia Darah
SGOT : 30 U/L (N) (N : 0-46)
SGPT : 15 U/L (N) (N : 0-49)
Ureum : 48 U/L (N) (N : 10-50)
Kreatinin : 1.09 U/L (N) (N : 0.6-1.2)
 Laboratorium
Kimia Darah
GDS : 188 (N: 13-16)
Natrium (Na) : 136.0 mEq/L (N: 135-155)
Kalium (K) : 5.5 mEq/L (N: 3.5-5.5)
Imunoserologi
Anti HIV : Non reaktif (N) (N : non reaktif)
HBsAg : negatif (N) (N : negatif)
Foto thorax

Kesimpulan : Tidak ada

metastase ke paru-paru
EKG

EKG : dalam batas normal

 Resume
Pasien wanita 55tahun datang dengan keluhan adanya tumor pada regio
mammae dextra sejak 2minggu yang lalu. Tumor disertai rasa nyeri, oedem, dan
terdapat retraksi papilla mammae. Riwayat menggunakan KB hormonal 5 tahun.
RPD :Ca mammae sinistra (5tahun lalu)
Status gizi : normoweight
TTV : dalam batas normal (tidak ada gangguan cardiorespirasi)
Status Generalis :
Tampak kesakitan
Kepala : dalam batas normal
Resume
Thorax :
a/r Mammae dextra: terdapat benjolan 5x4cm, konsistensi keras,
permukaan tidak rata, nyeri (+), edema (+), immobile. Terdapat luka
bekas jahitan post biopsi incisi.
Retraksi puting susu (+), Pembesaran KGB axilla dextra 1x1,5cm
Abdomen : dalam batas normal
Hasil Biopsi : Invasive Ductal Carcinoma Mammae
Lab : dalam batas normal
Foto Thorax : tidak terdapat metastase
EKG : dalam batas normal
Diagnosa Kerja
Invasive Ductal Carcinoma Mammae Dextra(D05.11)
Laporan Operasi
Diagnosa Pre-Operative : Ca Mammae
Diagnosa Post-Operative : Ca Mammae
Jenis Operasi : Radical Mastectomy
Jenis Pembiusan : General Anestesi
Waktu operasi : 20-02-2018 pk.1415-1510

Laporan Operasi:
Dilakukan Mastectomy (Modified Radical Mastectomi) dan Pengangkatan
KGB axilla Dextra 1 buah
 Pasien wanita 55th datang dengan
benjolan di payudara kanan yang
Biopsi: semakin memebesar dan terasa
Invassive Ductal nyeri. Puting tampak berkerut.
Carcinoma Mammae
Dextra, grade II Ku: tampak lemas.
Benjolan di kuadran superolateral
mammae dextra, konsistensi keras,
permukaan tidak rata, immobile,
nyeri tekan

Carcinoma
Mammae Tumor jinak Abses Mastitis
mammae Mammae Dextra

• Pro operasi Mastectomy  Operasi : Modified Radical

Radical Mastectomy
• Siapkan lab pre-op  Cefixime 2x1gr IV
• Foto Rontgen Thorax  Asam mefenamat 3x1 IV
• EKG
• Cefixime 2x1gr IV
Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam